李么愁，李 英，于香莉，趙魯笳

2002年Ishikawa[1]首次報(bào)道并命名肺纖毛黏液結(jié)節(jié)乳頭狀腫瘤(ciliated moconodular papillary tumor, CMPT)，2018年Chang等[2]將細(xì)支氣管上皮增生且有連續(xù)基底細(xì)胞的腫瘤統(tǒng)一命名為細(xì)支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)。根據(jù)形態(tài)學(xué)及免疫表型特點(diǎn)，BA被分為近端型(富于黏液細(xì)胞及纖毛細(xì)胞、細(xì)胞成分與支氣管上皮相似)和遠(yuǎn)端型(缺少黏液細(xì)胞及纖毛細(xì)胞、細(xì)胞成分與肺泡上皮相似)[3-4]。典型BA易于診斷，但對(duì)于非典型病例診斷仍較為困難。本文收集15例BA分析其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1月～2021年4月遼寧省大連市第五人民醫(yī)院15例肺BA。病例資料包括患者性別、年齡、病灶位置及大小、臨床表現(xiàn)、吸煙史、治療及隨訪(fǎng)等信息。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)福爾馬林固定石蠟包埋(formalin-fixed and parrffin-embedded, FFPE)，4 μm厚連續(xù)切片，行HE及免疫組化EnVision法染色。抗體TTF-1、Napsin A、CK7、CEA、CK5/6、p40、p63、Ki-67，均購(gòu)自福州邁新公司。具體操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，用已知一抗陽(yáng)性組織作為陽(yáng)性對(duì)照，用PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。所有切片均由兩名高年資病理醫(yī)師進(jìn)行閱片。

1.2.2基因檢測(cè) 表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)、TP53等基因突變均采用核酸提取試劑盒提取FFPE樣本的基因組DNA，應(yīng)用NGS(Next Generation Sequencing)法檢測(cè)基因改變。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征15例BA中男性5例、女性10例，以女性多見(jiàn)；主要發(fā)生于中老年人(35～78歲)，中位年齡63歲；2例男性有吸煙史；3例有咳嗽、咳痰及胸悶的癥狀，其余均無(wú)臨床表現(xiàn)；均無(wú)惡性腫瘤家族史。影像學(xué)顯示7例表現(xiàn)為密度混雜磨玻璃樣結(jié)節(jié)，3例為界清結(jié)節(jié)，1例邊緣欠清晰伴毛刺征，4例為結(jié)節(jié)樣病變；10例病灶大小在隨訪(fǎng)中保持穩(wěn)定，后期有增長(zhǎng)或患者主動(dòng)要求手術(shù)，5例CT發(fā)現(xiàn)病灶1天～1個(gè)月后行手術(shù)治療。

2.2 病理學(xué)檢查

2.2.1眼觀 病變位于左肺10例，右肺5例，均位于肺葉周邊部。病變切面灰白色或灰黑色，質(zhì)中或質(zhì)軟，均較小，直徑0.3～2.0 cm，平均0.75 cm，多邊界清楚，部分病灶切面略有光澤，均未見(jiàn)包膜。

2.2.2鏡檢 本組4例BA為近端型，其余為遠(yuǎn)端型。腫瘤鏡下主要有兩種結(jié)構(gòu)特征：乳頭型和平坦型，兩種形態(tài)可共存或以某一型為主。腔面均被覆單層立方或矮柱狀上皮(Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和克拉拉細(xì)胞)，腫瘤細(xì)胞溫和，細(xì)胞核位于基底部排列規(guī)整，無(wú)明顯異型性、核分裂及壞死，多靠近支氣管及厚壁小血管。乳頭型間質(zhì)可見(jiàn)纖維血管軸心，腔面可見(jiàn)纖毛細(xì)胞，部分富含黏液細(xì)胞，其周可形成黏液湖，近端型BA更多見(jiàn)(圖1)。平坦型表現(xiàn)為大小不等腺管結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端型BA中更多見(jiàn)，常缺乏黏液細(xì)胞，間質(zhì)可見(jiàn)纖維組織增生，肺泡間隔增寬，部分可見(jiàn)淋巴細(xì)胞灶狀聚集。

