曾應(yīng)文

（撫州市第一人民醫(yī)院普外科，江西 撫州 344000）

隨著飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等變化，直腸癌發(fā)生率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)，其中以低位直腸癌最常見[1]。低位直腸癌是腫瘤位于肛管直腸環(huán)至腹膜反折處，患者主要伴有便次增多、肛門墜脹、便血等癥狀，若未及時(shí)治療，將發(fā)生惡病質(zhì)或向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。目前臨床治療以手術(shù)為主，既往開放性手術(shù)能有效切除病變組織，但創(chuàng)傷較大，且因低位直腸癌的解剖關(guān)系復(fù)雜，相鄰括約肌，手術(shù)治療時(shí)對(duì)患者肛門功能影響較大，導(dǎo)致術(shù)后排便障礙[3]?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的更新與完善，促使微創(chuàng)手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，在多種疾病中均獲得較好效果，治療低位直腸癌可顯著提升保肛率[4]。肛門雖得到保留，但關(guān)于該術(shù)式對(duì)患者肛門功能、胃腸功能的影響仍存在一定爭(zhēng)議?；诖?，本研究旨在探討腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)對(duì)低位直腸癌患者術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)及肛門功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月本院收治的低位直腸癌患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組男18 例，女12 例；年齡 34～73 歲，平均（61.82±4.74）歲；腫瘤直徑1.50～3.30 cm，平均（2.57±0.28）cm；臨床分期：I期9例，Ⅱ期15例，ⅢB期6例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡34～74歲，平均（61.53±4.48）歲；腫瘤直徑1.50～3.40 cm，平均（2.63±0.35）cm；臨床分期：I 期9 例，Ⅱ期16 例，ⅢB 期5例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理檢查確診；病灶距肛門4～5 cm；之前未進(jìn)行放化療等相關(guān)治療；具有手術(shù)指征；能進(jìn)行正常交流，無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變侵犯直腸周圍組織；盆腹腔出現(xiàn)粘連；腸旁淋巴結(jié)腫大；伴有其他惡性腫瘤；伴有凝血功能障礙或內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹術(shù)：術(shù)前進(jìn)行灌腸，清潔腸道，并完成相關(guān)檢查，進(jìn)入手術(shù)室后建立通路，實(shí)施全麻，于腹部正中作手術(shù)切口，游離乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜，分離直腸后壁、骶前間隙，分離至腹膜返折下側(cè)，然后對(duì)直腸側(cè)壁、前壁進(jìn)行分離，切除全直腸系膜，并將周圍淋巴、脂肪組織清除干凈，暴露直腸，去除腫瘤，近端腸管留置管型吻合器抵座，納回腹腔前進(jìn)行荷包縫合，并行結(jié)直腸端吻合。觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，取截石位，實(shí)施全身麻醉，臍下方1 cm 處做小切口為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓維持12～14 mmHg，主操作孔作在髂前上棘、鎖骨中線交界處，輔助操作孔作在鎖骨中線平臍左右對(duì)稱處、左下腹部臍恥聯(lián)合中線處，置入操作器械，利用腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行仔細(xì)觀察，檢查病灶有無出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，利用超聲刀自右側(cè)對(duì)乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行分離，游離腸系膜血管根本，分離直腸直至肛門，并對(duì)直腸前部進(jìn)行游離，切除遠(yuǎn)端直腸，距病變下側(cè)2 cm處切除腸管取出，距病變上側(cè)10～15 cm 處將乙狀結(jié)腸離斷，使用吻合器吻合近端結(jié)腸，回納腸段，由肛門置入吻合器行低位吻合。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組胃腸動(dòng)力指標(biāo)及肛門功能。胃腸動(dòng)力指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d，取兩組3 mL 空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)胃動(dòng)素（MOT）、胃泌素（GAS）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）。肛門功能：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月比較兩組直腸最大耐受量（RMTV）、肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMSP），使用凱利XDJ-S8G 肛腸測(cè)壓儀測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸動(dòng)力比較 治療前，兩組胃腸動(dòng)力指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組MOT、GAS水平均降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃腸動(dòng)力比較（，pg/mL）Table 1 Comparison of gastrointestinal motility between the two groups(,pg/mL)

