胡家軒 譯，韓 濤 審校

南開大學(xué)人民醫(yī)院 消化肝病科，天津 300121

本實(shí)踐指導(dǎo)是對(duì)2012年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)慢性肝病患者腹水和肝腎綜合征診斷、評(píng)估和管理指南的更新。與經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)質(zhì)量和推薦建議強(qiáng)度的正式評(píng)級(jí)制定的指南不同，鑒于目前尚缺乏足夠數(shù)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)支持進(jìn)行有意義的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，該實(shí)踐指導(dǎo)是在AASLD實(shí)踐指南委員會(huì)監(jiān)督下，基于專家小組的共識(shí)以及相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧和分析，提出指導(dǎo)性聲明建議。

1 腹水的初步診斷和治療

建議1：所有新發(fā)腹水患者如可取樣，應(yīng)進(jìn)行診斷性穿刺。

建議2：初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹水總蛋白、腹水白蛋白和血清白蛋白，并計(jì)算血清-腹水白蛋白梯度。

建議3：肝硬化伴2級(jí)腹水患者的一線治療包括中等程度限制鈉攝入(2 g或90 mmol/d)和應(yīng)用利尿劑(螺內(nèi)酯聯(lián)合或不聯(lián)合呋塞米)。

建議4：腹水明顯消退后，應(yīng)嘗試將利尿劑減至維持最少或無(wú)腹水所需的最低劑量，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

建議5：腹水治療不需要限制液體攝入，除非伴有中度或重度低鈉血癥(血清鈉≤125 mmol/L)。

建議6：應(yīng)用利尿劑治療的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血清肌酐和鈉，以評(píng)估療效并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生。

建議7：嚴(yán)重肌肉痙攣可應(yīng)用人血白蛋白(20～40 g/周)或巴氯芬(10 mg/d，每周增加10 mg/d，最多可達(dá)30 mg/d)。

建議8：3級(jí)腹水的一線治療方法是腹腔穿刺大量放液。穿刺后，應(yīng)限制鈉攝入并應(yīng)用利尿劑。

建議9：2級(jí)或3級(jí)腹水患者應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植評(píng)估。

建議10：肝硬化腹水患者應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。

建議11：在治療細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類藥物。

建議12：利尿劑敏感的肝硬化腹水患者，有爭(zhēng)議的數(shù)據(jù)提示長(zhǎng)期輸注人血白蛋白具有潛在益處。目前尚不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。

2 頑固性腹水的治療

建議13：頑固性腹水患者需要持續(xù)限制鈉鹽攝入(<2 g/d)，以減少腹水累積。

建議14：限制液體對(duì)頑固性腹水無(wú)效，但低鈉血癥(如<125 mEq/L)時(shí)液體攝入量建議限制在1000 mL/d以下。

建議15：除非大量穿刺放腹水，頑固性腹水治療時(shí)，沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦需要長(zhǎng)期輸注白蛋白。

建議16：腹腔穿刺大量放腹水是治療頑固性腹水的一線方案。

建議17：大量穿刺放腹水>5 L時(shí)，白蛋白輸注可降低穿刺后循環(huán)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。一次放腹水>8 L時(shí)，穿刺后循環(huán)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。

建議18：依據(jù)專家意見，推薦每放1 L腹水補(bǔ)充6～8 g白蛋白。

建議19：仔細(xì)選擇患者是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)成功治療頑固性腹水的關(guān)鍵。

建議20：首選直徑<10 mm的小直徑涂層支架，以降低TIPS術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥(包括肝性腦病)的可能性。

建議21：如果腹水初次消退后復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮進(jìn)行TIPS靜脈造影，如果發(fā)現(xiàn)狹窄，應(yīng)進(jìn)行TIPS校正。患者應(yīng)定期進(jìn)行多普勒超聲監(jiān)測(cè)。

建議22：頑固性腹水患者應(yīng)考慮肝移植。

建議23：依據(jù)目前的數(shù)據(jù)，非選擇性β受體阻滯劑不一定是頑固性腹水患者的禁忌證。但低血壓、低鈉血癥或急性腎損傷患者，建議謹(jǐn)慎使用。

