張 晶，相龍全，徐芳芳

患者男性，26歲，2019年5月1日因“外院CT檢查發(fā)現(xiàn)胸部前縱隔結(jié)節(jié)”入我院就診?；颊咭话闱闆r可，無胸痛、胸悶、憋喘，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無四肢無力、眼瞼下垂等不適。強(qiáng)化CT示：前上縱膈多發(fā)結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)可能。既往強(qiáng)直性脊柱炎病史，規(guī)律服藥治療，有青霉素、鏈霉素過敏史，體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測無明顯異常。于5月4日在全麻氣管插管胸腔鏡經(jīng)劍突下行前縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于胸骨后上縱隔，心包前上，左無名靜脈下，大小2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)韌，包膜完整，邊界清，切除腫瘤及周圍脂肪胸腺組織。

病理檢查眼觀：灰黃色軟組織一堆，大小14 cm×8 cm×1.5 cm，腫瘤切面灰白色、質(zhì)中，多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)直徑0.4～0.5 cm。鏡檢：腫瘤多結(jié)節(jié)狀生長，由表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和中間型細(xì)胞組成，表皮樣細(xì)胞輕度異型，未見核分裂，中間型細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)嗜酸性，黏液型細(xì)胞柱狀(圖1)，周圍見萎縮胸腺組織。免疫表型：CK5/6(圖2)、CK19(圖3)、p63(圖4)(+)，CD56(散在+)，CD5、CD117、AR、GATA-3、Syn、CgA(-)，Ki-67增殖指數(shù)約10%，特殊染色：PAS染色呈(+)(圖5)。

①②③④⑤圖1 腫瘤細(xì)胞由表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和中間型細(xì)胞組成 圖2 表皮樣細(xì)胞CK5/6陽性,EnVision法 圖3 表皮樣細(xì)胞CK19陽性,EnVision法 圖4 表皮樣細(xì)胞p63陽性,EnVision法 圖5 黏液細(xì)胞PAS染色呈陽性

病理診斷：(胸腺)黏液表皮樣癌，排除涎腺轉(zhuǎn)移后，考慮原發(fā)。

討論黏液表皮樣癌是由表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和中間型細(xì)胞組成的惡性腫瘤，大多發(fā)生于涎腺等部位。發(fā)生于胸腺的黏液表皮樣癌較罕見[1]，1982年由Snover等[2]首次報(bào)道，目前文獻(xiàn)報(bào)道約40例，男女比1.3 ∶1，各年齡段均可發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道患者年齡8～87歲，平均(49.8±21.3)歲，平均腫瘤直徑(7.6±3.5) cm[3]，好發(fā)生于前縱隔，影像學(xué)主要表現(xiàn)為邊界清、囊實(shí)性或?qū)嵭阅[物，病理特征是出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞、黏液樣細(xì)胞及中間型細(xì)胞，組織學(xué)與發(fā)生于其他器官的黏液表皮樣癌無異，故其最終診斷必須排除其他部位黏液表皮樣癌轉(zhuǎn)移。其發(fā)病機(jī)制不明，有文獻(xiàn)認(rèn)為胸腺多潛能上干細(xì)胞可以分化為鱗狀上皮和腺上皮，因此胸腺黏液表皮樣癌被認(rèn)為是起源于此類化生上皮細(xì)胞[4]。

大體形態(tài)上，黏液表皮樣癌呈囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭?，囊腫大小不一，可內(nèi)含黏液，實(shí)性區(qū)域可呈結(jié)節(jié)狀，由纖維組織分割。WHO(2015)肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤中將其分為低級(jí)別和高級(jí)別兩種類型。低級(jí)別腫瘤界限較清楚，切面灰白，可見大小不等的囊腔，內(nèi)含黏液。高級(jí)別腫瘤與周圍組織分界不清，切面實(shí)性，伴有壞死，侵及周圍組織。兩者區(qū)別在高級(jí)別腫瘤表皮樣細(xì)胞異型性中更明顯，黏液樣細(xì)胞少，核分裂象及壞死易見，并可見累及神經(jīng)。本例腫瘤細(xì)胞輕度異型，未見壞死，屬于低級(jí)別黏液表皮樣癌。有文獻(xiàn)顯示[3]胸腺黏液表皮樣癌可能存在MAML2基因重排，目前文獻(xiàn)報(bào)道僅4例檢測MAML2基因重排，其中2例陽性，2例陰性，故其在胸腺黏液表皮樣癌診斷中的效用需要更多的數(shù)據(jù)支持。

鑒別診斷：(1)鱗狀細(xì)胞癌，與高級(jí)別黏液表皮樣癌的鏡下形態(tài)相似，免疫組化可輔助鑒別診斷，胸腺鱗狀細(xì)胞癌CD5、CD117陽性，后者呈陰性。(2)B3型胸腺瘤，鏡下其腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀，類似表皮樣細(xì)胞，部分可能出現(xiàn)透明變性，易與黏液細(xì)胞混淆，免疫組化可見TdT陽性的未成熟T淋巴細(xì)胞，且PAS特殊染色陰性。(3)其他需鑒別診斷的病變包括胸腺囊腫、胸腺瘤伴囊性變等。

目前胸腺黏液表皮樣癌尚無統(tǒng)一治療方案，治療方式主要是手術(shù)切除及輔助放、化療，是否局部淋巴結(jié)清掃取決于臨床分期，文獻(xiàn)報(bào)道僅4例行淋巴結(jié)活檢，故其活檢或清掃淋巴結(jié)意義需要收集更多病例進(jìn)行綜合分析[3,5]。早期化療藥物結(jié)合放療可改善患者生存質(zhì)量，延長生存期?；颊咚劳鲈蛑饕菑?fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后因素與其分期及組織學(xué)分級(jí)有關(guān)。本例患者隨訪24個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。