張崇亮

（沈陽急救中心普外科，遼寧 沈陽 110006）

急性結(jié)石性膽囊炎是消化內(nèi)科的常見疾病，是由于結(jié)石在膽管發(fā)生阻滯后引發(fā)的寄生蟲或細(xì)菌感染[1]。以往臨床多采用開腹手術(shù)治療，具有操作簡單、費(fèi)用低且結(jié)石清理效果好的優(yōu)點(diǎn)，但因術(shù)中造成較大創(chuàng)口且患者術(shù)后并發(fā)癥多，近年來逐漸被創(chuàng)傷小、疼痛感輕且更利于術(shù)后恢復(fù)的腹腔鏡手術(shù)代替[2]。急性結(jié)石性膽囊炎因膽囊炎癥反應(yīng)較重，易引發(fā)術(shù)中膽道損傷等情況，故有部分病情較嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)患者需中轉(zhuǎn)開腹治療，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，積極分析急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)時機(jī)選擇及中轉(zhuǎn)開腹的影響因素對于提高手術(shù)療效、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。基于此，本研究回顧性分析本院150例行腹腔鏡手術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，旨在探討急性結(jié)石性膽囊炎患者最佳腹腔鏡手術(shù)時機(jī)選擇及中轉(zhuǎn)開腹的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018 年10 月至2019 年11月收治的105 例行腹腔鏡手術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，根據(jù)發(fā)病至手術(shù)用時不同分為早期組（n=53）與晚期組（n=52），早期組發(fā)病至手術(shù)用時＜48 h，晚期組發(fā)病至手術(shù)用時≥48 h。早期組男31例，女22例；年齡19～75歲，平均（61.26±7.07）歲；發(fā)病至手術(shù)時間5～41 h，平均（23.67±5.08）h。晚期組男30例，女22例；年齡20～74歲，平均（60.29±8.41）歲；發(fā)病至手術(shù)時間4～48 h，平均（24.08±2.94）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011 版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性結(jié)石性膽囊炎；年齡≥18 歲；接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦肝腎等重要器官功能不全者；合并凝血功能障礙者；伴有惡性腫瘤者；合并免疫障礙者；精神異?；蛴屑易寰癫∵z傳史者。

1.2 方法 所有患者在就診或住院當(dāng)天完成一般人口學(xué)、臨床特征調(diào)查（包括性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)用時等）。收集整理兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、手術(shù)失血量等。對兩組患者進(jìn)行6個月術(shù)后隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、手術(shù)失血量等。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生及中轉(zhuǎn)開腹情況：包括切口感染、膽漏、腹腔積液等。③分析影響患者中轉(zhuǎn)開腹單因素：包括年齡、性別、體溫、腹肌緊張、上腹部手術(shù)史、WBC計(jì)數(shù)、黃疸、結(jié)實(shí)嵌頓、膽囊壁厚度等。④Logistic 分析影響患者中轉(zhuǎn)開腹多因素：對單因素分析中存在的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 早期組患者手術(shù)時間短于晚期組，術(shù)中失血量少于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups()

手術(shù)失血量（mL）79.58±22.41 135.41±23.74 12.394 0.000組別早期組（n=53）晚期組（n=52）t值P值手術(shù)時間（min）38.59±14.05 46.52±11.68 3.142 0.002

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生及中轉(zhuǎn)開腹情況比較 術(shù)后，早期組患者發(fā)生切口感染1 例，膽漏1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%；晚期組患者發(fā)生切口感染2 例，膽漏2 例，腹腔積液1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.440，P=0.230）。早期組患者中轉(zhuǎn)開腹4 例，中轉(zhuǎn)開腹率7.55%；晚期組患者中轉(zhuǎn)開腹6 例，中轉(zhuǎn)開腹率11.54%；兩組中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.133，P=0.716）。

2.3 影響患者中轉(zhuǎn)開腹單因素分析 兩組患者中，體溫（≥38.5 ℃）、性別（男）、腹肌緊張（有）、上腹部手術(shù)史（有）、黃疸（有）以及結(jié)實(shí)嵌頓（有）患者的中轉(zhuǎn)開腹率分別與體溫（＜38.5 ℃）、性別（女）、腹肌緊張（無）、上腹部手術(shù)史（無）、黃疸（無）以及結(jié)實(shí)嵌頓（無）患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡≥60 歲、膽囊壁厚度≥5 mm 患者的中轉(zhuǎn)開腹率高于年齡＜60歲、膽囊壁厚度＜5 mm患者；WBC計(jì)數(shù)≥15×109/L患者的中轉(zhuǎn)開腹率低于WBC 計(jì)數(shù)＜15×109/L 患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響患者中轉(zhuǎn)開腹單因素分析Table 2 Analysis of single factors affecting the patient's transition to open abdomen

