陳鳴聲

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166

隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步、人民健康素養(yǎng)提升和患者需求多元化，醫(yī)療決策已經(jīng)從單一的臨床技術(shù)問題轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜的社會、倫理、財(cái)務(wù)、價值取向、醫(yī)療自主權(quán)等的綜合問題。在現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)能夠解決所面臨的臨床醫(yī)療問題的前提下，如何選擇醫(yī)生、患者及其家庭均能接受的醫(yī)療方案，是醫(yī)學(xué)界應(yīng)對的新問題。

慢性病業(yè)已成為我國人民群眾健康的主要威脅，而其發(fā)生發(fā)展及流行的復(fù)雜性和不規(guī)律性，導(dǎo)致醫(yī)生很難掌握進(jìn)行醫(yī)療決策所需要的信息和證據(jù)?，F(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生在處理臨床實(shí)踐中的具體問題時，不僅需要個人的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要充分考慮患者的意愿和價值觀；同時，循證醫(yī)學(xué)所重視的臨床研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，均源于觀察患者所患疾病的個體化癥狀表現(xiàn)，這需要醫(yī)生與患者充分的、反復(fù)的溝通。社會公眾法律意識和醫(yī)療參與意愿不斷提升，促使患者更加關(guān)注醫(yī)療過程，希望參與自身疾病的醫(yī)療決策。同時研究表明，患者參與醫(yī)療決策能夠提高患者依從性和滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系［1-2］。醫(yī)患互動中，患者在不同醫(yī)療決策模式中參與的程度大有不同，且醫(yī)療決策中患者的參與程度已經(jīng)成為評價醫(yī)療質(zhì)量的一個重要指標(biāo)［3-4］。因此，醫(yī)患共同決策已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床實(shí)踐的一種主要模式。

一、共同決策的內(nèi)涵與外延

（一）共同決策的內(nèi)涵

共同決策（shared decisionmaking，SDM）是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，與患者充分討論各種治療方案的療效、獲益、損傷、風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局等可能存在的情況；患者積極向醫(yī)生表達(dá)自己關(guān)于疾病治療方案選擇及其風(fēng)險(xiǎn)的看法、態(tài)度和疑慮；在綜合考慮患者的價值觀、偏好和處境后，由醫(yī)生和患者共同參與制定最適合患者個體的健康決策過程。簡言之，共同決策意味著在醫(yī)療過程中患者參與治療方案的選擇［5］。

醫(yī)患共同決策是一種醫(yī)療行為干預(yù)模式，讓患者積極參與自己的治療決策過程，從而提高患者的治療依從性。其實(shí)質(zhì)是加強(qiáng)醫(yī)患合作，增加患者的遵醫(yī)行為，使患者在治療過程中具有積極的配合態(tài)度，主動配合醫(yī)生的治療，使患者的就醫(yī)行為能發(fā)揮更大的作用。

醫(yī)療決策模式根據(jù)患者的參與程度，主要可以分為三種類型：家長制模式、告知模式和共同決策模式。家長制模式是醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識判斷，為患者做出他認(rèn)為的最好的治療方案。在該模式中患者處于從屬地位，患者的價值觀和偏好不被考慮。告知模式，又稱為科學(xué)家模式、工程師模式或消費(fèi)者模式，該模式假設(shè)患者能夠根據(jù)自身偏好做出醫(yī)療決定，醫(yī)生僅將疾病的相關(guān)信息、醫(yī)療備選方案及其風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者，醫(yī)生不做出醫(yī)療決定，由患者獨(dú)立選擇治療方案。共同決策模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與患者共同參與，雙方互相交流信息，同時醫(yī)生尊重患者的價值觀與偏好，通過討論協(xié)商共同制定最終執(zhí)行的治療方案。

