楊帆，林琳

（沈陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110000）

隨著“二胎”政策的開放，既往有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)的情況越來越常見。但再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于既往剖宮產(chǎn)史導(dǎo)致的瘢痕子宮，且常伴有盆腹腔粘連的復(fù)雜情況，手術(shù)難度較大、耗時較長，發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險明顯增加[1]。而產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床的重大風(fēng)險因素，可造成孕產(chǎn)婦頭暈、乏力、抵抗力下降，增加感染風(fēng)險，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦失血性休克，甚至危及生命[2]。探討再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素對指導(dǎo)臨床干預(yù)降低產(chǎn)后出血發(fā)生率具有重要作用[3]?；诖?，本研究回顧性分析108 例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生狀況及影響因素，旨在為減少產(chǎn)后出血發(fā)生提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年8月至2020年8月本院收治的108 例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，年齡23～43 歲，平均（28.61±1.76）歲；體重指數(shù)20～34 kg/m2，平均（27.57±2.23）kg/m2；孕周36～42周，平均（38.00±0.42）周。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，并在本院行再次剖宮產(chǎn)；為單胎妊娠；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；嚴(yán)重肝、腎功能不全；合并自身免疫性疾??；剖宮產(chǎn)術(shù)前接受過抗凝治療。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括年齡（≤35 歲、＞35歲）、體重指數(shù)、孕周、距前次剖宮產(chǎn)時間、子宮前壁下段厚度、是否宮縮乏力（是、否）、是否產(chǎn)前貧血（是、否）、麻醉方式（全麻、非全麻）、是否胎盤前置（是、否）。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生情況。產(chǎn)后出血判定參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24 h內(nèi)，剖宮產(chǎn)者出血量≥1 000 mL。②分析影響再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血因素：通過單因素分析將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，以確定影響再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)危險因素。③比較兩組患者預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生情況 108 例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)后出血21例，發(fā)生率為19.44%。

2.2 再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血影響因素單因素分析 產(chǎn)后出血的再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的宮縮乏力、產(chǎn)前貧血、胎盤前置占比均高于非產(chǎn)后出血的再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血單因素分析

2.3 影響再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血多因素分析 宮縮乏力、產(chǎn)前貧血、胎盤前置是再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血多因素分析

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦圍產(chǎn)期病死的重要原因。本研究108例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)后出血21例，發(fā)生率高達(dá)19.44%。因此，分析影響再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，從而為降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險提供指導(dǎo)具有重大臨床意義。

本研究經(jīng)單因素及二元logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，宮縮乏力、產(chǎn)前貧血、胎盤前置是再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生的影響因素。分析原因?yàn)椋賹m縮乏力：正常情況下，產(chǎn)婦在胎兒娩出后借助機(jī)體子宮肌纖維收縮壓迫血管以起到止血作用。產(chǎn)婦多次妊娠易出現(xiàn)宮縮乏力，且再次剖宮產(chǎn)手術(shù)復(fù)雜程度增加，手術(shù)時間延長，在宮縮乏力情況下，子宮肌纖維收縮受到嚴(yán)重限制，無法對血管進(jìn)行有效的壓迫，進(jìn)而極大程度的增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險。除子宮先天發(fā)育不良、畸形等因素，精神過度緊張、睡眠不足均可導(dǎo)致宮縮乏力[5-6]。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的護(hù)理干預(yù)，確保產(chǎn)婦在產(chǎn)前保持良好的精神狀態(tài)以及充足的睡眠，在行剖宮產(chǎn)術(shù)過程中，可適當(dāng)給予催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，從而降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。②產(chǎn)前貧血：既往剖宮產(chǎn)史對子宮損害較大，產(chǎn)婦的身體機(jī)能減弱，而在產(chǎn)前貧血的影響下，產(chǎn)婦血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，凝血系統(tǒng)功能受到一定影響，且行再次剖宮產(chǎn)術(shù)中對失血的耐受力較差，增加產(chǎn)后失血發(fā)生率[7-8]。因此，應(yīng)重視定期產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)和糾正貧血。此外，應(yīng)給予孕產(chǎn)婦科學(xué)營養(yǎng)的飲食指導(dǎo)，醫(yī)囑其多吃富含鐵的食物，以及促進(jìn)鐵吸收的水果和蔬菜。③胎盤前置：正常情況下，胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁，而前置胎盤附著于子宮下段甚至更低，位置低于胎兒先露部位。胎盤前置是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成妊娠晚期出血的主要原因之一，行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，由于子宮環(huán)境復(fù)雜，切口通常無法避開胎盤，導(dǎo)致出血量明顯增加。此外，胎兒分娩后，子宮下段收縮力較差，附著的胎盤剝離困難，且剝離后開放的血竇不易關(guān)閉，也會誘發(fā)產(chǎn)后出血[9-10]。因此，應(yīng)要求確診前置胎盤的孕婦臥床休息，避免活動引起出血，日常生活中注意加強(qiáng)營養(yǎng)、放松心情、保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣；密切觀察陰道出血狀況，發(fā)生出血時及時就診；重視對胎動的監(jiān)測，必要時采取胎心監(jiān)護(hù)及藥物治療。

綜上所述，宮縮乏力、產(chǎn)前貧血、胎盤前置會增加再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險，未來可據(jù)此進(jìn)行合理干預(yù)，從而降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。