切吉卓瑪，格知加

(1.尖扎縣藏醫(yī)院，青海 尖扎 811299；2.西藏藏醫(yī)藥大學(xué)，西藏 拉薩 850299；3.尖扎縣尖扎灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院，青海 尖扎 811299)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性自身免疫性疾病，以慢性多關(guān)節(jié)滑膜炎及對(duì)稱性骨及軟骨破壞為主要特征[1]。藏醫(yī)認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)及濕痹證，屬“真布病”范疇，臨床主要表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、筋絡(luò)僵硬、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。臨床治療一般使用具有消炎鎮(zhèn)痛、降火祛濕、“分病血”或凈化血液等功效的藥物，主要的內(nèi)服藥有五味寬筋藤、十味蕓香散、二十五味兒茶丸、十五味貝瓊加味、十八味歐曲丸、二十五味旺查等，本研究選用藏藥五味寬筋藤湯散聯(lián)合藏藥消痹膏治療真布病，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年3月青海省尖扎縣藏醫(yī)院門診收治的真布病患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。其中觀察組包括男性18例、女性12例，年齡34～68歲，平均年齡(54.8±2.9)歲，平均病程(3.8±0.36)年；對(duì)照組包括男性16例、女性14例，年齡36～68歲，平均年齡(53.2±3.1)歲，平均病程(4.4±1.1)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)青海省尖扎縣藏醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[3]和《藏醫(yī)常見病臨床診療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有2個(gè)或者2個(gè)以上四肢關(guān)節(jié)疼痛，并持續(xù)15天以上；②有關(guān)節(jié)晨僵，但活動(dòng)后減輕，晨僵時(shí)間每天>1 h；③四肢關(guān)節(jié)多為對(duì)稱性疼痛、無力，疼痛時(shí)間持續(xù)15天以上；④關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱，難于屈伸；⑤四肢關(guān)節(jié)X線片有骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)侵蝕破壞；⑥類風(fēng)濕因子陽性；⑦尿液稠、黃，有異味。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有真布病史，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～70歲；②患者了解研究情況，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜結(jié)核、腫瘤等疾?。虎谥委熐?周內(nèi)接受過其他醫(yī)藥治療；③生命體征不穩(wěn)定的患者；④皮膚破損或易過敏者；⑤妊娠和哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組治療

采用藏藥五味寬筋藤湯散和局部針刺法。藏藥五味寬筋藤湯散(院內(nèi)制劑，生產(chǎn)批號(hào)：20210121002，組方為訶子、毛訶子、余甘子、獐芽菜、寬筋藤)，溫火熬10 min，3次/d，每次服用2 g，共服用5 d。局部針刺選穴：手三里、曲池、后溪、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、大巨、髀關(guān)、犢鼻、足三里，均取患側(cè)?；颊呷⊙雠P位，暴露患側(cè)局部，進(jìn)行消毒處理，選用直徑為0.32～0.38 mm，長(zhǎng)25～50 mm針具，按照常規(guī)針刺法進(jìn)行治療，針刺1次/d，每次留針30 min，共治療5 d。

2.2 治療組治療

給予藏藥五味寬筋藤湯散和藏藥消痹膏聯(lián)合治療。藏藥五味寬筋藤湯散的用法同對(duì)照組，藏藥消痹膏(醫(yī)院內(nèi)制劑，生產(chǎn)批號(hào)：20210211001，組方為寬筋藤、決明子、黃葵子、獨(dú)活、乳香、兒茶、生姜、花椒粉、粗莖秦艽、羊油、蜂蜜)，選取對(duì)癥的穴位，局部進(jìn)行消毒處理，后藏藥消痹膏貼敷患處，再用TDP燈照射，2次/d，每次20 min，共治療5 d。

3 療效觀察

3.1 視覺模擬評(píng)分法(VAS)

在一張空白紙上畫一條長(zhǎng)10 cm直線，標(biāo)上0～10刻度，刻度0代表無痛；1～4代表關(guān)節(jié)輕度疼痛；4～7代表關(guān)節(jié)中度疼痛；7～10代表關(guān)節(jié)重度疼痛；10代表關(guān)節(jié)劇烈痛；患者分別于治療前后在(VAS)直線上畫出對(duì)應(yīng)的痛感，即為相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，評(píng)分越高則代表關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重[5]。

3.2 Lysholm關(guān)節(jié)評(píng)分

Lysholm評(píng)分量表是采用直接明了的問卷調(diào)查方式評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的特異性評(píng)分，總分為 100 分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)狀況越好，反之則分值越低[6]。

3.3 療效評(píng)定

采用《藏醫(yī)常見病臨床診療指南》中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：患處關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、晨僵明顯好轉(zhuǎn)，或接近正常，晨僵時(shí)間減半至原先的三分之一；有效：關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等病癥較治療前有較好改善，還未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，但是關(guān)節(jié)紅腫完全消失，晨僵幾乎消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)近似正常；無效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、晨僵等主要病癥、體征無變化，甚至加重。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 結(jié)果

