丁平安，王冬，苑新宇，徐校勝，郭洪海，檀碧波，李勇，趙群

1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，1.外三科，2.CT室，河北 石家莊 050011

目前，大部分急性膽囊炎病人主要因膽石癥誘發(fā)，急性無(wú)結(jié)石性壞疽穿孔性膽囊炎在臨床中較為少見(jiàn)。同時(shí)合并腫瘤標(biāo)志物糖類抗原(CA)19-9異常增高，臨床診治較為困難，容易漏診。我院收治的1例急性無(wú)結(jié)石性壞疽穿孔性膽囊炎合并CA19-9異常增高，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨 床 資 料

病人：男性，53歲，因“間斷性右上腹絞痛20 d余伴腹痛加重2 h”于2020年7月20日入院。既往2型糖尿病史20年余，最高空腹血糖20 mmol/L，規(guī)律皮下注射胰島素治療，血糖控制較差。膽囊彩超示：膽囊增大伴腔內(nèi)絮狀回聲(考慮炎癥)；膽囊壁局限性增厚。上腹部MRI示：膽囊壁增厚周圍異常信號(hào)，膽囊窩積液，考慮急性膽囊炎，不除外膽囊穿孔(圖1A)。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9≥1 000 kU/L。入院后腹部體檢：右上腹飽滿，壓痛、反跳痛明顯，Murphy征(+)。診斷：急性膽囊炎伴穿孔同時(shí)合并膽囊癌不除外，遂行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查示：膽囊水腫、增粗，表面覆稀薄膿苔，膽囊窩可見(jiàn)膿液20 mL，膽囊頸可見(jiàn)大小約0.5 cm×0.5 cm穿孔，余未見(jiàn)膿性積液(圖1B)。

圖1 病人術(shù)前影像檢查及術(shù)中情況 A.上腹部MRI檢查；B.術(shù)中膽囊周圍積膿

遂行膽囊切除術(shù)，術(shù)中過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間為36 min，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后第5天順利出院。術(shù)后病理：膽囊內(nèi)壁網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)存在，壁厚0.5 cm，急性化膿性膽囊炎。術(shù)后第2天、第4天及1個(gè)月復(fù)查CA19-9分別為70.1 kU/L、21.4 kU/L、13.2 kU/L。

討 論

急性無(wú)結(jié)石性壞疽穿孔性膽囊炎大多由急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，多見(jiàn)于老年同時(shí)合并糖尿病的病人，病情進(jìn)展快，死亡率較高。由于老年病人機(jī)體對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)能力較差，此病一經(jīng)診斷，應(yīng)行急診手術(shù)，若處理不及時(shí)將可能導(dǎo)致病人死亡。

此病具體病因目前尚未明確，其中缺乏膽囊收縮素刺激導(dǎo)致膽囊排空障礙，引起膽汁淤積可能起重要作用。膽汁淤積濃縮進(jìn)一步刺激膽囊上皮分泌前列腺素和白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)，使膽囊黏膜水腫、充血加劇，膽囊內(nèi)壓力升高使膽囊壁供血障礙，繼而缺血壞疽，再繼發(fā)穿孔，形成化學(xué)性腹膜炎[1]。若處理不及時(shí)，病人死亡率高，預(yù)后極差。因此在臨床診治過(guò)程中需結(jié)合臨床癥狀明確診斷，一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)，提高預(yù)后，降低死亡率。

目前，CA19-9主要用于胰腺癌病人，對(duì)監(jiān)測(cè)病人病情變化、預(yù)后評(píng)估及復(fù)發(fā)具有一定的臨床意義。然而，腫瘤標(biāo)志物并不是診斷惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)在正常組織中也能檢測(cè)到。最近有研究者[2]發(fā)現(xiàn)膽道惡性腫瘤也可引起CA19-9升高，本例病人初次就診時(shí)CA19-9異常升高，但術(shù)后病理及隨訪情況均排除了膽囊癌的可能。因此，對(duì)于同時(shí)合并CA19-9升高的膽囊炎病人，在不能排除膽囊癌的前提下，術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)操作，做到無(wú)瘤操作，條件允許可行術(shù)中快速活檢明確診斷，以便更好地指導(dǎo)主刀醫(yī)師的手術(shù)操作方式。