共同決策具有如下特征：①需要醫(yī)生和患者參與其中；②信息共享；③需要醫(yī)患互動交流；④雙方通過采取協(xié)商等措施達(dá)成治療方案共識。

（二）共同決策的外延

隨著健康理念變化、醫(yī)療體制革新和線上信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用，面對復(fù)雜的、存在多病種的慢性病、老年病等問題，往往需要多學(xué)科協(xié)作或者醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同合作解決，這種現(xiàn)象尤其體現(xiàn)在社區(qū)慢性病服務(wù)方面。社區(qū)醫(yī)生不僅要考慮慢性病患者的治療，還需要同社區(qū)護(hù)理人員兼顧慢性病患者的護(hù)理和康復(fù)等問題，甚至還要協(xié)同公共衛(wèi)生人員實(shí)施相關(guān)慢性病的防控。目前，我國一些地區(qū)開展的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約制，即體現(xiàn)了不同專業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作應(yīng)對社區(qū)慢性病的問題。同時，根據(jù)分級診療制度的要求，對于患慢性病的疑難雜癥患者，在上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)過程中，需要不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的共同決策。此外，我國實(shí)施醫(yī)共體之后，上級醫(yī)院的下派醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生同樣需要進(jìn)行醫(yī)療共同決策［6］?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》專門強(qiáng)調(diào)，要形成既功能互補(bǔ)，又密切協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，同時建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的疾病防控機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展［7］。因此，醫(yī)療共同決策，不僅體現(xiàn)在“醫(yī)—患”之間的溝通，同樣需要“醫(yī)—醫(yī)”之間的合作。

二、共同決策在社區(qū)慢性病服務(wù)應(yīng)用的可行性

（一）分級診療和家庭醫(yī)生制度為社區(qū)開展慢性病共同決策提供便利

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，有利于共同決策開展的政策環(huán)境和外部環(huán)境不斷完善。分級診療制度將疾病按輕、重、緩、急和治療的難易程度進(jìn)行分級。通過推進(jìn)分級診療制度，使慢性病患者可以按照健康需要和疾病癥狀在綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理分流，實(shí)現(xiàn)各類別、各級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按其功能定位提供適宜的慢性病診療服務(wù)，為慢性病患者提供科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)。在社區(qū)內(nèi)，主要由家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)，為慢性病患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。由于家庭醫(yī)生長期接診、問診慢性病患者，醫(yī)生對患者社會、家庭和健康情況比較熟知，患者也對醫(yī)生有親近感和信任感，易于進(jìn)行醫(yī)患交流，為進(jìn)行共同決策提供便利條件。此外，相對于綜合性醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診環(huán)境、就診時間和就診空間也便于開展共同決策。

（二）“以患者為中心”的理念促進(jìn)慢性病醫(yī)患共同決策

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡“以患者為中心”，必然在醫(yī)療決策過程中考慮患者的態(tài)度、想法和顧慮，同時尊重患者的自主權(quán)和選擇權(quán)。在家長制或告知模式的醫(yī)療決策過程中，患者參與、接受診療的過程是消極的、被動的，醫(yī)患溝通是以醫(yī)生履行告知義務(wù)為主，聽取患者意見為輔，由于醫(yī)患雙方信息不對稱，患者對疾病診療期望過高，容易加劇醫(yī)患沖突。在“以患者為中心”的理念指導(dǎo)下，增加慢性病患者在醫(yī)療決策中的參與程度，醫(yī)患雙方共同討論診療方案的各種措施、手段、方法和結(jié)局，同時醫(yī)務(wù)人員需要注意慢性病患者的行動特征、心理特質(zhì)和個人偏好，增強(qiáng)醫(yī)患溝通談話技巧，從而制定雙方能夠相互接受的、適合慢性病患者的個性化診療方案。醫(yī)患共同決策模式是“以患者為中心”理念的具體體現(xiàn)，不僅可以構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，而且可以改善醫(yī)療結(jié)果、促進(jìn)醫(yī)療平等、減少醫(yī)療糾紛。

（三）我國現(xiàn)行政策支持社區(qū)慢性病服務(wù)共同決策

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求“創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式”，通過多主體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作分工，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，健全治療—康復(fù)—長期護(hù)理服務(wù)鏈［7］。這既需要不同層級、不同類別、不同主體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)提供主體之間的共同決策，又需要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體與慢性病患者之間共同決策，從而提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，同時體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。此外，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》（2019 版）中不僅強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)患有效溝通，鼓勵患者參與患者安全，而且將提升患者參與度作為醫(yī)院臨床實(shí)踐的重點(diǎn)［8］。因此，從現(xiàn)行政策法規(guī)來看，開展社區(qū)慢性病服務(wù)共同決策具有良好的制度支持。