4.1 臨床療效比較

治療組總有效率為96.6%，對(duì)照組總有效率為83.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組真布病患者臨床療效比較 [n(%)]

4.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前，兩組關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療后，兩組關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于治療前，且治療組比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

5 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的難治慢性自身免疫性疾病，降低疾病活動(dòng)度是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)之一[8]，臨床常采用抗炎作為降低疾病活動(dòng)度的治療方法之一，但是多數(shù)抗炎藥有胃腸道損傷、皮疹等不良反應(yīng)，增加了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的心理負(fù)擔(dān)[9]。藏醫(yī)藥配方多以植物天然藥為主，具有臨床毒副作用較小、可持續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可歸于藏醫(yī)藥真布病范疇[10]，藏醫(yī)藥對(duì)其病因、病機(jī)、治療等有系統(tǒng)的研究和治療方法。

藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為真布病是因?yàn)轱嬍称鹁硬徽{(diào)，導(dǎo)致黃水過盛，致“隆”和“培根”積聚于關(guān)節(jié)腔，最終引起以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、發(fā)燒、僵硬為主要病癥的關(guān)節(jié)疾病，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)，屬中醫(yī)“痹證”范疇[11]。藏醫(yī)藥在治療中注重清熱活血、祛濕除寒的治療原則[12]，主要內(nèi)服藥有五味寬筋藤、十味蕓香散、二十五味兒茶丸、十五味貝瓊加味、十八味歐曲丸、二十五味旺查等，主要外治法有藏藥浴、放血療法、針刺療法、外敷療法等。本研究選用五味寬筋藤聯(lián)合藏藥消痹膏外敷治療該病，結(jié)果療效明顯，值得臨床推廣。

藏藥五味寬筋藤湯散是由訶子、毛訶子、余甘子、獐芽菜、寬筋藤組成，其中訶子、毛訶子、余甘子為三果湯散的組方，也是藏藥基礎(chǔ)配伍藥，具有活血化瘀、凈化血液的功效[13]，《四部醫(yī)典》記載三果湯有“主治瘟疫，紊亂熱癥，促使熱證成型”[14]之效，訶子具有祛除病邪、調(diào)和三因的功效，既能治病又能避免藥物副作用。毛訶子具有干黃水、降火平血之效，主要用于治療黃水病和“培赤”諸證，常與訶子配伍治療各種熱證、熱瘧[15]，《藏藥晶鏡本草》載：“余甘子具有治療血病和培赤病的療效?！盵16]訶子、毛訶子和余甘子三藥配伍具有調(diào)節(jié)“隆”和“血”的作用，常用于治療熱病初期即熱邪(或血熱)，促使熱病成型[17]，現(xiàn)代研究表明余甘子、毛訶子有抗炎鎮(zhèn)痛作用，三果湯散對(duì)關(guān)節(jié)疾病有特殊療效[18]。獐芽菜是治療赤巴的常用藥，具有降火之功。寬筋藤具有一定的消炎功效，對(duì)急性和慢性疼痛也有一定的抑制作用[19]。故藏藥五味寬筋藤湯散具有很好的降火通絡(luò)、抗炎鎮(zhèn)痛的效果。藏藥消痹膏由寬筋藤、兒茶、乳香、獨(dú)活、粗莖秦艽、決明子、黃葵子、生姜、花椒粉、羊油、蜂蜜組成，其中乳香、決明子、黃葵子、兒茶具有明顯的“干黃水”作用，是藏醫(yī)治療“黃水病”的基礎(chǔ)藥物，也是真布病等關(guān)節(jié)類疾病的常用或首選藥[20]。寬筋藤、獨(dú)活、粗莖秦艽具有明顯的消痛作用，其中寬筋藤具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，是寒痹、熱痹的有效藥[21]。有研究對(duì)獨(dú)活的有效成分進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其具有治療骨關(guān)節(jié)炎的作用[22]。粗莖秦艽具有消痛作用，是常用治療關(guān)節(jié)疼痛的藏浴方藥。故藏藥五味寬筋藤湯散聯(lián)合藏藥消痹膏外敷不僅能祛寒除濕，還可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛并消熱，并有舒張關(guān)節(jié)筋健的功效。

本研究中，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；治療后兩組關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于治療前，且治療組評(píng)分低于治療組(P<0.05)，提示藏藥五味寬筋藤湯散聯(lián)合藏藥消痹膏治療真布病，可以提高臨床療效，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，值得臨床運(yùn)用及推廣。不過本研究存在治療時(shí)間短、納入病理數(shù)較少等不足，今后應(yīng)加強(qiáng)研究。