楊三三，陳安海

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563000

1 病例資料

患者男性，56歲，因“間斷上腹痛2個(gè)月余，加重伴乏力、納差6 d”于2019年11月28日入本院住院治療。2個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)41 ℃，腹瀉、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。10余天前大量飲酒后再發(fā)腹痛，性質(zhì)同前，治療后好轉(zhuǎn)。6 d前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上腹痛伴乏力、納差，困倦、惡心、欲吐、厭油、鞏膜黃染、尿黃，自行服用少許“筋骨草”粉末無(wú)好轉(zhuǎn)，遂就診于本院門診，查肝功能明顯異常，故收住院。病來(lái)未解白陶土樣大便，無(wú)消瘦。既往史及個(gè)人史：曾在廣西務(wù)工，其附近種植大片桉樹，周圍水質(zhì)呈黑色，平素飲用該水泡茶；既往無(wú)肝炎病史，否認(rèn)貧血及鐵劑服用史; 有飲酒史，約200 g/d，30余年，未戒；其父因不明原因“肝癌”去世。查體：肝病面容, 全身皮膚、鞏膜黃染，未見明顯皮膚色素沉著，無(wú)肝掌、蜘蛛痣等, 腹平軟, 臍周壓痛,以劍突下明顯，肝大，可于劍突下5 cm處觸及,質(zhì)軟,緣鈍,表面尚光滑,無(wú)觸痛,脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。肝功能：ALT 1200 U/L, AST 843 U/L, GGT 280 U/L, ALP 270 U/L,TBil 288 mmol/L；凝血功能：PT 15.4 s，PTA 69.6%，APTT 39.3 s；血清鐵蛋白 614.8 mg/L；AFP:115.87 ng/ml；血常規(guī)：WBC 4.89×109/L, RBC 4.66×1012/L, Hb 136.0 g/L,PLT 109×109/L；CK-MB 36 U/L；甘油三酯1.74 mmol/L；隨機(jī)血糖7.67 mmol/L；尿常規(guī)：尿膽紅素++，銅藍(lán)蛋白21.40 mg/dl；甲、乙、丙、戊型肝炎，自身免疫性肝病相關(guān)抗體，EB病毒，巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒，單純皰疹病毒，艾滋病，梅毒病毒血清標(biāo)志物均陰性。心電圖: 正常；心臟彩超示：(靜息狀態(tài)下)主動(dòng)脈瓣輕度反流、左室舒張功能減低；MRI上腹部平掃+增強(qiáng)+MRCP示：肝左葉小囊腫；全腹部CT示：肝實(shí)質(zhì)密度減低，考慮脂肪肝或肝實(shí)質(zhì)水腫，少量盆腔積液。診療經(jīng)過(guò)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能，PTA降至46.8%，立即予嚴(yán)格戒酒、保肝降酶、退黃、輸血漿等治療后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，凝血功能好轉(zhuǎn)，肝功能各項(xiàng)酶學(xué)指標(biāo)明顯下降，但TBil呈進(jìn)行性升高，出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，提示病情進(jìn)展，但黃疸原因待明確，故予完善MRI上腹部平掃+增強(qiáng)+MRCP了解肝臟性質(zhì)及是否存在占位、結(jié)石等，結(jié)果陰性。為明確病因，遂行代謝性疾病相關(guān)檢查，查血清鐵蛋白614.8 mg/L、鐵蛋白飽和度 95.7%，初步考慮血色病可能。靜脈放血和螯合劑治療是治療血色病的常用方法，反復(fù)放血排鐵是此病最有效、最經(jīng)濟(jì)的治療方法[1]，經(jīng)患者及家屬同意后，于2019年12月3日行第1次血漿置換+雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)，術(shù)后復(fù)查TBil明顯下降；于2019年12月6日行第2次血漿置換+DPMAS，患者自覺(jué)癥狀及抽血結(jié)果均提示病情有所好轉(zhuǎn)。針對(duì)鐵過(guò)載，本擬行尿鐵檢測(cè)及肝組織活檢尋找病因，但本院條件有限，故未能完善。治療上連續(xù)予甲磺酸去鐵胺治療5天，復(fù)查鐵代謝相關(guān)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。另外，考慮到其父因不明原因“肝癌”去世，需高度警惕遺傳因素，建議患者行血色病基因檢測(cè)，除外原發(fā)性血色病可能，征其同意后外送患者及其子女全血標(biāo)本檢測(cè)。2020年1月14日結(jié)果回報(bào)：未見HFE、HJV、SLC40A1、TFR2及HAMP基因突變。綜上考慮，明確診斷：繼發(fā)性血色病；囑患者徹底戒酒，嚴(yán)格限制含鐵飲食攝入，繼續(xù)保肝，門診隨診。2020年4月30日患者返院復(fù)查AFP、肝功能、鐵代謝指標(biāo)均恢復(fù)正常。