表1 兩組胃腸動(dòng)力比較（，pg/mL）Table 1 Comparison of gastrointestinal motility between the two groups(,pg/mL)

注：MOT，胃動(dòng)素；GAS，胃泌素；bFGF，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值MOT治療前342.87±33.57 341.26±34.24 0.184 0.855治療后266.51±25.34 325.43±31.13 8.040 0.000 GAS治療前161.53±24.98 160.92±23.07 0.098 0.922治療后107.79±20.11 147.93±22.13 7.353 0.000 bFGF治療前50.52±11.34 51.09±11.85 0.190 0.850治療后30.25±5.23 29.45±4.82 0.616 0.540

2.2 兩組肛門功能比較 治療前，兩組肛門功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組ARP、AMSP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組RMTV 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肛門功能比較（）Table 2 Comparison of anal function between the two groups()

表2 兩組肛門功能比較（）Table 2 Comparison of anal function between the two groups()

注：RMTV，直腸最大耐受量；ARP，肛管靜息壓；AMSP，肛管最大收縮壓

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值RMTV（mL）治療前121.25±7.28 121.64±7.17 0.209 0.835治療后94.78±5.32 101.67±6.45 4.514 0.000治療前56.33±7.12 56.18±6.83 0.083 0.934 ARP（mmHg）治療后38.84±4.97 36.54±4.27 1.923 0.059治療前136.45±9.74 136.87±9.45 0.170 0.866 AMSP（mmHg）治療后131.48±8.23 132.34±7.54 0.422 0.675

3 討論

低位直腸癌為臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)生率占總直腸癌的70%左右，臨床中以手術(shù)治療為主，可快速、有效的緩解患者癥狀，改善預(yù)后[5]。常規(guī)開放性手術(shù)治療效果較好，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，是一種較成熟的手術(shù)方式，但創(chuàng)傷較大，出血量較多，術(shù)后恢復(fù)緩慢，且開腹手術(shù)對(duì)胃腸功能影響較大，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。因此，需尋找更加安全、創(chuàng)傷小的手術(shù)方法治療低位直腸癌，以改善患者預(yù)后。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的完善，逐漸應(yīng)用于低位直腸癌，且取得較好的效果，具有創(chuàng)傷小、不干擾腹腔組織、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡的輔助下實(shí)施手術(shù)，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)患者神經(jīng)、血管均不會(huì)造成影響，術(shù)后恢復(fù)更好、更快[7-8]。消化道器官調(diào)節(jié)激素主要為胃腸激素，一般由胰腺胰島細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，在胃腸道管壁廣泛分布，MOT、GAS為常見指標(biāo)，前者主要促進(jìn)小腸及胃運(yùn)動(dòng)，后者則刺激胃酸分泌，監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)能在一定程度上反映手術(shù)整體效果[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組MOT、GAS、RMTV高于對(duì)照組，表明腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌患者效果較好，對(duì)患者胃腸動(dòng)力指標(biāo)、肛門功能影響較小，利于改善患者預(yù)后。分析原因?yàn)?，開放性手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷更大，手術(shù)后交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸道神經(jīng)叢興奮神經(jīng)元，對(duì)胃肌電活動(dòng)造成影響，從而抑制MOT、GAS 分泌。而腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中不會(huì)干擾腹腔內(nèi)其他臟器，對(duì)患者胃腸功能影響較小，利于促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)操作中腹腔鏡的放大作用能更清晰的觀察解剖結(jié)構(gòu)，操作更準(zhǔn)確，不會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷，能保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，對(duì)胃腸功能、肛門功能影響較小[10]。

綜上所述，與常規(guī)開放性手術(shù)相比，低位直腸癌患者采用腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療效果更好，對(duì)患者損傷較小，利于保護(hù)胃腸、肛門功能，并改善預(yù)后。