3 低鈉血癥及腹水其他并發(fā)癥

建議24：無(wú)癥狀的肝硬化輕度低鈉血癥(126～135 mEq/L)除監(jiān)測(cè)和限水外，無(wú)需特殊處理。

建議25：中度低鈉血癥(120～125 mEq/L)建議限制水?dāng)z入量至1000 mL/d，并且停用利尿劑；嚴(yán)重低鈉血癥(<120 mEq/L)建議更嚴(yán)格限制水?dāng)z入并輸注白蛋白。

建議26：血管加壓素受體拮抗劑可提高肝硬化患者治療期間的血清鈉水平，但應(yīng)短期謹(jǐn)慎使用(≤30 d)。

建議27：高滲鹽水可用于有癥狀或嚴(yán)重低鈉血癥或緊急肝移植患者的短期治療。

建議28：當(dāng)肝硬化患者需要糾正慢性低鈉血癥時(shí)，增加血清鈉的目標(biāo)為每24 h 4～6 mEq/L，不超過(guò)每24 h 8 mEq/L，從而減少滲透性脫髓鞘綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

建議29：肝移植時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥(<120 mEq/L)會(huì)增加肝移植發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，多學(xué)科協(xié)作救治可能會(huì)降低其風(fēng)險(xiǎn)。

建議30：肝性胸腔積液的一線治療包括膳食限鈉、利尿劑，必要時(shí)胸腔穿刺。

建議31：TIPS可作為頑固性肝性胸腔積液的二線治療選擇方案。

建議32：肝性胸腔積液應(yīng)避免胸腔插管，但對(duì)于藥物治療無(wú)效且不適合TIPS的患者，可考慮留置隧道導(dǎo)管。

建議33：肝性胸腔積液患者應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。

建議34：肝硬化擇期疝修補(bǔ)術(shù)最好在腹水得到控制、患者的整體情況(包括營(yíng)養(yǎng)狀況)明顯改善后，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作實(shí)施。

建議35：肝硬化腹水不能有效控制的患者，應(yīng)在擇期疝修補(bǔ)術(shù)前或急診手術(shù)后考慮行TIPS。

4 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

建議36：急診入院的肝硬化腹水患者，即使在沒有感染癥狀/體征的情況下，也應(yīng)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺以排除自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

建議37：腹水患者出現(xiàn)感染的體征、癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常提示感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估和診斷性腹腔穿刺(便于細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng))。如結(jié)果為陰性且患者有胸腔積液，則應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。

建議38：在開始使用抗生素之前，應(yīng)床旁采用需氧和厭氧菌血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。

建議39：腹水或胸水的多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3時(shí)，可診斷為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎/胸膜炎。

建議40：所有腹水/胸水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3的患者應(yīng)啟動(dòng)靜脈給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

建議41：社區(qū)獲得性自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎/胸膜炎的一線經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是靜脈注射第三代頭孢菌素。

建議42：醫(yī)療相關(guān)或院內(nèi)感染或最近應(yīng)用廣譜抗生素的患者，或因膿毒癥或膿毒癥休克入院的患者，應(yīng)首選廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

建議43：經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療2 d后，可重復(fù)診斷性穿刺/胸腔穿刺來(lái)評(píng)估治療效果。體液多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)較基線相比下降<25%表明缺乏應(yīng)答，應(yīng)擴(kuò)大抗生素覆蓋譜，并進(jìn)一步評(píng)估以除外繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

建議44：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者在接受抗生素治療的同時(shí)，還應(yīng)接受靜脈輸注白蛋白(第1天1.5 g/kg，第3天1 g/kg)。伴急性腎損傷和/或黃疸的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者輸注白蛋白更可能獲益。

建議45：發(fā)生低血壓(平均動(dòng)脈壓<65 mmHg)或急性腎損傷的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者應(yīng)暫時(shí)停用非選擇性β受體阻滯劑。

建議46：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎康復(fù)的患者應(yīng)接受每日諾氟沙星的長(zhǎng)期預(yù)防。如沒有諾氟沙星，可以口服環(huán)丙沙星。

建議47：肝硬化上消化道出血的患者應(yīng)使用抗生素預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。首選靜脈注射頭孢曲松1 g/24 h，最多使用7 d。

