陳柳堅(jiān)，朱吉生，占勁松，崔芳芳

（谷城縣人民醫(yī)院感染科，湖北 襄陽 441700）

以往常規(guī)穿刺積液抽吸操作難度較大，近年來，胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶方案多被用于結(jié)核性包裹性胸腔積液的臨床治療中，具有微創(chuàng)、組織刺激小及操作簡便等優(yōu)勢，但存在個(gè)體療效差異大，總體病情控制效果欠佳等問題[1]?；诖?，本研究旨在探討序貫藥物沖洗方案輔助胸腔置管引流對結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效及安全性，旨在為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月至2017 年12 月本院收治的100例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男37例，女13例；年齡23～62 歲，平均年齡（32.98±6.40）歲；病程52～93 d，平均病程為（73.39±9.72）d；病變位置：左側(cè)31 例，右側(cè)19 例。觀察組男35 例，女 15 例；年齡21～63 歲，平均年齡（32.40±6.33）歲；病程50～95 d，平均病程（74.11±9.80）d；病變位置：左側(cè)29例，右側(cè)21例。兩組患者性別、年齡、病程、病變位置等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥猓⒆栽负炇鹬橥鈺?。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《協(xié)和呼吸病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；CT 掃描提示胸腔內(nèi)包裹性積液；血清葡萄糖含量＜3.4 mmol/L，血清腺苷脫氨酶＞45 U/L，腺苷脫氨酶胸液與血清水平比值＞1；年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)（+）；對本研究藥物過敏；其他原因?qū)е滦厍环e液；既往胸腔手術(shù)史；凝血功能障礙；精神系統(tǒng)疾病；心、腦、肝、腎功能障礙；妊娠期或哺乳期女性；臨床資料不完整。

1.2 方法 兩組患者均行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療。對照組采用單純尿激酶沖洗方案治療，即充分引流且無液體引出后，給予尿激酶（吉林敖東洮南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22023692，規(guī)格：10 萬U）10 萬U+0.9% 氯化鈉溶液 20 mL由胸腔注入，每2小時(shí)翻身1次，保留24 h后再充分引流。觀察組則采用臭氧聯(lián)合尿激酶序貫沖洗方案治療，即在尿激酶注入前給予20 μg/mL濃度臭氧蒸餾水500 mL灌注胸腔，浸泡20 min后排出，其他操作同對照組。兩組患者均每周治療2次，4周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者臨床療效。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：顯效，胸腔積液和分隔基本消失，胸膜未見增厚；有效，胸腔積液量降低超過基線50%，分隔減少，胸膜部分增厚；無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組患者康復(fù)情況，包括置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間及住院時(shí)間。③比較兩組患者病理及功能水平，包括胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計(jì)數(shù)。胸膜厚度檢測采用美國GE 公司生產(chǎn)的Logiq 7 型彩色多普勒超聲診斷儀。抽取胸腔積液對蛋白質(zhì)和WBC計(jì)數(shù)水平進(jìn)行檢測，其中蛋白質(zhì)檢測采用瑞士Roche 公司生產(chǎn)的Cobas C312型全自動(dòng)生化分析儀，WBC計(jì)數(shù)檢測采用手工顯微鏡技術(shù)法。④比較兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胸痛、出血、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎功能損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效30 例，有效16 例，無效4例；對照組顯效12例，有效25例，無效13例；觀察組治療總有效率為92.0%（46/50），顯著高于對照組的74.0%（37/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.74，P＜0.05）。

2.2 兩組康復(fù)情況比較 治療后，觀察組置管引流時(shí)間（8.42±1.04）d、胸腔積液消失時(shí)間（8.15±1.86）d、住院時(shí)間（11.82±2.39）d 均短于對照組的（32.35±4.50）d、（14.09±2.59）d、（16.31±3.64）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.64、13.17、7.29，P＜0.05）。

