駱映峰，陳俏玲，肖素娟，黃曉哪 (廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東湛江 524002）

研究顯示，由于腫瘤細胞的異常增殖，45%～80%的惡性腫瘤患者并發(fā)營養(yǎng)不良，而口腔頜面腫瘤術(shù)后患者由于營養(yǎng)攝入不足且機體存在高分解代謝，加重營養(yǎng)不良的程度[1-2]。營養(yǎng)支持為口腔頜面腫瘤術(shù)后康復(fù)治療的重要組成部分，但由于口腔頜面腫瘤術(shù)后患者每階段的代謝情況存在差異，在實際臨床工作中，術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)支持難以維持良好的營養(yǎng)供給[3]。動態(tài)營養(yǎng)支持以能量公式為基礎(chǔ)，結(jié)合口腔頜面腫瘤術(shù)后代謝規(guī)律，給予術(shù)后營養(yǎng)支持，更能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[4]。本研究旨在探究動態(tài)營養(yǎng)支持對口腔頜面腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2018年5月-2020年5月口腔頜面腫瘤術(shù)后患者60 例，納入標準（1）診斷為口腔頜面部腫瘤，且接受手術(shù)治療者；（2）術(shù)前無重度營養(yǎng)不良者；（3）成年者；（4）首次發(fā)病，且既往未接受放化療者；（5）對研究知情同意，并簽署相關(guān)文件者。排除標準（1）合并精神疾病者；（2）伴造血功能障礙、嚴重感染等影響機體免疫系統(tǒng)功能的疾病者；（3）既往存在口腔手術(shù)史者；（4）合并心、肝、腎臟功能衰竭者；（5）合并代謝性疾病如糖尿病、高血脂者等。將60 例患者隨機分為觀察組（30例）、對照組（30例）。觀察組男19例，女11例；平均年齡（59.2±4.8）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.4±1.5）kg/m2；腫瘤類型：舌體腫瘤10 例、牙齦腫瘤4 例、口底腫瘤5 例、腮腺腫瘤8 例、頜骨腫瘤1 例、頰部腫瘤2 例；TNM 分期：Ⅰ期2 例、Ⅱ期12 例、Ⅲ期14 例、Ⅳ期2 例。對照組男17 例，女13 例；平均年齡（58.7±4.5）歲；BMI 為（22.1±1.5）kg/m2；腫瘤類型：舌體腫瘤8 例、牙齦腫瘤4 例、口底腫瘤4 例、腮腺腫瘤10例、頜骨腫瘤2例、頰部腫瘤2例；TNM分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期11 例、Ⅲ期13 例、Ⅳ期3 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

兩組患者術(shù)中留置鼻胃管，行腸內(nèi)、腸外混合營養(yǎng)支持，術(shù)后24 h 內(nèi)盡量增加腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以80～150 mL/h速度持續(xù)鼻胃管內(nèi)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，觀察并根據(jù)患者胃腸道反應(yīng)情況，逐漸過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由我院營養(yǎng)科配制，營養(yǎng)密度為1 kcal/mL。

對照組接受常規(guī)營養(yǎng)支持：根據(jù)《成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南》[6]術(shù)后熱量給予按照每日能量的基礎(chǔ)需要量×活動系數(shù)×校正系數(shù)計算，其中蛋白質(zhì)為1.0 g/（kg·d），非蛋白質(zhì)熱卡中脂肪熱占比為30%。

觀察組接受動態(tài)營養(yǎng)支持：術(shù)后24 h 熱量給予靜息能量消耗×校正系數(shù)，控制非蛋白質(zhì)熱卡中脂肪熱25%，蛋白質(zhì)為1.0 g/（kg·d），腸外營養(yǎng)3 L 袋中選擇中/長鏈脂肪乳注射液（H20140236，B.Braun Melsungen AG，20%×250 mL）與ω-3 魚油脂肪乳注射液（H20140949，F(xiàn)resenius Kabi Austria GmbH，50 mL含5 g 精制魚油、0.6 g 卵磷脂）同時使用，腸內(nèi)營養(yǎng)中補充丙氨酰谷氨酰胺注射液10 g/d（H20150558，F(xiàn)resenius Kabi Austria GmbH，50 mL∶10 g）；術(shù)后24 h～6 d 熱量給予靜息能量消耗×活動系數(shù)×校正系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)，控制非蛋白質(zhì)熱卡中脂肪熱40%，蛋白質(zhì)為1.5 g/(kg·d)；術(shù)后7 d 開始熱量給予靜息能量消耗×活動系數(shù)×校正系數(shù)，控制非蛋白質(zhì)熱卡中脂肪熱25%，蛋白質(zhì)為1.5 g/(kg·d)。兩組均治療至出院。

1.3 評價指標

術(shù)前、術(shù)后1周抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，離心半徑為10 cm，離心時間為10 min）后取上層血清進行指標檢測，通過AU5800 型全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）檢測血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（HB）、前白蛋白（PA）水平；通過Cytonova 2050 流式細胞儀（成都博奧晶芯生物科技有限公司）檢測兩組外周血CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+值；通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與白介素-6（IL-6）等水平。觀察并比較營養(yǎng)支持期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹脹、腹瀉、反流等及傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 進行處理，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2或Yatesχ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況

