江福生，鄭偉，李歡，呂歡歡

（宜春市人民醫(yī)院介入科，江西 宜春 336000）

肺結(jié)核為臨床上發(fā)生率較高的一種傳染性疾病，隨著病情的發(fā)展多數(shù)患者還可出現(xiàn)大咯血并發(fā)癥，從而進(jìn)一步加劇患者病情，甚至可導(dǎo)致患者死亡[1-2]。研究顯示，急性、反復(fù)性大咯血極易引發(fā)窒息或失血性休克，嚴(yán)重影響患者健康與安全[3]。及時(shí)開(kāi)展有效治療、降低患者死亡率非常必要[4]。本研究旨在探討體循環(huán)動(dòng)脈中非支氣管動(dòng)脈栓塞在肺結(jié)核大咯血介入治療中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2018 年12 月本院收治的70 例肺結(jié)核大咯血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組男20例，女15例；年齡35～73歲，平均（52.9±1.3）歲。觀察組男19 例，女16 例；年齡34～76歲，平均（53.5±1.9）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床診斷確診為慢性或急性肺結(jié)核，符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均伴有繼發(fā)性咯血現(xiàn)象，且咯血量每次均＞200 mL；臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、腦、腎等臟器疾病者；因凝血機(jī)制障礙所致咯血者；對(duì)本研究不耐受者；合并有高血壓、栓塞疾病者；妊娠期及哺乳期女性；不愿參與研究者或中途退出研究者。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)內(nèi)科綜合治療，即取患者仰臥位，保持頭高腳低位，維持呼吸道通暢，并予以患者低流量吸氧、抗結(jié)核等治療；同時(shí)將垂體后葉素12 U與0.9%氯化鈉溶液250 mL混合，予以患者靜脈滴注治療，控制滴速為每分鐘10～15滴。

觀察組則采用體循環(huán)動(dòng)脈中支氣管動(dòng)脈、非支氣管動(dòng)脈介入治療，術(shù)前患者均行針對(duì)性檢查，包括CT平掃、CTA、心電圖檢查、肝腎功能檢查、血常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)及尿常規(guī)檢查等，并予以患者介入檢查，明確出血部位。協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將右側(cè)腹股溝韌帶下1～2 cm 股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的部位作為穿刺點(diǎn)，予以患者局麻處理，利用Seldinger技術(shù)性固定穿刺，穿刺成功后置入5Fcobra、Mik、Rlg等導(dǎo)管，將導(dǎo)管置于體循環(huán)支氣管動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、食管固有動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈等靶血管開(kāi)口區(qū)域，于DSA 下調(diào)整導(dǎo)管頭，保證導(dǎo)管尖滑到靶動(dòng)脈入口后，推注非離子對(duì)比劑，明確靶動(dòng)脈后對(duì)其血管出血征象進(jìn)行觀察，明確病變血管、供血?jiǎng)用}分布情況及走向，保證避開(kāi)脊髓動(dòng)脈。然后以350～510 μm PVA行異常動(dòng)脈分支栓塞處理，若該動(dòng)脈一條靜脈粗大，再在導(dǎo)管內(nèi)置入栓塞劑明膠海綿顆粒行栓塞處理，并進(jìn)行反復(fù)造影，對(duì)動(dòng)脈栓塞情況進(jìn)行觀察與明確，以防過(guò)度栓塞或反流現(xiàn)象發(fā)生，待血流變緩后，及時(shí)停止栓塞，同時(shí)利用造影對(duì)栓塞情況進(jìn)行觀察，若主干發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，則需加彈簧圈行主干栓塞。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療效果；以治療后患者活動(dòng)性咯血癥狀消失，或基本消失，但偶可見(jiàn)少量血痰為顯效；以治療后患者活動(dòng)性咯血癥狀明顯改善，咯血量減少程度不低于1/2為有效；以治療后患者咯血癥狀無(wú)明顯改善，咯血量有所減少，但減少程度未達(dá)到1/2為無(wú)效[5]；比較兩組患者治療前及治療后3、5、7 d咯血量；比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括血腫、胸痛、胸悶等；治療后隨訪1年，比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率及隨訪1 年后復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較[n（%)]

2.3 兩組咯血量比較 治療前，兩組咯血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3、5、7 d，觀察組咯血量低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組咯血量比較（，mL）

表3 兩組咯血量比較（，mL）

治療后7 d 18.5±2.3 39.2±4.2 25.57 0.00組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)35 35治療前221.8±15.4 220.8±13.8 0.29 0.78治療后3 d 66.8±5.9 83.2±6.2 11.34 0.00治療后5 d 33.8±4.9 52.7±6.0 14.43 0.00

3 討論

結(jié)核病為臨床上發(fā)生率較高的一種慢性炎癥性疾病，主要是指因結(jié)核分枝桿菌所致的慢性傳染疾病，發(fā)病后可累及多個(gè)臟器，其中以肺結(jié)核最為常見(jiàn)[6]。發(fā)病后患者可見(jiàn)不同程度的乏力、低熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、呼吸困難、咯血等癥狀[7]。其中咯血為該病的主要癥狀，也是該病患者發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，其主要是因支氣管動(dòng)脈所致，隨著研究的深入，臨床上逐漸認(rèn)識(shí)到體循環(huán)動(dòng)脈中肺支氣管動(dòng)脈在咯血的發(fā)生中具有重要作用[8]。肺結(jié)核病灶部位因長(zhǎng)期受慢性炎癥的作用與影響，使支氣管動(dòng)脈及體循環(huán)非支氣管動(dòng)脈能同時(shí)向病灶區(qū)代償性供血，從而極易因病灶區(qū)血管破裂而引發(fā)大咯血；另外，病灶區(qū)內(nèi)氣管內(nèi)或血管內(nèi)新生肉芽組織侵蝕也可能會(huì)引發(fā)大咯血現(xiàn)象發(fā)生[9]。

既往，臨床上通常將內(nèi)科綜合療法作為治療該病的常用方法，其在挽救患者生命安全方面雖可發(fā)揮一定積極作用，但效果尚不理想，加之多數(shù)患者自身?xiàng)l件差，且可能合并有多重基礎(chǔ)疾病，這也會(huì)對(duì)其治療效果造成影響。隨著研究的深入，臨床上逐漸將支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于該病大咯血患者的治療中，并取得了較好的止血效果[10]。然而若肺組織感染性炎癥未得到徹底清除，則極易因新血管增生、擴(kuò)張、破裂而引發(fā)再次咯血，患者復(fù)發(fā)率較高。而予以患者體循環(huán)動(dòng)脈中非支氣管動(dòng)脈介入治療則可對(duì)責(zé)任血管產(chǎn)生作用，阻止肺內(nèi)病灶進(jìn)展，從而可避免因體外循環(huán)非支氣管動(dòng)脈側(cè)肢循環(huán)形成、肺內(nèi)病灶進(jìn)展、繼發(fā)感染等因素所致的復(fù)發(fā)現(xiàn)象發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，但治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率、1 年后復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；且兩組患者治療后不同時(shí)間段咯血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示體循環(huán)動(dòng)脈中非支氣管動(dòng)脈介入治療在進(jìn)一步改善肺結(jié)核患者咯血情況中能發(fā)揮積極作用。

綜上所述，予以肺結(jié)核大咯血患者體循環(huán)動(dòng)脈中非支氣管動(dòng)脈介入治療效果理想，有利于減少患者咯血量，降低患者復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。