廖日豐，蔡偉彬，黃凡，陸彥青，代樹程

（廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東 廣州 510000）

肺炎為卒中后常見并發(fā)癥，近年有報(bào)道指出腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為3.0%～56.6%，并發(fā)肺炎死亡率達(dá)30%，其發(fā)生與卒中后患者咳嗽反射受損等相關(guān)[1-2]。該病患者因長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙、呼吸功能衰竭，常需行氣管切開。Vellow等[3]研究指出此類患者因臥床而活動(dòng)減少，導(dǎo)致心肺功能隨之減退，因此，肺功能康復(fù)情況對(duì)后續(xù)拔管具有至關(guān)重要的作用。臨床常以潮氣量、用力呼氣量等作為肺功能評(píng)估的指標(biāo)，但該病患者多伴有意識(shí)及認(rèn)知障礙，此類測(cè)評(píng)無(wú)法配合完成，故常以咳嗽反射、呼吸肌力量等評(píng)估作為反映肺功能狀況的客觀指標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，治療卒中后肺炎、肺功能下降的中醫(yī)手段也逐漸豐富和完善。本研究旨在觀察電針夾脊穴對(duì)卒中后氣管切開患者的咳嗽反射的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年7 月至2018 年10 月本院收治的57 例卒中后行氣管切開患者，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組（n=29）和對(duì)照組（n=28）。觀察組男21例，女8例；有吸煙史20 例，無(wú)吸煙史9 例；年齡27～86 歲，平均（58.03±15.98）歲；病程0.3～12個(gè)月，平均（2.06±2.29）個(gè)月。對(duì)照組男20例，女8例；有吸煙史17例，無(wú)吸煙史11例；年齡23～87歲，平均（55.25±14.62）歲；病程 0.17～6 個(gè)月，平均病程（1.84±1.40）個(gè)月。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者家屬均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI檢查，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于中風(fēng)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或《中國(guó)腦血管疾病分類2015》中關(guān)于缺血性腦血管病和出血性腦血管病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；行氣管切開留置氣切套管；氣管切開插管咳嗽反射分級(jí)量表評(píng)分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦腫瘤性病變、外傷所致腦出血者；仍需呼吸機(jī)輔助通氣者；非氣管切開者；預(yù)計(jì)生存期＜1 周者；不愿繼續(xù)參與研究者；中途合并危重疾病或病情加重需轉(zhuǎn)科者。

1.2 方法 兩組患者均給予西藥化痰、抗感染（根據(jù)藥敏培養(yǎng)）、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，按需吸痰、纖支鏡深部吸痰，予氣道廓清技術(shù)（叩擊震動(dòng)胸廓、吸氣末震動(dòng)搖動(dòng)壓迫胸廓、高頻振蕩背心）。觀察組采用電針頸胸夾脊穴治療：根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·腧穴名稱與定位》取頸夾脊穴、胸夾脊穴酒精消毒，選用0.35 mm×40 mm 毫針輪替針刺，進(jìn)針深度約1寸，行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法，每天1次，留針每次20 min，每周監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)1次，連續(xù)治療3周。對(duì)照組采用呼吸訓(xùn)練：包括縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練等，每天1 次，每次20 min，每周監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)1 次，連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、降鈣素原（procaicltonin，PCT）：分別于兩組患者治療前后抽取空腹靜脈血，采用電阻抗及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)全血WBC、酶聯(lián)免疫熒光法檢測(cè)血清PCT。②比較兩組患者臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS)、氣管切開插管咳嗽反射分級(jí)量表評(píng)分（tracheostomy cough reflex grading score，TCRGS）：CPIS 指標(biāo)共7項(xiàng)，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)，最高評(píng)分為12分，分?jǐn)?shù)越高表示感染情況越嚴(yán)重，當(dāng)≤6分時(shí)可停用抗生素；TCRGS分值1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示咳嗽程度越嚴(yán)重。③比較兩組患者膈肌功能（包括膈肌活動(dòng)度、呼吸頻率、膈肌厚度）：取患者仰臥位，采用床邊超聲設(shè)備（美國(guó)索諾聲，型號(hào)Micromaxx）探及膈肌切面圖像，記錄膈肌活動(dòng)度（膈肌活動(dòng)幅度）、呼吸頻率[超聲波形曲線方向變化頻率（呼氣曲線向上、吸氣曲線向下）、膈肌厚度（膈肌活動(dòng)幅度于最大位時(shí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組WBC、PCT水平比較 治療前后，兩組患者WBC、PCT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組WBC、PCT比較（）Table 1 Comparison of WBC and PCT between the two groups()