（四）社區(qū)醫(yī)生培育了開展醫(yī)療共同決策的基礎(chǔ)能力

我國的社區(qū)醫(yī)生以家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生為主，他們對于簽約的慢性病患者十分了解和熟悉，同時能夠與問診患者進(jìn)行長時間的一對一溝通，包括疾病的病因、病情、用藥、治療方案以及保健和康復(fù)知識等。更為重要的是，這種溝通不是一次性的而是多次持續(xù)的，不僅可以促進(jìn)慢性病患者養(yǎng)成良好的行為生活方式，降低健康危險(xiǎn)因素的影響，而且可以消除醫(yī)生和患者在疾病認(rèn)知方面的差異。社區(qū)醫(yī)生長期面對社區(qū)的慢性病患者，培養(yǎng)了良好的醫(yī)患溝通技巧，不僅具有豐富的社區(qū)慢性病診治經(jīng)驗(yàn)，而且能夠深刻感受患者的疾病狀態(tài)和心理，從而能夠熟練地指導(dǎo)、幫助、引導(dǎo)患者做出合理的決策。同時，社區(qū)醫(yī)生能夠精細(xì)匹配慢性病患者的個性化需求。因此，由社區(qū)醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，幫助患者匹配其治療需求，或者進(jìn)行科學(xué)合理的轉(zhuǎn)診，快速確認(rèn)患者需要的?？漆t(yī)生。上轉(zhuǎn)之后，社區(qū)醫(yī)生可以與?？漆t(yī)生交流溝通，共同決策為慢性病患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。

（五）慢性病患者具有符合醫(yī)療共同決策的天然特性

慢性病過程管理需要共同決策。隨著社會發(fā)展，醫(yī)患共同決策的理念已經(jīng)深入臨床實(shí)踐，尤其是在社區(qū)健康管理和慢性病管理領(lǐng)域，由家庭醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供主體與社區(qū)慢性病患者存在長期互動的交流關(guān)系，而這種醫(yī)療共同決策已經(jīng)實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)在雙方的互動過程之中。作為慢性病患者，其一般病程較長，“久病成良醫(yī)”，已經(jīng)具備參與共同決策所需的基本醫(yī)學(xué)知識和健康素養(yǎng)，同時其參與醫(yī)療決策的意愿也比較強(qiáng)烈。對于社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員而言，慢性病診療的備選方案和治療路徑也是相對清晰的，同時我國已經(jīng)開始試點(diǎn)慢性病的決策輔助工具在社區(qū)的應(yīng)用［9］，為我國在社區(qū)全面開展慢性病共同決策提供了技術(shù)和物質(zhì)基礎(chǔ)。

三、社區(qū)慢性病服務(wù)共同決策實(shí)施步驟

社區(qū)慢性病共同決策通過社區(qū)醫(yī)生和慢性病患者對話，實(shí)現(xiàn)信息的交流與分享，達(dá)到共同決策。

（一）醫(yī)生在共同決策過程中的職責(zé)

在社區(qū)慢性病共同決策過程中，醫(yī)生以提供醫(yī)學(xué)信息為主，包括：①介紹相關(guān)慢性病定義和健康信息；②解釋說明慢性病患者的檢查結(jié)果；③根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出各種備選診療方案，向患者充分解釋各種方案的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和其他注意點(diǎn)；④治療方案的預(yù)期、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用，耐心傾聽患者的顧慮和關(guān)注點(diǎn)；⑤根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，判斷和預(yù)估醫(yī)療方案結(jié)果，讓患者慎重考慮，幫助患者提出治療方案建議。

（二）患者在共同決策過程中的職責(zé)

在社區(qū)慢性病共同決策過程中，患者以描述疾病癥狀和嚴(yán)重程度、治療偏好和預(yù)期、可接受的醫(yī)療費(fèi)用為主，包括：①客觀如實(shí)地向醫(yī)生告知自身的健康狀態(tài)、疾病狀態(tài)和心理顧慮；②對醫(yī)生介紹的各種備選診療方案進(jìn)行傾聽并溝通交流；③提出對診療方案的疑問和擔(dān)憂；④向醫(yī)生介紹自身的預(yù)期、偏好、可接受的醫(yī)療費(fèi)用，以及其他可能影響治療效果的社會因素；⑤比較醫(yī)生提供的各種備選診療方案，明確理解各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)；⑥決定選擇或拒絕哪些診療方案，授權(quán)醫(yī)生實(shí)施最終的醫(yī)療方案。

四、共同決策在社區(qū)慢性病服務(wù)應(yīng)用中的價值

（一）慢性病防治需要醫(yī)學(xué)干預(yù)模式的調(diào)整

進(jìn)入21世紀(jì)以來，全球和我國的疾病流行情況發(fā)生了重大改變，伴隨人口老齡化，慢性非傳染性疾病成為致病和致死的主要原因。慢性病診療和防控成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)。由于慢性病的發(fā)生、發(fā)展和流行不僅與遺傳和患者的健康狀況等自然風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)，而且與患者的生活方式、行為習(xí)慣、心理因素、經(jīng)濟(jì)水平等社會風(fēng)險(xiǎn)因素存在重要關(guān)聯(lián)。因此，疾病譜改變不僅需要醫(yī)生對慢性病患者的臨床病因進(jìn)行診斷，還需要患者向醫(yī)生主動交流其自身潛在的社會風(fēng)險(xiǎn)因素，才可能準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行個體化診斷和個性化治療。

