陳海仁，陳金平

肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leiomyoma, PBML)屬于良性的子宮平滑肌瘤組織轉(zhuǎn)移至肺部的罕見病變，于1939年首次被Steiner[1]報(bào)道。已證實(shí)肺和子宮病變具有相同的雄激素受體等位基因失活和X染色體失活，提示兩者是同源腫瘤[2]。良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤的組織學(xué)特點(diǎn)為良性平滑肌細(xì)胞增殖，轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生于多種部位，通常發(fā)生于肺部[3]。本研究現(xiàn)報(bào)道5例PBML的臨床病理特征、免疫表型、診斷、鑒別診斷及預(yù)后等，旨在進(jìn)一步提高臨床及病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平，以防誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011年6月～2019年12月浙江省寧波市臨床病理診斷中心確診的5例PBML標(biāo)本，5例患者均為女性，發(fā)病年齡41～60歲，平均49.2歲(表1)。

表1 5例PBML的臨床病理資料

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，抗體vimentin、desmin、SMA、ER、PR、Ki-67、S-100、CD117、CD34、DOG1等試劑，均購(gòu)自福州邁新公司。用已知陽性切片作陽性對(duì)照，用PBS代替一抗作陰性對(duì)照。切片均經(jīng)2名主任醫(yī)師采用雙盲法閱片。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)5例患者均有子宮肌瘤手術(shù)史；影像學(xué)表現(xiàn)均為多發(fā)大小不一的肺內(nèi)結(jié)節(jié)(表1，圖1)。本組例1行楔形肺切除左肺上下葉腫瘤(未完整切除)，保留卵巢，原肺病灶稍有增大，未發(fā)現(xiàn)新病灶。例2行楔形肺切除完整腫瘤及右側(cè)卵巢，CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)新病灶。例3行穿刺活檢診斷及雙側(cè)卵巢切除，CT復(fù)查原病灶縮小，未發(fā)現(xiàn)新病灶。例4行楔形肺切除完整腫瘤及雙側(cè)卵巢，CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)新病灶。例5患者8年前已絕經(jīng)，行楔形肺切除完整腫瘤。未進(jìn)一步治療，CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)新病灶。

2.2 病理學(xué)檢查

2.2.1眼觀 病變大體上均呈類圓形腫塊，與周圍組織界限清楚，腫塊最大徑0.2～5.8 cm，切面灰白色，質(zhì)中，編織狀，無明顯包膜，無出血及壞死。

2.2.2鏡檢 腫瘤均為梭形細(xì)胞，呈束狀或編織狀排列，細(xì)胞核兩端鈍圓形，其中2例灶區(qū)富于細(xì)胞(圖2、3)，細(xì)胞異型性小，未見明顯核分裂象及壞死，均與原病史的子宮肌瘤組織學(xué)形態(tài)一致。

2.3 免疫表型vimentin、desmin(圖4)、SMA、ER(圖5)、PR(圖6)均強(qiáng)陽性，S-100、CD117、CD34、DOG1均陰性，Ki-67增殖指數(shù)均<3%。

①②③④⑤⑥

2.4 隨訪及預(yù)后5例患者均采用單純手術(shù)切除，例1術(shù)后采用中藥調(diào)理，其余4例均未采用任何治療。隨訪時(shí)間25～104個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后良好(表1)。

3 討論

PBML屬于良性的子宮平滑肌瘤組織轉(zhuǎn)移至肺部的罕見病變，是指既往或現(xiàn)在合并有子宮肌瘤病史的女性肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)的平滑肌瘤病灶，肺內(nèi)病變與子宮肌瘤的病理形態(tài)完全一致。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道約200例[4]。王漢萍等[5]報(bào)道其他肺外臟器也可與肺內(nèi)病變同時(shí)或先后出現(xiàn)平滑肌瘤病灶，包括皮膚、軟組織、大網(wǎng)膜、下腔靜脈、右心房、淋巴結(jié)、骨骼肌、椎體、乳腺、大腦、腹膜后等。

3.1 臨床特征PBML好發(fā)于育齡期女性，常見于35～55歲，多有子宮肌瘤手術(shù)史。PBML多出現(xiàn)于患者行子宮手術(shù)后3～20年內(nèi)，平均時(shí)間14年[6]。絕大多數(shù)患者無肺部臨床癥狀[7]，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本組患者5例均為女性，年齡41～60歲，平均49.2歲，5例均有6～30年子宮肌瘤手術(shù)史；臨床均無癥狀，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)大小不一的肺內(nèi)結(jié)節(jié)。

3.2 病理特征腫瘤組織學(xué)形態(tài)與子宮原發(fā)平滑肌瘤一致，鏡下為梭形細(xì)胞腫瘤，由分化成熟的平滑肌細(xì)胞形成，呈束狀或柵欄狀排列，細(xì)胞核兩端鈍圓呈長(zhǎng)桿狀，細(xì)胞胞質(zhì)豐富淡紅染，灶區(qū)富于細(xì)胞，未見明顯異型、凝固性壞死及病理性核分裂象。免疫組化結(jié)果顯示平滑肌標(biāo)記及ER、PR均陽性；S-100、CD117、CD34、DOG1均陰性，Ki-67增殖指數(shù)均<5%。

