陳李薩

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病內(nèi)科，湖北 武漢 430050）

近年來(lái)，尿毒癥等慢性腎臟疾病發(fā)病率逐年上升，首選治療方案是進(jìn)行血液透析，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是進(jìn)行血液透析過(guò)程的重要生命線，可維持AVF的功能通暢，對(duì)預(yù)防治療術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。但長(zhǎng)期透析后內(nèi)瘺血管的反復(fù)穿刺、血栓的形成會(huì)產(chǎn)生血管壁內(nèi)膜瘢痕或增生，繼而引發(fā)內(nèi)瘺狹窄甚至閉塞，影響血液透析效果，此時(shí)必須采取相應(yīng)的手術(shù)治療，以改善患者病情。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床的新技術(shù)，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、易操作的優(yōu)點(diǎn)，被公認(rèn)為是治療內(nèi)瘺狹窄的首選方式[1-2]。本研究選取本院40 例內(nèi)瘺狹窄患者作為研究對(duì)象，旨在探究PTA 治療內(nèi)瘺狹窄的臨床療效以及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年12月至2019年12月本院收治的40 例確診為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的血液透析患者，其中男28例，女12例；年齡23～78歲，平均（51.4±5.3）歲；內(nèi)瘺使用時(shí)間0.9～6.2年，平均（3.5±0.6）年；原發(fā)?。焊哐獕耗I損害15 例，慢性腎小球腎炎9 例，糖尿病腎病8 例，多囊腎6 例及不明原因?qū)е碌哪I衰竭2 例。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為自體橈-頭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，經(jīng)超聲檢查顯示內(nèi)瘺僅存在1處狹窄，狹窄定義采用狹窄血管直徑比（狹窄血管直徑/附近相對(duì)正常血管直徑）＜50%和吻合口收縮期峰值/近心端動(dòng)脈距吻合口2 cm 處收縮期峰值流速＞2診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；存在精神病史；治療依從性高。

1.2 方法 超聲檢查采用LOGIQ 7 型彩色多普勒超聲儀，由同1 位醫(yī)生操作，并根據(jù)內(nèi)瘺血管狹窄處的內(nèi)徑、長(zhǎng)度選擇合適的導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管。于術(shù)前取患者仰臥位進(jìn)行超聲檢查，取足量耦合劑，探頭輕壓，輪流檢查肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及前臂各靜脈，測(cè)量血管狹窄處血管內(nèi)徑（D）、橫斷面積（S）、肱動(dòng)脈血流量、狹窄部位峰值流速（Vmax）、肱動(dòng)脈血流指數(shù)（RI），然后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行狹窄血管擴(kuò)張。依據(jù)狹窄的部位及解剖學(xué)特點(diǎn)，在內(nèi)瘺流出道順行或逆行進(jìn)行穿刺，穿刺針回血后，拔出針芯，將相應(yīng)導(dǎo)絲沿穿刺針置入，并沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張管的鞘套管置入，經(jīng)鞘套管給予肝素鹽水抗凝，更換為超滑導(dǎo)絲在超聲引導(dǎo)下通過(guò)狹窄處，順著導(dǎo)絲放入擴(kuò)張球囊，在超聲引導(dǎo)下將球囊置于狹窄中心，再將適量0.9%氯化鈉溶液置于壓力泵并逐漸加壓以擴(kuò)張狹窄段血管，每次持續(xù)30 s，連續(xù)擴(kuò)張3次左右，直至狹窄段血管處球囊壁凹跡消失、內(nèi)瘺震顫增強(qiáng)、超聲顯示血管腔擴(kuò)大并呈現(xiàn)單色血流信號(hào)為止[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較患者圍術(shù)期不同階段指標(biāo)：包括PTA術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時(shí)狹窄血管內(nèi)徑、橫斷面積、肱動(dòng)脈血流量、狹窄部位峰值流速、肱動(dòng)脈阻力指數(shù)。②分析患者手術(shù)成功情況：采用超聲對(duì)患者手術(shù)成功情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后殘余狹窄率＜30%，且無(wú)明顯并發(fā)癥者為手術(shù)成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，進(jìn)行描述性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期不同階段指標(biāo)比較 術(shù)后1、3 d，患者狹窄血管內(nèi)徑、橫斷面積、肱動(dòng)脈血流量大于術(shù)前和術(shù)后即刻，肱動(dòng)脈阻力指數(shù)和狹窄部位峰值流速小于術(shù)前和術(shù)后即刻，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，患者狹窄血管內(nèi)徑、橫斷面積、狹窄部位峰值流速、肱動(dòng)脈阻力指數(shù)和肱動(dòng)脈血流量與術(shù)后1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 患者圍術(shù)期不同階段指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of indicators at different stages of the patient's perioperative period()

