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        結(jié)外型Rosai-Dorfman病7例臨床病理分析

        2021-12-23 06:41:14龐麗娟張???/span>董雙雙梁偉華蔣金芳
        臨床與實驗病理學雜志 2021年11期
        關(guān)鍵詞:特征

        馮 肖,龐麗娟,張海俊,王 寧,董雙雙,梁偉華,蔣金芳,齊 妍

        Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman disease, RDD)又稱伴巨淋巴結(jié)病的增生癥(sinus hisliocytosis with massive lymphadenopathy, SHML),是一種伴炎癥和竇組織細胞增生的慢性病變,主要表現(xiàn)為非朗格漢斯竇組織細胞增多[1],其發(fā)病年齡14.8~51.4歲[2]。2016年組織細胞學協(xié)會將RDD劃分為組織細胞的“R組”,皮膚RDD被單獨劃分為組織細胞的“C組”[3]。RDD臨床表現(xiàn)多樣,主要分為淋巴結(jié)型、結(jié)外型和混合型[4]。RDD鏡下組織學形態(tài)多樣,典型特點是結(jié)內(nèi)淋巴竇廣泛擴張和大量淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤,同時組織細胞吞噬淋巴細胞、紅細胞和漿細胞[4]。RDD與郎格漢斯組織細胞增生癥(Langenhans cell histiocytosis, LCH)、IgG4相關(guān)疾病相似,臨床易誤診。本文著重探討RDD的臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷,為臨床與病理醫(yī)師提供參考。

        1 材料與方法

        1.1 材料收集2012年1月~2020年9月石河子大學第一附屬醫(yī)院診斷的7例RDD患者,其中女性5例,男性2例,發(fā)病年齡32~63歲,病程8個月~2年,治療方式主要為手術(shù)切除。

        1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,3 μm厚切片,常規(guī)HE染色,鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法??贵w包括S-100、CD1a、CD68、IgG、IgG4、CD34、CK(AE1/AE3)、desmin、SMA、vimentin、ALK、CD21、Ki-67,均購自北京中杉金橋公司。應(yīng)用Leica BOND-MAX全自動免疫組化儀進行染色。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床特點7例患者中4例因腫物包塊就診,1例因面部腫痛就診,1例因鼻塞就診,1例因面部皮疹就診。發(fā)病部位:3例位于頭頸部、2例位于小腿皮下組織、2例位于乳腺。6例患者有影像學檢查:1例CT示右側(cè)鼻前庭、鼻中隔前緣區(qū)有一小結(jié)節(jié)占位,相鄰結(jié)構(gòu)受累,考慮腫瘤可能(圖1);1例B超示雙側(cè)頜下區(qū)低回聲,診斷為頜骨腫物;1例B超示皮下軟組織增厚水腫并異常低回聲;3例B超分別示皮下、皮下脂肪層及皮下軟組織內(nèi)異?;芈?。

        2.2 病理檢查

        2.2.1眼觀 7例腫物為灰紅、灰黃色不整形組織(圖2),直徑1.3~6.0 cm;6例無包膜,1例有包膜;6例與周圍組織界限稍清楚,1例與周圍組織界限欠清。

        2.2.2鏡檢 7例均有組織細胞增生,多量淋巴細胞、漿細胞等浸潤,病變可見明區(qū)和暗區(qū)。明區(qū)低倍鏡下見增生的纖維組織和蒼白的組織細胞,高倍鏡下組織細胞呈泡沫樣;暗區(qū)可見大量淋巴細胞和漿細胞聚集(圖3)。部分病例以明區(qū)為主,間質(zhì)纖維組織增多及血管周圍炎細胞浸潤,伴隨小灶及片狀凝固性壞死,高倍鏡下見桿狀核類上皮樣細胞及大圓形核組織細胞。部分病例以暗區(qū)為主,低倍鏡下有較多淋巴細胞、漿細胞圍繞血管呈靶環(huán)樣(圖4);7例中僅有1例高倍鏡下見組織細胞胞質(zhì)內(nèi)吞噬數(shù)量不等漿細胞的組織學特征(圖5)。

        2.3 免疫表型病變中組織細胞S-100呈胞質(zhì)陽性(圖6),CD68陽性(圖7),CD1a(圖8)陰性。2例CD34血管陽性,2例SMA部分陽性;2例IgG4陽性,IgG均陰性,故未評估IgG4/IgG陽性比;desmin、vimentin、ALK、CD21均陰性;Ki-67增殖指數(shù)為5%~35%,提示部分區(qū)細胞增殖較活躍。

