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        不確定期慢性HBV感染者可能獲益于抗病毒治療

        2021-12-23 15:06:20徐京杭徐小元于巖巖
        臨床肝膽病雜志 2021年11期
        關(guān)鍵詞:活動期感染者抗病毒

        徐京杭,徐小元,于巖巖

        北京大學(xué)第一醫(yī)院 感染疾病科,北京 100034

        我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]和美國肝病學(xué)會相關(guān)指南[2]中將慢性HBV感染分為4個期:免疫耐受期、免疫清除期(HBeAg陽性免疫活動期)、免疫控制期(非活動期)和再活動期(HBeAg陰性免疫活動期),臨床上多見未被上述4期包含者(即分期不確定者),其病情進展風(fēng)險存在,亟需臨床關(guān)注。

        1 不確定期慢性HBV感染的定義

        對未治療的HBV感染者隨訪1年,其ALT、HBV DNA、HBV血清標(biāo)志物和肝臟病理模式不同于4個傳統(tǒng)分期時,即為不確定期慢性HBV感染。以免疫耐受期為例:目前標(biāo)準(zhǔn)均明確規(guī)定HBV DNA的下限值(我國2×107IU/mL,美國1×106IU/mL),但當(dāng)HBV DNA不達標(biāo)而其他均符合分期標(biāo)準(zhǔn)時,即處于不確定期。以免疫清除期為例:美國標(biāo)準(zhǔn)為ALT×2 倍正常值上限(ULN),HBV DNA>2×104IU/mL,但當(dāng)ALT或HBV DNA不達標(biāo)而其他均符合分期標(biāo)準(zhǔn)時,即處于不確定期。免疫控制期(非活動期)和再活動期(HBeAg陰性免疫活動期)中也有類似不確定期患者。

        2 不確定期慢性HBV感染的流行情況和病情進展風(fēng)險

        國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示,不確定期慢性HBV感染約占慢性HBV感染的30%~40%,其病情進展風(fēng)險明顯高于非活動期患者。

        美國和中國臺灣的回顧性隊列研究[3]顯示,3366例非肝硬化未治療慢性HBV感染者(平均45.6歲,男性68.7%,HBeAg陽性15.2%),平均隨訪(12.5±6.0)年,除ALT的ULN(男35 U/L,女25 U/L)不同外,其余按美國標(biāo)準(zhǔn)[2]進行分期:基線時38.7%(1303例)處于不確定期,隨訪10年時其中686例(52.7%)維持不確定期,283例(21.7%)轉(zhuǎn)為免疫活動期。隨訪10年基線為不確定期者的肝細胞癌(HCC)累積發(fā)生率為2.7%,顯著高于基線為非活動期者(0.6%)(P=0.000 1)。隨訪10年中維持不確定期者的10年累積HCC發(fā)生率為4.6%,顯著高于維持非活動期者(0.5%)(P<0.000 1),調(diào)整后風(fēng)險比(HR)為14.1(P=0.03)。另一項美國多中心研究[4]納入1598例HBV感染者(基線時≥45歲者占67%,男性占51%,部分行肝活檢),中位隨訪6.3年,886例(55%)處于不確定期。不確定期慢性HBV感染者肝硬化患病率9%(79/886),是非活動期[3%(3/112)]的3倍。我國一項納入4759例慢性HBV感染者(男性58.9%,HBeAg陽性30.7%)的研究[5]顯示,按照美國標(biāo)準(zhǔn)[2](未行肝病理學(xué)檢查)分期,1322例(27.8%)為不確定期,且不確定期慢性HBV感染者中33.3%進展為肝纖維化,25.8%進展為肝硬化。

        此外,還需要關(guān)注的是,當(dāng)ALT的ULN不同時,分期數(shù)據(jù)也有不同。一項美國研究[6]顯示,當(dāng)ALT ULN為40 U/L時,基線和隨訪1年時均有42%患者處于不確定期;ALT ULN下調(diào)(男30 U/L,女19 U/L)時,基線和隨訪1年時分別有36%和46%為不確定期。

        3 不確定期慢性HBV感染的臨床管理要點

        準(zhǔn)確評估病情是臨床管理的前提。在確定分期方面,肝病理學(xué)檢查的價值不容忽略。近期我國一項回顧性研究[7]顯示,221例血液指標(biāo)評估為“非活動期”HBV感染者(ALT<40 U/L,HBV DNA<2000 IU/mL,HBeAg陰性)中,114例(51.6%)肝組織病理顯示≥G2和/或≥F2,并非處于真正的非活動期,而屬于不確定期。此外,無創(chuàng)性肝纖維化評估(如肝瞬時彈性測定)在評估不確定期慢性HBV感染者病情進展方面的價值也亟需研究。

        如何從不確定期慢性HBV感染者中鑒別出疾病進展風(fēng)險高、亟需抗病毒治療的患者,是目前臨床關(guān)注焦點。年齡、ALT水平、HBeAg、HBV DNA水平有一定鑒別價值。

        年齡較大的不確定期慢性HBV感染者病情進展風(fēng)險高。美國研究[3]發(fā)現(xiàn),對隨訪10年期間維持不確定期慢性HBV感染者HCC發(fā)生的危險因素進行單/多因素分析,均提示年齡≥40歲者進展風(fēng)險顯著升高;年齡≥45歲者進展風(fēng)險進一步升高。我國研究[5]同樣發(fā)現(xiàn)年齡較大的不確定期慢性HBV感染者肝臟病理學(xué)病變更嚴(yán)重。

        ALT高正常值水平(20~40 U/L)的不確定期慢性HBV感染者肝臟病變更重。我國研究[5]發(fā)現(xiàn),ALT水平是不確定期慢性HBV感染者出現(xiàn)進展期肝病的獨立影響因素。另一項研究發(fā)[7]現(xiàn),對于HBeAg陰性HBV感染者而言,ALT高正常取值(20~40 U/L vs<20 U/L)是肝臟病理病變較重的獨立影響因素。

        此外,HBeAg陽性也是不確定期慢性HBV感染者出現(xiàn)進展期肝病的獨立影響因素[5]。對非活動期患者(HBeAg陰性、ALT

        4 結(jié)語

        慢性HBV感染者中不確定期慢性HBV感染占30%~40%,如不啟動抗病毒治療,該類患者發(fā)生HCC風(fēng)險顯著高于非活動期患者。年齡較大、ALT水平較高、HBeAg陽性、HBV DNA水平較高的不確定期慢性HBV感染者病情更重,進展風(fēng)險更高??紤]到抗病毒治療可有效延緩免疫活動期患者肝病進展,盡管目前證據(jù)尚不足,但病情進展風(fēng)險高的不確定期慢性HBV感染者極有可能獲益于抗病毒治療,未來可開展相關(guān)前瞻性大樣本研究。如果對于將會轉(zhuǎn)為免疫活動期的這部分人群提前治療,會不會提前獲益,同樣可開展相關(guān)臨床研究加以探明。此外,開展相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析為公共衛(wèi)生政策制定提供依據(jù)也十分必要。

        利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

        作者貢獻聲明:徐京杭負(fù)責(zé)文獻檢索,撰寫文章;于巖巖和徐小元負(fù)責(zé)文章的整體指導(dǎo),文章審核以及修改完善。

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