3.3 組織學(xué)來源目前，PBML組織學(xué)起源尚不清楚，主要有以下三種假說。(1)有學(xué)者認(rèn)為其是一種多中心起源的平滑肌瘤，兩者是獨(dú)立的原發(fā)腫瘤[8]。(2)也有學(xué)者認(rèn)為其是一種子宮高分化的肉瘤宮外轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移的病灶可表現(xiàn)為良性或低度惡性[9]。(3)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為來源于轉(zhuǎn)移的良性子宮平滑肌瘤，通過子宮手術(shù)等血行途徑轉(zhuǎn)移[10-12]。支持依據(jù)如下：①PBML和子宮原發(fā)的平滑肌瘤HE染色形態(tài)一致；②ER和PR均陽性，都是激素依賴型；③與子宮平滑肌瘤相比，肺部病灶也有相似的雄激素等位基因失活模式，有相同的分子遺傳學(xué)改變，都有相同的X染色體失活模式，從而證明肺的良性平滑肌瘤來源于子宮肌瘤的轉(zhuǎn)移，兩者是同一種克隆的腫瘤[2,13-14]。本組5例均有子宮肌瘤手術(shù)史；腫瘤組織ER和PR均陽性，均支持子宮良性平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)。

3.4 診斷及鑒別診斷HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果提示平滑肌來源，結(jié)合病史可以明確PBML診斷。鑒別診斷：(1)平滑肌肉瘤，部分平滑肌肉瘤類似于普通的平滑肌瘤，但絕大部分質(zhì)軟或呈魚肉樣；鏡下平滑肌肉瘤見腫瘤細(xì)胞豐富，并伴核的非典型性和多形性，核分裂象活躍，可見病理性核分裂象，核分裂計(jì)數(shù)大于10個(gè)/10 HPF，并可伴凝固性壞死。(2)肺的多發(fā)性纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤，與周圍肺組織分界清楚，切面灰白色、質(zhì)地中等，未見明顯出血及壞死，主要由纖維及平滑肌構(gòu)成，可見支氣管或肺泡上皮陷入平滑肌束間或腫瘤組織內(nèi)，腫瘤常緊鄰小支管或厚壁血管。該腫瘤常位于支氣管周，壓迫支氣管壁呈裂隙狀、分葉狀結(jié)構(gòu)，通常無子宮肌瘤手術(shù)史；PBML常位于肺外周，無分葉狀結(jié)構(gòu)[15]。(3)肺淋巴管肌瘤病，可彌漫累及雙肺，均發(fā)生于女性，通常為生育期；鏡下見肺間質(zhì)內(nèi)多灶狀分布的肥胖梭形肌樣細(xì)胞增生，胞質(zhì)豐富嗜酸性，常分布于囊腔的壁。梭形平滑肌樣細(xì)胞增生程度不同，可呈結(jié)節(jié)狀或輕微斑塊狀。病變一般沿支氣管、血管束或胸膜下分布；免疫組化標(biāo)記增生的梭形平滑肌樣細(xì)胞actin、desmin和HMB-45均陽性。(4)孤立性纖維性腫瘤，腫瘤境界清楚、質(zhì)硬，呈分葉狀，灰白至黃白色，常有漩渦和編織樣結(jié)構(gòu)，典型的病例中可見富于細(xì)胞區(qū)和細(xì)胞稀少區(qū)交替排列，有致密的瘢痕樣膠原沉積及血管外皮瘤樣區(qū)域，具有鹿角狀血管，密集區(qū)由梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈人字形或席紋狀排列，免疫組化標(biāo)記CD34、STAT-6及BCL-2常呈強(qiáng)陽性。

3.5 治療及預(yù)后PBML屬于罕見腫瘤，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道PBML的治療方案以外科手術(shù)切除和內(nèi)分泌治療為主。目前，治療以手術(shù)切除為主，患者如不能耐受手術(shù)或有生育要求，激素治療亦非常有效。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道及本組資料證實(shí)：PBML表達(dá)雌激素及孕激素受體，是激素依賴型腫瘤。不少研究認(rèn)為內(nèi)分泌治療有效，可行外科卵巢切除或抗雌激素類藥物治療[16]。

由于PBML病例數(shù)較少，肺內(nèi)腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)復(fù)雜多樣，易導(dǎo)致誤診。因此，PBML的診斷需結(jié)合影像學(xué)及病史、腫瘤大體、組織學(xué)形態(tài)、免疫組化及分子病理檢測(cè)等。未來還需積累更多PBML病例進(jìn)行臨床病理特征及生物學(xué)行為分析，為治療和預(yù)后提供可靠的理論依據(jù)。