術(shù)后1 周，兩組患者的血清TP、HB、PA 水平較術(shù)前降低，但觀察組高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較 (，n=30)

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較 (，n=30)

與術(shù)前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.2 免疫功能

術(shù)后1 周，兩組患者全血CD4+、CD4+/CD8+以及血清IgA、IgG 水平較術(shù)前降低，但觀察組高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能指標的比較 (，n=30)

表2 兩組免疫功能指標的比較 (，n=30)

與術(shù)前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.3 應(yīng)激指標

術(shù)后1 周，兩組患者的血清TNF-α、IL-6、CRP 水平較術(shù)前升高，但觀察組低于對照組（P<0.01），見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標比較 (，n=30)

表3 兩組應(yīng)激指標比較 (，n=30)

與術(shù)前比較：aP<0.01；與對照組比較：bP<0.01

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

營養(yǎng)支持期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（23.3%vs26.7%，P>0.05），見表4。

表4 營養(yǎng)支持期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較例(%)

3 討論

口腔頜面腫瘤患者腫瘤組織無氧酵解增強，大量的脂肪氧化供能，可提高基礎(chǔ)代謝，同時腫瘤組織無限增殖，使得宿主表現(xiàn)出骨骼肌合成減少；同時，手術(shù)刺激可導(dǎo)致機體應(yīng)激性高代謝，術(shù)后時相代謝變化分為3 個階段：消落期、起漲期以及恢復(fù)期[6-8]。常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)難以根據(jù)患者的需求提供營養(yǎng)。動態(tài)營養(yǎng)支持是根據(jù)口腔頜面腫瘤患者術(shù)后時相代謝變化調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)攝入量及結(jié)構(gòu)，在口腔頜面腫瘤術(shù)后患者中應(yīng)用效果良好。

動態(tài)營養(yǎng)支持根據(jù)消落期低分解代謝、低合成代謝、血糖易升高的特點，通過靜息能量消耗×校正系數(shù)公式，提供較低的能量、蛋白及脂肪攝入，維持機體狀態(tài)穩(wěn)定，根據(jù)起漲期高分解代謝、高合成代謝、糖原耗盡優(yōu)先利用游離脂肪酸供能的特點，提供高能量、高蛋白、高脂肪營養(yǎng)支持，恢復(fù)期代謝基本復(fù)常，降低能量攝入，維持蛋白攝入，在營養(yǎng)支持中調(diào)整中/長鏈脂肪乳注射液、ω-3 魚油脂肪乳、谷氨酰胺成分，動態(tài)提供必需脂肪酸及氨基酸[9-11]。TP、HB、PA 均為血液蛋白重要組成，可反映機體營養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周，觀察組患者血清的TP、HB、PA 水平高于對照組，且營養(yǎng)支持期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計意義，提示動態(tài)營養(yǎng)支持更能維持口腔頜面腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)狀況，且并未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，避免術(shù)后代謝階段變化引起血糖升高、胰島素抵抗、糖利用不足等代謝障礙所誘導(dǎo)的營養(yǎng)不良。

口腔頜面腫瘤術(shù)后患者由于腫瘤影響及手術(shù)損傷，普遍存在應(yīng)激性炎性因子水平升高，免疫功能抑制，嚴重影響組織愈合，增加術(shù)后康復(fù)難度[12]。TNF-α、IL-6、CRP 均為臨床常見炎癥因子，可反映腫瘤術(shù)后患者機體炎癥反應(yīng)嚴重程度，血清IgA、IgG、IgM為體液免疫重要組成，T 淋巴細胞亞群可反映機體細胞免疫是否受到抑制。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周，觀察組患者血清TNF-α、IL-6、CRP 水平低于對照組，全血CD4+、CD4+/CD8+以及血清IgA、IgG 水平高于對照組，提示動態(tài)營養(yǎng)支持可改善口腔頜面腫瘤術(shù)后患者免疫功能，抑制應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后康復(fù)。分析其原因可能為：(1)口腔頜面腫瘤術(shù)后患者腸道功能完善，動態(tài)營養(yǎng)支持由腸內(nèi)、腸外混合營養(yǎng)支持，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可建立合適的營養(yǎng)支持途徑，提高營養(yǎng)功能，足量的營養(yǎng)供給能有效提高T 淋巴細胞的合成，提高CD4+、CD4+/CD8+水平，改善機體細胞免疫功能；(2)動態(tài)營養(yǎng)支持中增加ω-3 魚油脂肪乳、谷氨酰胺，可改善機體免疫功能，促進免疫蛋白分泌，維持機體體液免疫；(3)動態(tài)營養(yǎng)支持可維持正氮平衡，促進手術(shù)創(chuàng)口愈合，抑制炎癥反應(yīng)[13-14]。葉菁菁等[15]研究顯示，口腔惡性腫瘤根治同期修復(fù)重建手術(shù)患者進行良好的營養(yǎng)支持，可改善術(shù)后康復(fù)情況。