（二）慢性病不同備選診療方案的療效經(jīng)常是非劣效性的

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，同一種慢性病往往有多種診療方案可供選擇。受家長制醫(yī)療決策模式影響，醫(yī)生和患者均已習(xí)慣由醫(yī)務(wù)人員在慢性病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療決策過程中起主導(dǎo)甚至是決定作用。醫(yī)生自認(rèn)為掌握了專業(yè)醫(yī)學(xué)知識和技能，應(yīng)當(dāng)由他們?yōu)榛颊咦龀鲠t(yī)療決策，為患者提供他們所認(rèn)為合適的治療措施，并且這種想法在大多數(shù)情況下是患者認(rèn)同和支持的。然而，在醫(yī)學(xué)角度下，尤其是在慢性病診療的情境下，很多治療方案的療效是相近的，沒有明顯的差異。更為重要的是，患者的偏好及其本人自身情況將在很大程度上影響治療方案的療效。共同決策模式納入患者的健康需要、偏好和價值觀等影響因素，制定的治療方案才能夠更好地匹配患者的偏好，從而更好地發(fā)揮診療方案的治療效果。

（三）實(shí)施共同決策有利于提升慢性病患者滿意度和依從性

慢性病共同決策診療方案是在醫(yī)生已經(jīng)明確患者的醫(yī)療偏好和健康需求的基礎(chǔ)上，與患者多次互動交流之后，經(jīng)過協(xié)商和討論共同形成的結(jié)果。換言之，該方案是患者希望得到的方案。因此，患者從心理上認(rèn)可該方案，也必然能夠很好地執(zhí)行醫(yī)囑，達(dá)到較高水平的患者滿意度［10］。同時，由于進(jìn)行了詳細(xì)的醫(yī)患溝通，患者能夠全面深入地理解所患慢性病的發(fā)生和發(fā)展過程，對病情掌握程度高，思想準(zhǔn)備充分，醫(yī)生便能夠更好地調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，提高患者的依從性，并且能夠形成更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。研究表明，通過共同決策進(jìn)行診療的慢性病患者，比采取家長制模式進(jìn)行治療的患者，對診療方案的顧慮更少，對治療效果的滿意度更高，對治療方案的依從性更好，并且醫(yī)療費(fèi)用也低［11］。

（四）共同決策能夠更好地實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化醫(yī)療

醫(yī)療決策關(guān)系到患者健康權(quán)的保障程度，在很大程度上決定了某一個患者的治療效果。鑒于慢性病發(fā)生、發(fā)展和診療效果的復(fù)雜性和不確定性，僅從醫(yī)生這一個角度提高醫(yī)療技術(shù)水平、提升醫(yī)療器械裝備，仍然不可能精確地向患者提供差異化、多元化的醫(yī)療服務(wù)，在特定情況下甚至造成醫(yī)療失誤。但是，如果在進(jìn)行醫(yī)療決策的過程中，兼顧患者角度，治療效果將會有大幅度提升。實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，尤其是在慢性病患者問診過程中，患者是能夠提出對自身病情的判斷和對治療方案的想法，甚至可能提出醫(yī)生沒有想到的一些方面，這往往能夠修正或者優(yōu)化原先的醫(yī)療設(shè)計(jì)方案和安排?；颊邔ψ陨聿∏楹托枨蟮牧私馐浅浞值?，所以由患者親自參與的醫(yī)療決策將更加科學(xué)、合理、適宜，并且能夠保證患者自我管理的自覺性和治療的連續(xù)性，提升醫(yī)療方案的效果。

綜上所述，由醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)醫(yī)療決策已然不符合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展趨勢，尤其在基層的慢性病防治服務(wù)方面，患者亦具備同醫(yī)生共同決策的先天條件和后天優(yōu)勢。而且隨著醫(yī)療制度的革新與發(fā)展，我國可以從“醫(yī)—患”橫向共同決策和“醫(yī)—醫(yī)”縱向共同決策兩個維度服務(wù)社區(qū)慢性病的預(yù)防、控制、診療、護(hù)理、康復(fù)等，更好地實(shí)現(xiàn)慢性病的個性化醫(yī)療服務(wù)。