        ①②③④⑤⑥⑦⑧

        2.4 隨訪7例患者中有2例存活且復發(fā),3例存活無復發(fā),2例失訪。

        3 討論

        1965年RDD首次被Destombes報道,1969年由Rosai和Dorfman命名[5]。約30%的患者伴發(fā)熱[6],少數(shù)患者出現(xiàn)盜汗和體重減輕等癥狀[3]。目前,RDD的病因尚不清楚,有文獻報道其可能與遺傳、感染和炎癥有關(guān)[7]。RDD臨床表現(xiàn)多種多樣,結(jié)外型RDD有大量的纖維組織增生時易掩蓋其典型組織學形態(tài)而誤診為LCH、結(jié)核和IgG4相關(guān)疾病[8]。RDD多數(shù)情況下可自愈,當病變累及器官[9],尤其累及腎臟和肺時,預后較差。

        3.1 臨床特點RDD男女發(fā)病比為1.4 ∶1,發(fā)病年齡14.8~51.4歲[2]。RDD以淋巴結(jié)型常見,結(jié)外型次之,混合型罕見,結(jié)外型主要發(fā)生于頭頸部[10]?;颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、盜汗和體重減輕癥狀,有些患者出現(xiàn)白細胞升高、血沉增快和丙球蛋白升高等現(xiàn)象,當病變累及肺、腎臟等器官時出現(xiàn)相應(yīng)腫塊,進而導致呼吸和泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥。

        3.2 病理特征結(jié)內(nèi)型RDD主要特征:(1)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,淋巴竇廣泛擴張,竇內(nèi)充滿淋巴細胞、漿細胞、組織細胞以及形態(tài)多樣的組織細胞和小單核細胞。組織細胞和淋巴細胞構(gòu)成明暗區(qū)[11]。(2)組織細胞較大,胞質(zhì)豐富嗜酸性,偶呈泡沫狀,胞核形態(tài)多樣[3]。(3)組織細胞可吞噬完整的淋巴細胞、中性粒細胞和紅細胞,該特征稱為吞噬現(xiàn)象或伸入運動[8]。結(jié)外型RDD的組織學特征與結(jié)內(nèi)型RDD類似,但組織細胞較少,伸入運動不常見[12],同時纖維化現(xiàn)象較多。本組7例RDD均為結(jié)外型,均伴不同程度的纖維化,僅1例有伸入運動。

        3.3 免疫表型和分子遺傳學特征免疫組化作為診斷RDD的必要檢測手段,其診斷依據(jù)主要為組織細胞S-100、CD68陽性和CD1a陰性[1];也可出現(xiàn)CD163陽性,CD34、CD21陰性;T 細胞CD4、CD8、CD45陽性;B細胞CD20、CD79a陽性;特征性的組織細胞vimentin、CD11c和MAC387可陽性[8]。在分子遺傳學方面,RDD發(fā)病機制可能與KRAS、MAP2K突變、人類皰疹病毒及細菌感染有關(guān)[13]。有報道發(fā)現(xiàn)艾滋病毒感染者可同時患有RDD[11],其可能與病毒、細菌感染及免疫系統(tǒng)缺陷有關(guān)。

        3.4 鑒別診斷(1)LCH:具有組織細胞增多并伴炎癥特征,包括朗格漢斯細胞、單個核細胞和樹突狀細胞[14],LCH無伸入運動,Langerin陽性和CD1a陰性可初步排除LCH[3]。(2)間變性大細胞淋巴瘤:典型特征是淋巴竇和血管周圍浸潤大量淋巴細胞、漿細胞和腫瘤細胞,與結(jié)內(nèi)型RDD的組織學特征極其相似。但其腫瘤細胞呈多核、異型核以及CD30陽性特征[15]。(3)IgG4相關(guān)疾病:屬于罕見性疾病,主要特征是腫塊樣硬化性病變,部分病例有過度纖維化,與RDD組織學特征較相似。RDD可伴隨IgG4和IgG陽性的漿細胞,RDD診斷共識建議IgG4/IgG陽性比值>40%作為診斷IgG4相關(guān)疾病的臨界點[16]。(4)慢性炎性病變:組織學上以淋巴細胞為主的慢性炎性改變,大量淋巴細胞、漿細胞浸潤??梢娎w維母細胞和增生的小血管,偶見組織細胞呈空泡狀,但體積比RDD的組織細胞小。該病亦不會出現(xiàn)異型核、多核組織細胞,組織細胞胞質(zhì)S-100陰性[17]。

        3.5 治療與預后目前,RDD患者的治療原則是采取保守觀察、定期隨訪。RDD的預后相對較好,有報道顯示超過50%的患者可自行緩解,但也有約10%的患者死于RDD累及重要臟器而導致的并發(fā)癥和感染[3]。當RDD累及重要臟器或形成較大腫塊時,需進行手術(shù)切除,術(shù)后再輔以抗菌或化療藥物,這是常見且有效的治療手段。皮膚RDD服用激素類藥物可有效緩解癥狀。皮質(zhì)類固醇療法、化療和免疫療法,適用于全身RDD患者[9]。然而,當RDD患者出現(xiàn)KRAS和MAP2K的突變,以上治療方式均無效,需行分子靶向治療[13]。現(xiàn)階段RDD的治療方式尚無統(tǒng)一標準,應(yīng)進行早發(fā)現(xiàn)、早治療、綜合個體化治療。

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