2 討論

遺傳性血色病(hereditary hemochromatosis，HH)是鐵代謝異常而引起鐵負(fù)荷過(guò)多沉積于心、肝、腎等實(shí)質(zhì)性器官的一種常染色體遺傳性疾病，常出現(xiàn)肝硬化、肝癌、糖尿病、心力衰竭、垂體及性腺功能減退、關(guān)節(jié)疾病和皮膚色素沉著等[2]，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。該病起病隱匿，臨床癥狀不典型，其發(fā)病遍及全球，但在我國(guó)較少見，且多為散發(fā)病例，故易被誤診或漏診。

本例患者以不明原因上腹部痛伴乏力、納差為主訴入院，起病急且重，黃疸進(jìn)行性加深，凝血功能差，病情迅速向肝衰竭進(jìn)展，藥物療效欠佳。根據(jù)美國(guó)肝病學(xué)會(huì)血色病診治指南要點(diǎn)[3]，并結(jié)合該病例特點(diǎn)，診斷繼發(fā)性血色病成立。但由于其病因多樣，尚未能完全明確。首先，針對(duì)肝損傷，患者有服用筋骨草病史，故不能完全除外藥物造成或加重了肝損傷，但筋骨草有保肝作用[4]，服用量少，故不作為首要考慮；其次，患者病前工作地水源區(qū)域種植大量桉樹。據(jù)研究[5-6]，桉葉中含有多種人體必須微量元素，其中Fe、Ca、Mn含量較高，可與大量黃酮類化合物形成絡(luò)合物，故其水提物易為人體及動(dòng)物吸收利用。桉樹根據(jù)樹種、所吸收營(yíng)養(yǎng)成分的不同，其所含微量元素的含量會(huì)出現(xiàn)差異。該片區(qū)水質(zhì)呈黑色與桉樹是否存在一定的相關(guān)性有待研究，故不能完全除外是否存在桉樹相關(guān)因素致繼發(fā)性血色病可能。本擬篩查與患者共事人員的鐵代謝指標(biāo)是否異常，但因?qū)嵤╇y度大，未予落實(shí)。此外，該患者既往有長(zhǎng)期大量飲酒史，此次發(fā)病前也有飲酒史，故酒精也可能是其發(fā)病原因。

根據(jù)《肝衰竭診治指南(2018年版)》[7]，肝衰竭可分為急性肝衰竭(2周內(nèi))、亞急性肝衰竭(2周～26周)、慢加急性(亞急性)肝衰竭(存在慢性肝病基礎(chǔ))、慢性肝衰竭(存在肝硬化基礎(chǔ))4類；再根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，將亞急性和慢加急性(亞急性)肝衰竭分為早、中、晚期，未達(dá)上述分期標(biāo)準(zhǔn)前稱為肝衰竭前期。故該病例符合亞急性肝衰竭前期向早期發(fā)展的表現(xiàn)。

亞急性肝衰竭發(fā)展迅速，難治療，預(yù)后差，病死率高[8]，是多種因素引起的嚴(yán)重肝損傷，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生障礙，可出現(xiàn)膽紅素代謝異常，大量蓄積體內(nèi)而產(chǎn)生重度黃疸。當(dāng)內(nèi)科綜合治療無(wú)法清除人體內(nèi)已堆積的有害物質(zhì)時(shí)，可進(jìn)一步行人工肝血漿置換法治療，該方法為非生物型人工肝(non-bioartificial liver，NBAL)的一種,可分離肝衰竭患者體內(nèi)的毒素及肝毒性物質(zhì)，并將無(wú)害成分及正常新鮮血漿重新輸入人體，改善肝功能，同時(shí)改善凝血功能[9]，這是目前治療肝衰竭的有效方法之一。目前臨床上應(yīng)用的NBAL類型多樣，常用的治療模式包括血漿置換、DPMAS、血液灌流等，另外，血漿置換聯(lián)合DPMAS等不同類型NBAL組合也應(yīng)用于臨床，其原理特點(diǎn)及適應(yīng)證各有不同，需結(jié)合肝衰竭患者不同的臨床表現(xiàn)，選用恰當(dāng)?shù)娜斯じ沃委熌Ｊ?，制訂個(gè)體化的治療方案。血漿置換+DPMAS療法可有效降低血清膽紅素水平，提高早期肝衰竭治療的有效率[10]，該病例也證實(shí)了這一點(diǎn)。

血色病在亞太地區(qū)發(fā)病率低，盡管沒(méi)有典型的血色病體征及影像學(xué)表現(xiàn)，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因肝損傷，甚至達(dá)到肝衰竭時(shí)，應(yīng)發(fā)散臨床思維，考慮到不常見的代謝性疾病，甚至可將相關(guān)指標(biāo)作為常規(guī)檢查項(xiàng)，做到早診斷、早治療，當(dāng)藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況及時(shí)采取有效的人工肝血漿置換治療，可顯著改善患者癥狀，甚至完全恢復(fù)正常。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊三三負(fù)責(zé)收集臨床數(shù)據(jù)及論文撰寫；陳安海負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章，修改文章以及最后定稿。