本組11例非典型BA中2例與癌同灶，BA均位于病灶周邊。其中1例為遠(yuǎn)端型BA伴浸潤(rùn)性腺癌，非典型BA與正常肺交界處腔面細(xì)胞溫和且存在基底細(xì)胞，隨著腺上皮異型性增加，基底細(xì)胞逐漸減少，最終轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)性腺癌，BA與癌交界處細(xì)胞核增大深染(圖2)，形態(tài)類(lèi)似不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)/原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)。另1例近端型BA伴黏液腺癌，BA與癌交界處可見(jiàn)兩種形態(tài)的腺體，分別內(nèi)襯柱狀細(xì)胞和黏液細(xì)胞(圖3)。

2.2.3免疫表型 所有BA腔面細(xì)胞TTF-1均陽(yáng)性(部分基底細(xì)胞可陽(yáng)性，陽(yáng)性強(qiáng)度弱于腔面細(xì)胞)(圖4)、CK7彌漫陽(yáng)性，Napsin A陽(yáng)性(8/12)或陰性(4/12)，CEA陽(yáng)性(4/7)或陰性(3/7)，Ki-67不超過(guò)5%。4例經(jīng)典型BA顯示完整且連續(xù)的基底細(xì)胞(CK5/6、p40、p63陽(yáng)性)，呈典型的“雙層結(jié)構(gòu)”；11例非典型BA部分區(qū)域存在“雙層結(jié)構(gòu)”，而部分區(qū)域缺乏基底細(xì)胞(CK5/6、p40、p63部分區(qū)域陽(yáng)性，部分區(qū)域陰性)(圖5、6)。

2例非典型BA與癌同灶病例中，腫瘤部分腺體存在基底細(xì)胞(p40、CK5/6陽(yáng)性)(圖7～9)，其中1例非典型BA伴黏液腺癌，免疫組化顯示BA與癌交界處分別內(nèi)襯柱狀細(xì)胞和黏液細(xì)胞的腺體基底細(xì)胞均缺失(p40、CK5/6均陰性)(圖10)。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩圖1 非典型BA腫瘤呈乳頭狀及腺管狀排列,腔面細(xì)胞立方形,部分含纖毛 圖2 非典型BA伴浸潤(rùn)性腺癌,與癌交界處腔面細(xì)胞有異型性 圖3 非典型BA伴黏液腺癌,可見(jiàn)分別內(nèi)襯柱狀細(xì)胞和黏液細(xì)胞的兩種腺體 圖4 非典型BA腔面細(xì)胞及部分基底細(xì)胞TTF-1陽(yáng)性,EnVision法 圖5 非典型BA部分區(qū)域基底細(xì)胞p40陽(yáng)性,EnVision法 圖6 非典型BA部分區(qū)域基底細(xì)胞CK5/6陽(yáng)性,EnVision法 圖7 非典型BA伴浸潤(rùn)性腺癌,BA與癌交界處基底細(xì)胞p40陽(yáng)性,部分腺體缺乏基底細(xì)胞,En-Vision法 圖8 非典型BA伴黏液腺癌,部分區(qū)域基底細(xì)胞p40陽(yáng)性,EnVision法 圖9 非典型BA伴黏液腺癌,部分區(qū)域基底細(xì)胞CK5/6陽(yáng)性,EnVision法 圖10 非典型BA伴黏液腺癌,分別內(nèi)襯柱狀細(xì)胞和黏液細(xì)胞的腺體p40均陰性,EnVision法

2.3 基因檢測(cè)1例非典型BA與腺癌同灶，基因檢測(cè)示EGFR基因19號(hào)外顯子缺失、TP53基因4號(hào)外顯子點(diǎn)突變。另1例非典型BA伴非同灶腺癌，基因檢測(cè)示腺癌EGFR基因20號(hào)外顯子突變、AKT1基因3號(hào)外顯子突變。

2.4 治療及隨訪(fǎng)所有病例均接受肺葉楔形切除或肺葉切除，術(shù)前高度可疑肺癌者行肺癌根治術(shù)。術(shù)中冷凍切片診斷：3例良性病變，4例AAH/AIS，3例腺癌，3例黏液性腫瘤，描述性診斷2例(細(xì)支氣管肺泡上皮細(xì)胞瘤樣增生、腺瘤樣生長(zhǎng))。術(shù)后病理示5例伴腺癌(1例同灶)，1例伴黏液腺癌(同灶)，1例伴AIS，2例伴AAH(表1)。所有病例無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間1～53個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間15個(gè)月，患者無(wú)復(fù)發(fā)和死亡。