2.4 影響患者中轉(zhuǎn)開腹多因素Logistic 分析 年齡≥60 歲、WBC 計(jì)數(shù)＞15×109/L、膽囊壁厚度≥5 mm 為影響患者中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響患者中轉(zhuǎn)開腹的多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of influencing patients'conversion to laparotomy

3 討論

腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、更利于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為急性結(jié)石性膽囊炎的主要治療方式。但手術(shù)時機(jī)的選擇，臨床中尚未明確，眾多學(xué)者也有不同意見。部分學(xué)者認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎患者的膽囊以及周圍組織充血明顯，且炎癥反應(yīng)較重，此時進(jìn)行手術(shù)治療易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此應(yīng)將炎癥控制后再行手術(shù)治療，但多數(shù)研究者更傾向于4 h內(nèi)行手術(shù)治療[5]。

本研究結(jié)果顯示，早期組手術(shù)時間短于晚期組，手術(shù)出血量少于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明早期行手術(shù)治療，可明顯縮短手術(shù)用時，降低手術(shù)出血量。分析其原因?yàn)?，急性結(jié)石性膽囊炎患者病發(fā)48 h內(nèi)，膽囊壁雖然存在水腫，但充血癥狀較輕，因此與膽囊的周圍組織的粘連相對疏松，更利于手術(shù)操作，尤其是更利于分離CALOT三角結(jié)構(gòu)[6]，故早期組患者手術(shù)時間較短、手術(shù)過程中出血量較少。術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹雖然不代表手術(shù)失敗，但會增加對患者的創(chuàng)傷，不僅延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，也會增加手術(shù)費(fèi)用，加大患者的經(jīng)濟(jì)壓力，因此分析急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)獨(dú)立因素有重要意義[7]。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic 回歸分析證實(shí)，年齡≥60 歲、WBC 計(jì)數(shù)＞15×109/L、膽囊壁厚度≥5 mm均是影響患者中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹率受患者年齡、WBC 計(jì)數(shù)以及膽囊壁厚度影響。分析其原因主要為以下幾點(diǎn)：①年齡，年齡越大，其合并癥多，代謝慢，糖尿病、高血壓以及心腦血管等基礎(chǔ)疾病較多，當(dāng)患者膽囊的急性炎癥嚴(yán)重時，可能會導(dǎo)致膽囊供血障礙[8]；老年患者癥狀雖與年輕患者相似，但病理程度則更嚴(yán)重，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，需采取更保守安全的治療方法，即中轉(zhuǎn)開腹治療。②WBC 計(jì)數(shù)，WBC是人體血液中較為重要的血細(xì)胞一種，具有機(jī)體損傷治愈能力、吞噬異物產(chǎn)生抗體作用以及低于病原體入侵能力等，因此當(dāng)機(jī)體WBC計(jì)數(shù)指標(biāo)水平高時，表明機(jī)體急性炎癥程度嚴(yán)重，膽囊壞疽或者穿孔的發(fā)生率較高，故需接受更加安全保守治療，即開腹治療[9]。③膽囊壁厚度，機(jī)體膽囊壁的厚度反映了膽囊和其周邊組織的粘連情況，膽囊壁越厚，表明膽囊的CALOT三角粘連越嚴(yán)重，從而增加手術(shù)難度及手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率[10]。因此，當(dāng)急性結(jié)石性膽囊炎患者送至入院后，應(yīng)對患者進(jìn)行更加準(zhǔn)確的評估，尤其是患者病發(fā)時間、年齡、WBC 計(jì)數(shù)以及膽囊壁厚度，從而選擇更合適的手術(shù)方案。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)作后48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊手術(shù)更利于縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，但年齡≥60歲、WBC計(jì)數(shù)＞15×109/L、膽囊壁厚度≥5 mm的患者需制定預(yù)防措施以減少中轉(zhuǎn)開腹。