曹佐鋒，何苗

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西 贛州 341000）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）為臨床上發(fā)病率較高的一種心血管疾病，屬于冠心病的嚴(yán)重類型之一[1]。導(dǎo)致該病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、侵襲，并繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成[2]。隨著研究的深入，臨床上逐漸認(rèn)識(shí)到ACS 是一種全身動(dòng)脈血管炎癥反應(yīng)的結(jié)果，而非單純的動(dòng)脈壁內(nèi)膜脂質(zhì)聚集或沉積性疾病。發(fā)病后若不及時(shí)開展治療還可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生，甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。故及早開展有效治療，對(duì)改善患者病情具有重要意義。目前臨床上通常將穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、抑制血小板聚集等作為治療該病的關(guān)鍵。低分子肝素雖具有預(yù)防血栓形成、抗凝等作用，但單純予以患者該藥物治療效果不佳。常規(guī)的治療為雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林腸溶片聯(lián)合氯吡格雷片治療?；诖?，本研究在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上采用阿司匹林腸溶片替格瑞洛以探討替格瑞洛對(duì)急性冠脈綜合征患者h(yuǎn)s-CRP 及Hcy 水平影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的88 例ACS 患者，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組 44 例。對(duì)照組男 29 例，女 15 例；年齡41～75 歲，平均（63.8±3.5）歲。觀察組男27 例，女17 例；年齡38～77 歲，平均（65.2±3.8）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議》中ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)冠脈造影檢查可見≥1 處冠脈狹窄程度＞50%的現(xiàn)象；可見反復(fù)發(fā)作的胸痛癥狀；治療期間未接受除本研究外的其他治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者或急性心衰；合并急性感染者或血液??；合并認(rèn)知障礙、精神障礙不能配合研究；對(duì)研究藥物不耐受或有過敏史；依從性差；中途退出本研究及脫落。

1.2 方法 兩組患者入院后均予抗凝、吸氧、β受體阻滯劑等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用阿司匹林（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113013，規(guī)格：100 mg）+氯吡格雷（Actavis Group PTC ehf，國藥準(zhǔn)字H20140965，規(guī)格：75 mg）治療：予低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL:5 000AXa單位）皮下注射，每天2次，每次5 000 IU；口服阿司匹林，每次100 mg，每天1次；口服硫酸氫氯吡格雷，每次75 mg，每天1次，連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。同時(shí)，觀察組采用阿司匹林+替格瑞洛（Astra Zeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20171037，規(guī)格：60 mg）治療：口服替格瑞洛，初始用藥劑量每次180 mg，每天1次，次日起劑量調(diào)整為每次90 mg，每天2次，阿司匹林用法同對(duì)照組，連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效：分別于兩組患者治療2周后以《內(nèi)科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行評(píng)估；治療后各癥狀均基本消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少程度＞80%，心電圖恢復(fù)正常，為顯效；治療后癥狀、心電圖均顯著好轉(zhuǎn)，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少程度＞50%，為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)惡化現(xiàn)象，為無效[4]?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組患者血清指標(biāo)：分別于兩組患者治療前及治療2周后抽取清晨空腹周靜脈血6 mL，3 000 r/min 離心15 min，取上清液存放于-20 ℃的冰箱中待用，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平。③比較兩組患者心功能指標(biāo)：分別于兩組患者治療前及治療2周后，采用多普勒彩色超聲儀測(cè)定心功能各項(xiàng)指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确逯?舒張晚期二尖瓣血流速度峰值（E/A）]。④比較兩組患者不良事件發(fā)生情況：包括心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心肌梗死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組血清指標(biāo)比較 治療前，兩組hs-CRP、Hcy水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組hs-CRP、Hcy水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of serum indexes between the two groups()

表2 兩組血清指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of serum indexes between the two groups()

注：hs-CRP，超敏C-反應(yīng)蛋白；Hcy，同型半胱氨酸。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值治療后6.9±1.3a 12.0±2.5a 12.006 0.000例數(shù)44 44 hs-CRP（mg/L）治療前17.5±1.5 17.3±1.8 0.566 0.573治療后8.8±1.1a 12.6±1.5a 13.551 0.000 Hcy（μmol/L）治療前19.3±2.0 19.0±2.2 0.669 0.505