表1 兩組WBC、PCT比較（）Table 1 Comparison of WBC and PCT between the two groups()

注：WBC，白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCT，降鈣素原

組別觀察組PCT(μg/L)0.30±0.53 0.15±0.16 0.32±0.54 0.17±0.28例數(shù)29對(duì)照組28時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）9.43±3.24 8.48±2.69 9.37±4.04 8.56±3.32

2.2 兩組CPIS、TCRGS評(píng)分比較 治療前，兩組患者CPIS、TCRGS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組患者CPIS、TCRGS 評(píng)分均低于治療前，對(duì)照組TCRGS 評(píng)分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CPIS、TCRGS評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of CPIS and TCRGS scores between the two groups(,scores)

表2 兩組CPIS、TCRGS評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of CPIS and TCRGS scores between the two groups(,scores)

注：CPIS，臨床肺部感染評(píng)分；TCRGS，氣管切開插管咳嗽反射分級(jí)量表評(píng)分。與本組治療前比較，aP＜0.05

TCRGS 3.55±0.74 2.44±1.12a 3.61±0.79 2.50±1.03a組別觀察組例數(shù)29對(duì)照組28時(shí)間治療前治療后治療前治療后CPIS 7.14±1.55 5.97±2.01a 6.89±2.31 6.44±2.12

2.3 兩組患者膈肌功能比較 治療前，兩組患者膈肌功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組患者膈肌活動(dòng)度高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膈肌功能比較（）Table 3 Comparison of diaphragm function between the two groups()

表3 兩組膈肌功能比較（）Table 3 Comparison of diaphragm function between the two groups()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

膈肌厚度（cm）0.18±0.46 0.26±0.39 0.19±0.61 0.24±0.64組別觀察組例數(shù)29對(duì)照組28時(shí)間治療前治療后治療前治療后膈肌活動(dòng)度（cm）1.44±0.46 1.91±0.39a 1.53±0.52 1.73±0.39呼吸頻率（s）2.98±0.67 3.11±0.62 3.04±0.71 3.14±0.69