表1 15例BA臨床病理特征

3 討論

BA是WHO(2021)胸部腫瘤分類(lèi)新收錄的良性腫瘤[5]，主要發(fā)生于肺周邊部，以中老年多見(jiàn)，也有19歲患者的報(bào)道[6]。BA缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，與吸煙無(wú)相關(guān)性，影像學(xué)常為肺實(shí)質(zhì)小的磨玻璃樣結(jié)節(jié)。術(shù)中冷凍切片或不典型病例的病理診斷易與早期肺癌混淆。

BA形態(tài)結(jié)構(gòu)溫和，鏡下呈平坦?fàn)罨蛉轭^狀生長(zhǎng)，典型者有“腔面”與“基底”雙細(xì)胞層，近端型BA富含黏液，但不典型者仍需行鑒別診斷。(1)細(xì)支氣管周?chē)?peribronchiolar metaplasia, PBM)：也有基底細(xì)胞和纖毛柱狀上皮構(gòu)成的雙層結(jié)構(gòu)，小而多灶發(fā)生(單個(gè)直徑常小于1 mm)，組織形態(tài)單一，多伴炎癥背景。單純化生性病變可能無(wú)法形成腫塊，僅顯微鏡下可見(jiàn)。孤立性PBM罕見(jiàn)，僅從形態(tài)學(xué)及免疫組化無(wú)法與BA進(jìn)行鑒別，基因檢測(cè)可能存在差異[7]。(2)AAH/AIS：腫瘤細(xì)胞核異型性更大，呈釘突狀，無(wú)乳頭、纖毛細(xì)胞及基底細(xì)胞，黏液性AIS少見(jiàn)。BA異型性輕微，存在基底細(xì)胞。張杰等[4]認(rèn)為完全缺乏基底細(xì)胞的BA變異型可診斷為細(xì)支氣管AIS，參考早期肺腺癌進(jìn)行治療。(3)黏液腺癌：腫瘤細(xì)胞異型性較小，呈高柱狀，核位于基底，排列規(guī)則，沿肺泡壁生長(zhǎng)，可形成微乳頭并分泌黏液，伴黏液池形成，常多灶、跳躍性生長(zhǎng)。這些特點(diǎn)與近端型BA十分相似，但黏液腺癌沒(méi)有基底細(xì)胞易與BA區(qū)分，浸潤(rùn)性黏液腺癌常侵犯間質(zhì)及胸膜，呈侵襲性生長(zhǎng)。

Chang等[2]首次提出BA并強(qiáng)調(diào)基底細(xì)胞應(yīng)該是連續(xù)的。王恩華[3]報(bào)道BA是良性病變，其與癌根本的區(qū)別是存在連續(xù)的基底細(xì)胞和腔面細(xì)胞圍成的“雙層結(jié)構(gòu)”。但實(shí)際工作中我們常會(huì)遇到基底細(xì)胞部分消失甚至完全消失的病例(特別是遠(yuǎn)端型BA)，其腔面細(xì)胞符合經(jīng)典型BA形態(tài)學(xué)特征，但部分區(qū)域缺乏基底細(xì)胞，也不能用“惡性”解釋?zhuān)Q(chēng)之為非典型BA[4,8]，僅由單層BA樣腔面細(xì)胞構(gòu)成的病變稱(chēng)為BA變異型。Shao等[9]認(rèn)為經(jīng)典型BA、有單細(xì)胞層的BA及單細(xì)胞層BA樣病變可能是一組譜系性病變，基底細(xì)胞的逐漸缺失提示惡性轉(zhuǎn)化。

