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        原發(fā)性子宮頸惡性黑色素瘤6例臨床病理分析

        2021-12-23 06:41:22熊超逸
        關(guān)鍵詞:梭形子宮頸黑色素瘤

        郭 琦,熊超逸,葉 璐

        原發(fā)于女性生殖道的惡性黑色素瘤少見,其惡性程度高,轉(zhuǎn)移早,預(yù)后極差。原發(fā)性子宮頸惡性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the cervix, PMMC)臨床極其罕見,占女性生殖道惡性黑色素瘤的3%~9%,其復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存率低,多發(fā)于絕經(jīng)后女性。目前,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道PMMC不足200例[1]。本文回顧性分析6例PMMC,探討其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后,為臨床與病理醫(yī)師提供參考。

        1 材料與方法

        1.1 材料收集2008年8月~2018年12月江西省婦幼保健院診治的6例PMMC,其中1例來自外院手術(shù)切除標(biāo)本?;颊吣挲g38~61歲,中位年齡53.5歲,5例已絕經(jīng)。

        1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,4 μm厚切片,HE染色,光鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法,所用抗體均購自福州邁新公司。用TBS代替一抗作為陰性對(duì)照,用已知陽性切片作為陽性對(duì)照,DAB顯色。所有組織病理學(xué)診斷均由兩位高年資病理醫(yī)師閱片,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類進(jìn)行。對(duì)6例患者進(jìn)行門診和電話隨訪,截至?xí)r間2020年6月30日。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床特點(diǎn)本組6例患者臨床表現(xiàn)均為陰道不規(guī)則出血,癥狀持續(xù)時(shí)間10余天至3個(gè)月不等。根據(jù)2018年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)子宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,本組6例患者中1例為Ⅰ期,1例為Ⅳ期,4例為Ⅱ期(表1)。

        2.2 病理學(xué)特征腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或外生菜花樣,病灶最大徑1~3.5 cm,浸潤(rùn)子宮頸壁,部分呈黑褐色。鏡下見腫瘤細(xì)胞彌漫分布,排列呈肉瘤樣、巢狀或結(jié)節(jié)狀,部分呈裂隙樣、小腺泡狀結(jié)構(gòu),部分圍繞血管呈假乳頭樣結(jié)構(gòu)(圖1)。細(xì)胞形態(tài)多樣,呈上皮樣、梭形細(xì)胞樣,部分呈較一致的小圓細(xì)胞樣(圖2),大部分細(xì)胞大小不一致,可見瘤巨細(xì)胞(圖3)。胞質(zhì)豐富,紅染或淡染,少數(shù)呈空泡樣,核呈圓形、卵圓形、多邊形或梭形,可見嗜酸性大核仁(圖4),常見壞死及病理性核分裂象。例1、3、4、5可見多少不等的色素,例2、6幾乎不見色素。

        2.3 免疫組化染色腫瘤細(xì)胞CD56(4/5)、S-100(5/6)、HMB-45(5/6)(圖5)、Melan-A(6/6)(圖6)、vimentin(6/6)陽性,CK(AE1/AE3)(2/6)、Syn(1/5)、CgA(1/5)灶陽性,ER、PR均陰性(6/6),Ki-67增殖指數(shù)10%~90%,其余上皮、淋巴、肌源性標(biāo)記均陰性。

        ①②③④⑤⑥

        2.4 治療及隨訪3例行根治術(shù),其中2例輔助放、化療或化療;1例未行手術(shù)治療,行放、化療及免疫治療?;煵捎米仙即?鉑類藥物。截至隨訪時(shí)間,除例2確診后28個(gè)月仍健在,例4失訪,余4例患者在確診3~16個(gè)月死亡(表1)。

        表1 6例PMMC患者的臨床資料

        3 討論

        PMMC常見于絕經(jīng)后女性,發(fā)病年齡38~80歲,平均57歲,中位年齡56.5歲[2]。臨床表現(xiàn)常見陰道出血,其次為陰道排液,也可出現(xiàn)性交困難、接觸性出血等。婦科檢查發(fā)現(xiàn)50%病例累及陰道穹隆。本組均出現(xiàn)陰道出血癥狀,其中2例為接觸性出血,發(fā)現(xiàn)時(shí)1例病灶局限在子宮頸,4例累及陰道或子宮旁組織,1例累及鄰近器官?;颊呔鶡o全身皮膚黏膜黑痣糜爛、破潰史及子宮頸黑變病或其他色素性病變史。