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者LVEF、E/A 水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者LVEDs、LVEDd 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of cardiac function indexes between the two groups()

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of cardiac function indexes between the two groups()

注：LVEF，左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDs，左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDd，左室舒張末期內(nèi)徑；E/A，舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确逯?舒張晚期二尖瓣血流速度峰值。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值E/A治療后1.6±0.3a 1.4±0.3a 3.127 0.002例數(shù)44 44 LVEF（%）治療前33.8±2.0 33.6±2.5 0.414 0.680治療后55.9±3.9a 43.8±6.0a 11.216 0.000 LVEDs（mm）治療前50.9±3.3 50.6±3.4 0.420 0.676治療后38.9±4.4a 47.9±5.2a 8.764 0.000 LVEDd（mm）治療前66.4±6.3 66.0±6.5 0.293 0.770治療后47.4±3.9a 56.8±4.1a 11.019 0.000治療前1.2±0.3 1.2±0.2 0.000 1.000

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者發(fā)生心力衰竭1 例，嚴(yán)重心律失常2 例，再發(fā)心肌梗死1 例，不良事件發(fā)生率為9.1%（4/44）；對(duì)照組患者發(fā)生心力衰竭4 例，嚴(yán)重心律失常5 例，再發(fā)心肌梗死4 例，不良事件發(fā)生率為29.5%（13/44）。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.906，P=0.015）。

3 討論

急性冠脈綜合征是一種嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病后患者可見程度不同的胸骨后悶痛、壓迫感或緊縮壓榨感；若治療不及時(shí)還可能會(huì)引發(fā)痙攣、出血、心肌梗死等嚴(yán)重不良事件發(fā)生，甚至可導(dǎo)致患者發(fā)生心臟性猝死，對(duì)患者健康與安全的威脅極大[5-6]。隨著研究的深入，臨床上逐漸認(rèn)識(shí)到局部炎癥反應(yīng)所致的炎性細(xì)胞增多與不穩(wěn)定斑塊形成與破損現(xiàn)象發(fā)生密切相關(guān)，與此同時(shí)，血小板活化介導(dǎo)血栓形成則是導(dǎo)致多數(shù)急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生的重要病理過程[7]。因此，逐漸被認(rèn)為在急性冠脈綜合征各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。

C反應(yīng)蛋白在不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死等疾病患者中呈顯著升高趨勢(shì)，且C反應(yīng)蛋白水平能為患者預(yù)后情況的評(píng)估提供有效參考，因而抑制炎癥反應(yīng)則可達(dá)到改善冠心病患者預(yù)后水平的效果[8]。hs-CRP 為目前臨床上常用的一種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，在預(yù)測(cè)心血管疾病中發(fā)揮重要作用。Hcy則具有促氧化應(yīng)激的作用，能介導(dǎo)炎癥及免疫反應(yīng)，可對(duì)血管內(nèi)皮舒縮造成影響，同時(shí)，還可激活血小板及凝血系統(tǒng)，進(jìn)而參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成。故hs-CRP及Hcy逐漸成為臨床上評(píng)估ACS患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療總有效率、LVEF、E/A水平高于對(duì)照組，hs-CRP、Hcy、LVEDs、LVEDd水平、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示替格瑞洛在改善ACS患者病情及預(yù)后中的效果更理想，且安全性較高，分析原因?yàn)?，該藥物屬于新型環(huán)戊基三唑嘧啶類（CPTP）藥物的一種，用藥后，可有效抑制血小板聚集，且該藥屬于非前體藥物的一種，用藥后無需經(jīng)肝臟代謝激活便可與ADP受體P2Y12可逆性結(jié)合，快速發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。有研究顯示，該藥物用藥2 h后血小板抑制率便可達(dá)88.0%左右，效果較理想[10]；此外，該藥物還可在一定程度上抑制紅細(xì)胞攝取腺苷，從而增加冠脈血流量，減少主要心血管不良事件發(fā)生。

綜上所述，替格瑞洛在ACS 患者的治療中可發(fā)揮積極作用，且可改善患者心功能，減輕炎癥反應(yīng)、減少不良心血管事件發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。