本組非典型BA中3例伴微浸潤(rùn)腺癌、1例伴AIS、1例伴AAH，均為遠(yuǎn)端型，可見(jiàn)非典型BA與早期癌及癌前病變關(guān)系密切，常相伴發(fā)生。同時(shí)，在1例與浸潤(rùn)性腺癌同灶的病例中，BA與癌交界處細(xì)胞核增大深染形態(tài)類(lèi)似AAH/AIS，說(shuō)明非典型BA可能具有惡性潛能，基底細(xì)胞缺失的病變可能會(huì)向癌前病變轉(zhuǎn)化。另外，在1例肺黏液腺癌與非典型BA同灶的病例中，可見(jiàn)黏液腺癌邊緣兩種BA樣腺體形態(tài)相對(duì)溫和，分別內(nèi)襯黏液細(xì)胞和柱狀細(xì)胞，免疫組化標(biāo)記兩者p40均陰性，而其外圍區(qū)域腺體基底細(xì)胞部分存在(p40、CK5/6陽(yáng)性)，提示非典型BA可能是黏液腺癌的前體病變。Udo等[10]從分子遺傳學(xué)證實(shí)BA與黏液腺癌有相似特征，兩者HNF4α、MUC5B和PD-L1均陽(yáng)性，且包含3個(gè)相同的致病性突變(BRAF-V600E、AKT1-E17K和KRAS-G12D)。同時(shí)，BA可呈跳躍性生長(zhǎng)、間質(zhì)纖維聚集、腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)、破壞肺泡壁、CK7和CEA陽(yáng)性、驅(qū)動(dòng)基因突變(BRAF、EGFR、KRAS、AKT1、ALK[11-14])都支持這些假設(shè)。BA中Ki-67增殖指數(shù)一般小于5%，但個(gè)別病例可達(dá)10%，應(yīng)警惕惡變可能[12,15]。

目前，關(guān)于BA與癌同灶或非典型BA惡變的病例較少，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道均無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移且無(wú)癌變的直接證據(jù)，基因改變只能說(shuō)明克隆性。2020年Guo等[16]報(bào)道的遠(yuǎn)端型BA腔面細(xì)胞TTF-1彌漫陽(yáng)性，而對(duì)應(yīng)的基底細(xì)胞TTF-1陰性，與本組及Chang等研究結(jié)果不一致，Guo等認(rèn)為此種現(xiàn)象發(fā)生在細(xì)支氣管和肺泡上皮移行處(bronchioalveolar junctions, BADJ)，是細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)向肺泡上皮轉(zhuǎn)化的結(jié)果。本文作者認(rèn)為遠(yuǎn)端型BA可能發(fā)生于BADJ，該處基底細(xì)胞并不完整，腫瘤細(xì)胞起源于支氣管肺泡干細(xì)胞(bronchioalveolar stem cells, BASC)，基底細(xì)胞缺失是由于干細(xì)胞向不同方向分化。BA及其變異型也可能是一組獨(dú)立存在的疾病，溫和的細(xì)胞形態(tài)、缺乏病理性核分裂及基底細(xì)胞提示其良性本質(zhì)，不過(guò)需要更長(zhǎng)時(shí)間和大樣本量隨訪(fǎng)來(lái)確定其生物學(xué)行為。

2015～2021年發(fā)表的13篇文獻(xiàn)報(bào)道98例BA基因改變結(jié)果包括BRAF 突變(28/91)、EGFR突變(28/90)、KARS(11/74)、ALK重排(2/21)等[2,5,8-14,17-20]，其中BRAF-V600E基因點(diǎn)突變頻率相對(duì)較高(27/91)。盡管這種改變?cè)谠S多腫瘤中常會(huì)出現(xiàn)(甲狀腺乳頭狀癌、黑色素瘤等)，但與肺腺癌無(wú)重疊，后者BRAF-V600E突變并不常見(jiàn)(3%)[14]。另外，EGFR基因突變報(bào)道較多，以19號(hào)外顯子缺失為主，與本組1例非典型BA相符。文獻(xiàn)報(bào)道[21-22]EGFR突變的BA高達(dá)52%(13/23)，與東亞人口非小細(xì)胞肺癌中EGFR突變率相當(dāng)，其中EGFR 20號(hào)外顯子插入在BA和肺癌中存在顯著差異，在非典型BA中更常見(jiàn)，而經(jīng)典型BA和非小細(xì)胞肺癌相對(duì)少見(jiàn)[9,23]。Yang等[17]研究顯示遠(yuǎn)端型BA含有EGRF 21號(hào)外顯子錯(cuò)義突變，該突變也與非小細(xì)胞肺癌關(guān)系密切。其他基因改變包括AKT1-E17K突變(1/1)、HRAS突變(1/21)、ERBB2的20號(hào)外顯子插入(1/23)，ERBB突變(2/23)，RET融合(1/23)等。

BA以手術(shù)治療為主，患者術(shù)后均預(yù)后良好。本組病例均未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但仍要提高對(duì)非典型BA的認(rèn)識(shí)，非典型BA與癌同灶的病例提示其可能具有惡變潛能，必要時(shí)應(yīng)使用免疫組化進(jìn)行鑒別診斷及密切隨訪(fǎng)。