        目前,關(guān)于PMMC的組織學(xué)來源和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其起源于子宮頸上皮基底層黑色素細(xì)胞,部分學(xué)者認(rèn)為可能是子宮頸間質(zhì)或由交界痣惡變而來,或由神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移而來,與放射接觸、種族、HPV感染、激素水平等有關(guān)[3-4]。本組3例術(shù)前行陰道分泌物HPV檢測(cè)均陰性。

        PMMC通常表現(xiàn)為外生性息肉樣腫塊(與浸潤(rùn)性子宮頸癌出現(xiàn)浸潤(rùn)性病灶不同)、單一界限清楚或多發(fā)瘤結(jié)節(jié),有時(shí)平坦或形成潰瘍。腫瘤直徑0.3~9 cm,平均2.99 cm。色素沉著的病灶一般為深色,有時(shí)略帶紅棕色[5-6]。本組病例多見外生或者呈菜花樣病灶,觸之易出血,部分呈深黑色。

        PMMC的鏡下形態(tài)多樣且復(fù)雜,常見為梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞,少數(shù)為圓形或透明細(xì)胞。梭形細(xì)胞內(nèi)可含胞質(zhì)內(nèi)黑色素顆粒。上皮樣細(xì)胞體積大,具有稀少嗜酸性胞質(zhì)、核深染和顯著核仁,也可見具有豐富胞質(zhì)、大的泡狀核和異常核分裂。細(xì)胞通常表現(xiàn)為不同程度多態(tài)性及大量核分裂象,常見核內(nèi)及胞質(zhì)包涵體,少見多核巨細(xì)胞。腫瘤可侵犯子宮頸黏膜,子宮頸間質(zhì)纖維組織反應(yīng)、交界性改變常見于鄰近子宮頸上皮[3]。例1周圍正常黏膜表面上皮及交界處可見腫瘤細(xì)胞。例1、3、5見少量分布不均色素,例4見大量色素,而例2、6幾乎不見色素。例4行子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,鏡下見較多散在細(xì)胞含有色素,細(xì)胞有一定異型性,有助于診斷。

        無色素性惡性黑色素瘤或色素分布不均的活檢標(biāo)本中,診斷具有一定困難,易誤診為分化差的鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、橫紋肌肉瘤、間質(zhì)肉瘤、淋巴瘤等。具有梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞的PMMC需與子宮頸癌肉瘤鑒別[7]。惡性黑色素瘤免疫組化標(biāo)記S-100、HMB-45、Melan-A和vimentin陽性,上皮標(biāo)志物陰性可與分化差的鱗狀細(xì)胞癌、腺癌鑒別,神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陰性可與子宮頸小細(xì)胞癌鑒別[8],肌源性標(biāo)志物陰性可與橫紋肌肉瘤鑒別[9]。PMMC需與繼發(fā)性病變鑒別。原發(fā)腫瘤病變附近表皮內(nèi)??捎^察到交界活性,殘存正常表皮也可見黑色素,且身體其他部位無惡性黑色素瘤。繼發(fā)性腫瘤多生長(zhǎng)在表皮基膜以下,罕見表皮的交界活性,然而惡性黑色素瘤常對(duì)表皮造成破壞,組織學(xué)鑒別困難。文獻(xiàn)報(bào)道PMMC中,約一半病例確認(rèn)有表皮的交界活性。實(shí)際工作中,由于繼發(fā)性惡性黑色素的原發(fā)灶非常隱蔽,很難做到完全排外[3]。

        由于PMMC發(fā)病率極低,治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),常包括手術(shù)、化療、放療、免疫治療、靶向治療及聯(lián)合治療等。目前,手術(shù)治療仍是早期PMMC的主要手段。Yuan等[10]回顧性分析14 例PMMC顯示,手術(shù)組平均生存時(shí)間高于非手術(shù)組(P<0.05),提示根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃為患者提供較好的預(yù)后。研究顯示,子宮頸惡性黑色素瘤FIGOⅠ、Ⅱ、Ⅲ-Ⅳ期5年總生存率分別為18.8%~25%、11.1%~14%、0,多數(shù)患者3年內(nèi)死亡[1]。本組1例FIGOⅠ患者確診后28個(gè)月仍健在(1/5),表明早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的重要性。子宮頸惡性黑色素瘤惡性程度高,診斷較困難,無色素性惡性黑色素易誤診,治療難度大,預(yù)后極差,尋求可靠改善預(yù)后的治療方法是今后的目標(biāo)。PMMC早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

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