建議48：肝硬化伴低蛋白(<1.5 g/L)腹水患者，如腎功能不全(血清肌酐水平>1.2 mg/dL，血尿素氮水平>25 mg/dL，或血清鈉水平<130 mEq/L)或肝衰竭(Child-Pugh-Turcotte評(píng)分>9和膽紅素>3 mg/dL)可考慮進(jìn)行自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎一級(jí)預(yù)防。

5 急性腎損傷和肝腎綜合征

建議49：一旦診斷急性腎損傷，必須迅速開展調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)和治療誘發(fā)因素。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括體液流失、細(xì)菌感染、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和潛在的腎毒性藥物(如：尤其是非甾體抗炎藥)。

建議50：低血容量引起的急性腎損傷應(yīng)給予補(bǔ)液、糾正導(dǎo)致容量不足的原因和停用利尿劑。

建議51：急性腎損傷(AKI)、肝腎綜合征(HRS)和急性腎小管壞死的鑒別診斷具有挑戰(zhàn)性，應(yīng)遵循相關(guān)共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

建議52：HRS-AKI可采用血管收縮藥物聯(lián)合白蛋白治療。首選特利加壓素，可靜脈推注或持續(xù)靜脈泵入。

建議53：沒有特利加壓素時(shí)，可給予去甲腎上腺素。如果無(wú)上述兩種藥物，可考慮口服米多君(每8 h口服5～15 mg)聯(lián)合奧曲肽(每8 h 靜脈給予100～200μg或50 μg/h)，但療效較差。

建議54：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血管收縮劑和白蛋白可能出現(xiàn)的副作用，包括缺血性并發(fā)癥和肺水腫。

建議55：特利加壓素或去甲腎上腺素應(yīng)答的定義為最長(zhǎng)14 d內(nèi)肌酐下降至<1.5 mg/dL或恢復(fù)至基線值0.3 mg/dL以下。使用最大耐受劑量血管收縮劑4 d后，肌酐仍維持或高于治療前水平的患者，可停藥。

建議56：停止治療后可能會(huì)復(fù)發(fā)，應(yīng)重新治療。

建議57：鑒于肝硬化AKI短期病死率高，即使對(duì)血管收縮劑有效的患者也應(yīng)考慮進(jìn)行緊急肝移植評(píng)估。

建議58：腎臟替代治療(RRT)可應(yīng)用于腎功能惡化、電解質(zhì)紊亂或容量過(guò)載增加，對(duì)血管收縮劑治療無(wú)應(yīng)答的肝移植候選者。非肝移植候選患者采用RRT時(shí)必須有明確的終點(diǎn)。

建議59：鑒于疑似HRS-AKI的復(fù)雜性，如有可能應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括肝病、腎病、重癥醫(yī)學(xué)和移植外科)進(jìn)行臨床決策，包括給予血管收縮劑和RRT。

建議60：預(yù)計(jì)移植后腎功能無(wú)法恢復(fù)的患者，可能需要同時(shí)進(jìn)行肝腎聯(lián)合移植。

6 兒童肝硬化腹水的處理

建議61：兒童腹水及其病因需要結(jié)合病史、體格檢查和診斷檢查(包括腹部超聲)進(jìn)行綜合分析。

建議62：肝硬化腹水的兒童應(yīng)接受肝移植評(píng)估。

建議63：兒童肝硬化腹水初始治療是限制鈉攝入量小于2 mmol·kg-1·d-1，給予螺內(nèi)酯(1～4 mg·kg-1·d-1)和呋塞米(1～3 mg·kg-1·d-1，分次服用)。

建議64：有癥狀的3級(jí)腹水及頑固性腹水通常應(yīng)進(jìn)行治療性穿刺，盡管該操作在兒童中的適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)和益處尚未完全明確。

建議65：大量放腹水的兒童應(yīng)接受25%白蛋白輸注，0.5～1.0 g/kg，或每升腹水補(bǔ)充6～8 g白蛋白。

建議66：有腹水、發(fā)熱、腹痛或臨床惡化的兒童應(yīng)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。新發(fā)腹水但無(wú)上述癥狀的兒童，該項(xiàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚未明確。

建議67：確診或疑似自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的兒童應(yīng)使用覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的廣譜抗生素。

建議68：由于缺乏相關(guān)的定義以及治療和預(yù)后方面的數(shù)據(jù)，無(wú)法對(duì)肝硬化兒童的AKI和HRS的管理提出推薦建議。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。