王 續(xù)，劉月平

患者女性，37歲，2017年1月發(fā)現右側乳腺外上象限皮下結節(jié)，大小1.9 cm×2.0 cm×2.0 cm，無皮膚紅腫和皮膚溫度升高，未經特殊處理。2017年8月，結節(jié)增大至8.0 cm×9.0 cm×7.0 cm，伴皮膚紅腫及發(fā)熱，但皮膚未破裂流膿。由于腫瘤較大遂入住我院，行乳腺腫瘤切除術(圖1)，術前影像學檢查未發(fā)現身體其他部位占位。2019年8月患者背部皮膚再次出現紅斑，并伴頸部淋巴結腫大。皮膚腫物檢查：紅斑逐漸增多(圖2)，淋巴結也表現為明顯增大、增多。腫物切除后送病理檢查。

病理檢查眼觀：乳腺腫物標本，組織切面灰白色，質稍韌，略顯細膩，與表皮分界不清。鏡檢：(1)乳腺腫物標本可見腫瘤細胞浸潤表皮、周圍纖維結締組織及脂肪組織。淋巴細胞彌漫小至中等大小，胞質稍寬，核染色深(圖3)，呈圓形或橢圓形，偶見核仁，染色質略粗，偶見核分裂象，可見中性粒細胞集聚于血管腔內，有些中等大小淋巴細胞被嗜酸性粒細胞及組織細胞包圍。(2)復發(fā)腫物真皮下和淋巴結的鏡下表現相同，鏡下見小至中等大小的細胞呈片狀散在分布，但以中等大小異型淋巴細胞為主，胞質減少，核異型性大，染色質深且細膩，病理性核分裂象多見，異型細胞核多見(圖4)，胞質嗜堿性。免疫表型：(1)乳腺腫物CD30(圖5)、CD45、CD2、MUM1均強陽性，CD3、CD8均陽性，CD20、CD56部分陽性，CD4、TIA1、Granzyme B均陰性，Ki-67增殖指數40%；TCRB、TCRG均顯示多克隆性。(2)復發(fā)腫物CD3、CD7、TDT(圖6)、MPO均強陽性，Ki-67增殖指數為80%，CD20、CD30、CD21、MUM1、CD20、PAX5、CD4、CD8、CD56均陰性；TCRB、TCRG發(fā)生單克隆重排。

①②③④⑤⑥

病理診斷：淋巴瘤樣丘疹病(C型)，復發(fā)腫物為淋巴造血系統未成熟T淋巴細胞淋巴瘤(T淋巴母細胞淋巴瘤)伴髓樣分化。

討論淋巴瘤樣丘疹病屬于罕見皮膚淋巴組織增殖性疾病，最早于1968年由Macaulay報道。淋巴瘤樣丘疹病發(fā)病高峰年齡為50歲，其5年生存率約100%，雖預后良好，但5%～30%的患者有繼發(fā)惡性腫瘤風險[1-3]。研究顯示52%的患者可繼發(fā)惡性淋巴造血系統腫瘤，蕈樣霉菌病和間變性大細胞淋巴瘤是常見的惡性腫瘤，其亞型與預后無關。文獻報道淋巴瘤樣丘疹?。築、C型易繼發(fā)惡性淋巴瘤，而A、D型繼發(fā)腫瘤的發(fā)病率較低[4]。

非霍奇金淋巴瘤占成人淋巴瘤的60%～70%。大多數T淋巴母細胞淋巴瘤患者(50%～70%)表現為頸部、縱隔、腹腔、腹膜后和腹主動脈旁淋巴結迅速增大。

文獻報道淋巴瘤樣丘疹病繼發(fā)淋巴瘤發(fā)病年齡較大[5-7]。本例患者37歲因乳腺淋巴瘤樣丘疹病而罹患未成熟T淋巴細胞淋巴瘤伴髓系分化，文獻暫無相關報道。該例患者組織學為較大的類似于免疫母細胞的中等大小淋巴細胞浸潤真皮下組織。免疫表型：B淋巴細胞標志物均陰性，除外B淋巴細胞來源的腫瘤性病變，CD30彌漫陽性，T細胞免疫標記及結合患者病史不支持皮膚T細胞淋巴瘤?；颊?年后再次診斷未成熟T淋巴細胞淋巴瘤(T淋巴母細胞淋巴瘤)伴髓樣分化，組織學形態(tài)可見高核質比、較深染色質，小而圓一致的母細胞形態(tài)；免疫組化標記TDT、MPO均陽性，Ki-67增殖指數高；基因檢測T細胞克隆性重排陽性，可明確診斷。

患者首診是以淋巴瘤樣丘疹病，后罹患未成熟T淋巴細胞淋巴瘤伴有髓系分化，兩種腫瘤類型及譜系不同[6-7]。根據淋巴細胞在人體中的發(fā)育過程并結合相應文獻報道，起初淋巴瘤樣丘疹病的部分腫瘤性淋巴細胞，通過淋巴細胞歸巢或在歸巢受體的引導下，重新進行基因的克隆性重排，未發(fā)育成熟時形成未成熟T淋巴細胞性腫瘤。該例患者皮膚為原發(fā)病灶，頸部淋巴結受累及。目前，患者治療效果較好，也進一步證實腫瘤是以未成熟T淋巴細胞淋巴瘤伴髓系分化為最終階段。此外，基因檢測對淋巴瘤診斷具有積極作用，但需進一步的研究和尋找更加有效的靶向藥物[8]。在未成熟T細胞淋巴瘤的基礎上，患者的淋巴瘤細胞伴隨髓系抗原表達，該特點也是T淋巴細胞在克隆性重排后表現出另一種返祖現象[8-10]。本例患者治療效果較好，且淋巴結腫大消退明顯。