2.3 兩組病理及功能水平比較 治療后，觀察組胸膜厚度小于治療前，胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計(jì)數(shù)水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.60、13.38、15.07，P＜0.05）；治療后，觀察組患者胸膜厚度小于對照組，胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC 計(jì)數(shù)水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.98、11.63、9.21，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者病理及功能水平比較（）Table 1 Comparison of pathological and functional levels between the two groups()

表1 兩組患者病理及功能水平比較（）Table 1 Comparison of pathological and functional levels between the two groups()

注：WBC，白細(xì)胞

組別對照組觀察組例數(shù)50 50胸膜厚度（mm）治療前3.76±1.17 3.83±1.20治療后2.31±0.52 1.78±0.35胸腔積液蛋白質(zhì)（g/L）治療前54.75±8.07 54.59±8.03治療后49.42±5.98 37.84±3.72胸腔積液WBC計(jì)數(shù)（×103/L）治療前2.92±0.68 2.88±0.65治療后2.03±0.42 1.38±0.27

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生胸痛3例，出血2例，胃腸道癥狀4例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例，腎功能損傷2例；對照組發(fā)生胸痛2例，出血1例，胃腸道癥狀5例，腎功能損傷1 例。觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%（12/50），高于對照組的18.0%（9/50），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.542，P＞0.05）。

3 討論

目前，胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶沖洗方案已逐漸成為結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床治療的首選；其中，尿激酶是一類由人尿液中分離獲得的蛋白酶類物質(zhì)，可通過刺激內(nèi)源性纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)化形成纖維蛋白溶酶，將纖維多房間隔和胸膜上沉積纖維蛋白溶解，從而降低胸腔積液黏稠度[3]。尿激酶注入胸腔后還可增加積液自由流動(dòng)性，進(jìn)一步降低包裹性胸腔積液排出難度，加快肺組織復(fù)張；同時(shí)，胸腔注射尿激酶能去除堵塞胸膜淋巴微孔纖維組織，提高胸腔積液重吸收速率；但尿激酶應(yīng)用后對于纖維板總體溶解作用較弱，更適用于早期包裹性胸腔積液患者。有研究顯示，胸腔鏡手術(shù)輔助治療可有效去除質(zhì)韌胸膜纖維板分隔，提高尿激酶治療效果，但術(shù)后形成新鮮創(chuàng)面可加重胸膜損傷，影響病情康復(fù)進(jìn)程[4-5]。

近年來，臭氧被逐漸用于結(jié)核性胸膜炎臨床治療，主要通過自身強(qiáng)氧化效應(yīng)對結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁進(jìn)行破壞而達(dá)到抑殺作用。臭氧應(yīng)用后無需使用廣譜抗生素預(yù)防胸腔細(xì)菌感染，同時(shí)，還可降低結(jié)核分枝桿菌耐藥性，誘導(dǎo)異煙肼耐藥菌株轉(zhuǎn)變?yōu)槊舾芯闧5-7]。有研究顯示[8-10]，臭氧水溶液能刺激局部組織血液循環(huán)灌注量增加，增強(qiáng)血液細(xì)胞攜氧能力；同時(shí)，增強(qiáng)局部免疫反應(yīng)和拮抗前列腺素合成，還能發(fā)揮高效抗炎作用，控制胸腔內(nèi)滲出液量，并有助于加快創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明臭氧輔助用于結(jié)核性包裹性胸腔積液患者治療在早期實(shí)現(xiàn)結(jié)胸腔積液吸收，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)進(jìn)程方面具有優(yōu)勢，與以往報(bào)道結(jié)果一致[5]。觀察組胸膜厚度小于對照組，胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計(jì)數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示結(jié)核性包裹性胸腔積液患者先行臭氧胸腔沖洗有助于促進(jìn)胸膜纖維板溶解，降低胸腔積液內(nèi)蛋白質(zhì)和WBC計(jì)數(shù)水平，且未加重藥物不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，序貫藥物沖洗方案輔助胸腔置管引流治療結(jié)核性包裹性胸腔積液可有效促進(jìn)積液吸收，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減小胸膜厚度，降低胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計(jì)數(shù)，且未增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。