3 討論

腦卒中重癥患者通常因意識(shí)障礙合并肺部感染甚至呼吸衰竭而行氣管切開。呼吸力度、咳嗽反射減弱等均會(huì)加重肺部感染，即使后期意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)，但若肺部感染控制不佳，仍會(huì)影響拔管及進(jìn)一步康復(fù)?？人苑瓷鋵儆谌梭w的一種保護(hù)性反射，對(duì)口腔部及整個(gè)呼吸道內(nèi)的分泌物的排出至關(guān)重要，有效的咳嗽還可防止消化道內(nèi)反流物等反嗆?？人苑瓷涞闹厮艹晒εc否仍是拔管的重要影響因素。目前咳嗽反射的機(jī)制尚未完全明確，有研究認(rèn)為咳嗽反射的中樞與腦干孤束核相關(guān)，受大腦皮層調(diào)節(jié)[4]。疑核是支配上、下氣道肌肉的神經(jīng)元位點(diǎn)[5]。疑核運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維，通過(guò)膈神經(jīng)及其他脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)將神經(jīng)沖動(dòng)傳達(dá)至呼吸肌群（膈肌、肋間肌、腹肌等），同時(shí)，通過(guò)迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)到達(dá)喉部和支氣管樹，將神經(jīng)沖動(dòng)傳達(dá)至支配咽、喉部的骨骼肌，最終完成咳嗽反射?？人郧拔鼩饧〉挠行湛s可保證足夠的吸氣量，呼氣肌在咳嗽時(shí)的收縮產(chǎn)生足夠大的胸廓內(nèi)正壓，從而在小氣道形成高速氣流將氣道異物及痰液排出。有研究指出，膈肌作為主要的吸氣肌，提供75%的吸氣動(dòng)力[6]?？人詺饬髁繙p少與膈肌移動(dòng)度降低相關(guān)[7]。卒中后特別是腦干、皮層受損患者，咳嗽反射易受到損害，加之氣管切開后，呼吸道阻力的改變或消失、肌肉敏感性降低等均會(huì)進(jìn)一步降低咳嗽反射[8]。目前關(guān)于卒中后咳嗽反射的研究較少，且多從降低反射的效應(yīng)器即呼吸肌群的力量、活動(dòng)度等變化評(píng)估卒中后的咳嗽反射建立情況，有研究表明，腦卒中患者的呼吸肌力量與咳嗽能力呈正相關(guān)[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者WBC 水平、PCT 水平、CPIS評(píng)分、TCRGS評(píng)分、膈肌功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明兩種方法對(duì)患者咳嗽反射均有改善作用，且針刺夾脊穴能達(dá)到呼吸訓(xùn)練同等效果。本研究結(jié)果還顯示，卒中氣切患者的膈肌厚度及活動(dòng)度低于正常值，治療后的咳嗽反射評(píng)分與膈肌厚度較治療前顯著改善（P＜0.05），兩組患者膈肌活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)這種情況可能與樣本量少有關(guān)。推測(cè)咳嗽反射與膈肌活動(dòng)度與厚度呈正相關(guān)。因此，可認(rèn)為改善呼吸肌力度可作為咳嗽反射改善的其中一個(gè)環(huán)節(jié)。國(guó)外曾有學(xué)者對(duì)亞急性腦卒中患者行吸氣肌訓(xùn)練的相關(guān)研究，對(duì)照組僅接受常規(guī)的腦卒中相關(guān)康復(fù)治療，試驗(yàn)組則增加吸氣肌訓(xùn)練，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組呼吸肌功能，運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量均顯著改善[10]。一項(xiàng)薈萃分析表明，呼吸肌訓(xùn)練可降低卒中后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究提示頸胸夾脊穴可改善咳嗽能力，從解剖上而言，一方面考慮頸夾脊穴能刺激膈神經(jīng)，膈神經(jīng)由頸3-5神經(jīng)組成，是頸夾脊囊括的神經(jīng)解剖點(diǎn)，故可認(rèn)為通過(guò)刺激頸夾脊也可刺激膈神經(jīng)。另一方面胸夾脊穴從解剖上更接近膈肌、肋間肌，刺激胸夾脊穴或可刺激呼吸肌群，且治療后膈肌厚度及活動(dòng)度得到明顯改善，或許也是其改善咳嗽反射的一個(gè)重要因素。臨床上也常用膈肌起搏器刺激膈神經(jīng)以增強(qiáng)膈肌收縮，通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)以增加呼吸中樞驅(qū)動(dòng)。有研究表明，膈肌起搏器可增加膈肌運(yùn)動(dòng)單位的募集，改善膈肌纖維結(jié)構(gòu)，增加膈肌纖維長(zhǎng)度等。推測(cè)針刺頸胸夾脊穴可起到與膈肌起搏器相類似的作用。此外，頸夾脊穴也臨近延髓、喉返神經(jīng)，有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)電刺激延髓附近可誘發(fā)咳嗽樣反應(yīng)[12]，而針刺頸夾脊穴或可部分刺激喉返神經(jīng)，從而引發(fā)咳嗽反射。本研究也提示針刺夾脊穴可改善肺部感染，推測(cè)，其一方面通過(guò)改善咳嗽反射以促進(jìn)深部排痰，另一方面通過(guò)調(diào)節(jié)免疫機(jī)制。既往有研究指出針刺夾脊穴可以重建細(xì)胞因子間的平衡，通過(guò)抑制NTF-α 等Thl 細(xì)胞而發(fā)揮作用，推測(cè)其可能是針刺發(fā)揮免疫損傷作用的主要途徑之一[13]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，夾脊穴位于督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，與此兩經(jīng)關(guān)系密切，足太陽(yáng)經(jīng)是行經(jīng)人體背面最長(zhǎng)的經(jīng)絡(luò)，對(duì)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡發(fā)揮重要的作用，膀胱經(jīng)背俞穴體現(xiàn)了臟腑腧穴注于其中的特點(diǎn)；督脈總督諸陽(yáng)經(jīng)，是陽(yáng)脈之海，行與背的正中，入屬于腦。一方面，腦卒中患者存在腦竅失養(yǎng)，腦為元神之府，膀胱經(jīng)及督脈均絡(luò)腦，腦元神失用，五臟六腑的精氣充盈度也會(huì)受影響，針刺作為溝通兩經(jīng)的夾脊穴可針刺夾脊穴起到了調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)背俞穴和督脈作用，也可調(diào)節(jié)顱腦氣血，最終起到調(diào)整陰陽(yáng)，平衡各個(gè)臟腑的作用；另一方面，在《肘后備急方》中已有記載夾脊穴用于治療哮喘、咳嗽等肺系疾病，從以上理論，夾脊穴與大杼、肺俞、風(fēng)門、魄戶、風(fēng)池等治療肺病的要穴及大椎、膏肓等扶正要穴關(guān)系密切，故從祖國(guó)醫(yī)學(xué)角度，其對(duì)此類患者的咳、痰、喘起到扶正祛邪的效果。

綜上所述，電針夾脊穴能有效改善卒中后氣管切開患者咳嗽反射、肺炎癥狀，與呼吸訓(xùn)練能達(dá)到同等治療效果。