表1 患者圍術(shù)期不同階段指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of indicators at different stages of the patient's perioperative period()

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后即刻比較，bP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后1 d術(shù)后3 d肱動(dòng)脈阻力指數(shù)0.65±0.09 0.55±0.06a 0.53±0.05a 0.52±0.07a狹窄血管內(nèi)徑（mm）2.11±0.37 3.15±0.41a 4.33±0.53ab 4.37±0.57ab橫斷面積（mm2）3.07±0.53 7.21±1.28a 20.43±3.10ab 20.48±3.08ab肱動(dòng)脈血流量（mL/min）353.11±97.86 495.67±105.65a 758.48±115.32ab 765.78±123.15ab峰值流速（mL/min）498.19±54.15 303.35±31.98a 238.16±25.35ab 236.39±24.89ab

2.2 患者手術(shù)成功情況分析 術(shù)后，患者手術(shù)完全成功38例，手術(shù)成功率為95%；期間出現(xiàn)局部腫脹1 例，術(shù)后瘀斑2例，經(jīng)加壓包扎后癥狀完全消失。

3 討論

隨著生活質(zhì)量的改變，慢性腎病的發(fā)病率逐年上升，該病以發(fā)病率高、病死率高為主要特點(diǎn)?；颊咝栝L(zhǎng)期血液透析治療以延長(zhǎng)生存期，而長(zhǎng)期反復(fù)的透析穿刺、操作不當(dāng)?shù)膲浩戎寡偷脱獕旱仁够颊叱霈F(xiàn)血管壁內(nèi)膜增生纖維化繼而出現(xiàn)內(nèi)瘺血管狹窄、血栓等并發(fā)癥，影響透析效果，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5-6]，此時(shí)必須采取有效的手術(shù)擴(kuò)張血管。傳統(tǒng)外科手術(shù)主要通過(guò)切除狹窄部位或剝離內(nèi)膜達(dá)到治療目的，但會(huì)破壞血管的連續(xù)性，浪費(fèi)血管資源，對(duì)患者損傷較大，因而患者易感染，還會(huì)引起新的狹窄，增加再手術(shù)的機(jī)會(huì)，而PTA 術(shù)是治療內(nèi)瘺狹窄的新突破，與傳統(tǒng)方法相比較，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，自身血管消耗小，并可有效利用有限資源的優(yōu)點(diǎn)，能明顯降低患者疼痛感和感染率，縮短愈合時(shí)間，減少后遺癥的發(fā)生[7-10]。

研究發(fā)現(xiàn)超聲根據(jù)血管解剖學(xué)和功能學(xué)數(shù)據(jù)，診斷血管狹窄的靈敏度與特異度幾乎與血管造影術(shù)接近。由于內(nèi)瘺血管內(nèi)徑和橫截面積計(jì)算時(shí)易受探頭壓迫的影響，故本研究通過(guò)肱動(dòng)脈血流量來(lái)評(píng)估內(nèi)瘺血流量以減少誤差，本結(jié)果顯示，PTA 治療后，患者內(nèi)瘺狹窄血管內(nèi)徑、橫斷面積、狹窄部位峰值流速、肱動(dòng)脈阻力指數(shù)及肱動(dòng)脈血流量均逐步改善；術(shù)后1、3 d，患者狹窄血管內(nèi)徑、橫斷面積、狹窄部位峰值流速大于術(shù)前和術(shù)后即刻，肱動(dòng)脈阻力指數(shù)和肱動(dòng)脈血流量小于術(shù)前和術(shù)后即刻，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者手術(shù)完全成功38 例，手術(shù)成功率為95%；期間出現(xiàn)局部腫脹1例，術(shù)后瘀斑2 例，經(jīng)加壓包扎后癥狀完全消失。分析原因如下：醫(yī)療人員通過(guò)超聲確定病變部位、程度和側(cè)支供血情況等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)后，術(shù)中超聲引導(dǎo)使用壓力泵充脹球囊，擴(kuò)張血管，從而能有效擴(kuò)大血管內(nèi)徑，增大狹窄部位的血流量，降低局部血流速度，且緩解程度隨時(shí)間增加逐步趨于穩(wěn)定。由于PTA術(shù)中局部麻醉時(shí)可造成血管受壓，且擴(kuò)張血管術(shù)后會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張?zhí)幘植克[、壓迫或血管痙攣，因此，擴(kuò)張后即刻的血管內(nèi)徑的評(píng)估可能不能反映內(nèi)瘺狹窄處血管的擴(kuò)張情況，直至術(shù)后1 d平穩(wěn)，與術(shù)后3 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，PTA術(shù)治療內(nèi)瘺狹窄能顯著改善患者內(nèi)瘺血管狹窄，手術(shù)成功率高，且操作簡(jiǎn)便、術(shù)中創(chuàng)傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。