陳越火，于志臻

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院醫(yī)院感染管理科上海200040

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是指患者在入院時未感染也未處于病原感染潛伏期，而于入院48 h 后新發(fā)生的肺炎。廣義上講，HAP 包括呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），后者是HAP 的特殊類型[1]。HAP 是最常見的醫(yī)院獲得性感染，其發(fā)生率在1.5%左右[2-3]，約占院內(nèi)感染的30%～50%[4-5]。老年患者因為高齡、基礎(chǔ)疾病多、臟器功能低下、機體免疫力差、住院時間長等特點，其發(fā)生HAP 的風(fēng)險更高，且一旦發(fā)生，往往有較高的病死率，后果嚴(yán)重。國內(nèi)有研究表明[6-7]，醫(yī)院HAP 患者中70 歲以上患者占比達(dá)58.3%，病死率高達(dá)15.3%。根據(jù)患者自身因素和外部醫(yī)源性因素，早期識別老年患者中HAP 的高風(fēng)險人群，采取有針對性的干預(yù)防控措施，預(yù)防HAP 發(fā)生，是醫(yī)院感染預(yù)防與控制領(lǐng)域重要的研究問題。本文就老年患者HAP 的相關(guān)危險因素進(jìn)行綜述，為老年患者HAP 預(yù)防提供依據(jù)。

1 患者自身因素

1.1 營養(yǎng) 營養(yǎng)攝入不足會導(dǎo)致患者體重下降、機體免疫力低下，進(jìn)而對入侵的外界病原微生物的防御清除功能降低，使HAP 發(fā)生的風(fēng)險增加。臨床上老年患者營養(yǎng)不良較為常見，多因進(jìn)食不足或因器質(zhì)性疾病導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足而導(dǎo)致。國內(nèi)外多項研究表明[8-9]，血清白蛋白水平是老年患者感染HAP 的獨立危險因素，低蛋白血癥可損害機體免疫反應(yīng)，使老年患者更容易發(fā)生HAP。

1.2 誤吸 HAP 多為內(nèi)源性感染，口咽部定植菌的吸入是其主要感染途徑[10]。大多數(shù)成年人在睡眠時可吸入少量口咽分泌物。通常情況下呼吸道的防御機制如咳嗽、纖毛作用和正常的免疫機制可將細(xì)菌清除以防止感染的發(fā)生。但在老年人群，隨著年齡的增長，呼吸道的生理屏障及防御功能下降，吞咽和咳嗽反射減弱，容易發(fā)生誤吸而感染HAP[11]。國內(nèi)多項研究[12-13]均表明，誤吸是老年住院患者感染HAP 的獨立危險因素之一。

1.3 口腔衛(wèi)生 口腔衛(wèi)生可以影響患者HAP 的感染風(fēng)險，持續(xù)的口腔護理可以降低HAP 的發(fā)生風(fēng)險，在缺乏定期口腔清潔衛(wèi)生的情況下，生物膜可以在口腔內(nèi)迅速形成并快速增長，患者可因各種途徑吸入含大量微生物的口腔分泌物而增加發(fā)生HAP 的風(fēng)險[14]。一項Meta 分析[15]顯示，單純機械去除口腔生物膜可以顯著降低HAP的發(fā)生風(fēng)險（RR值為0.61）。Hutchins等[16]的研究還顯示，住院患者每天執(zhí)行洗必泰刷牙、雙氧水棉簽擦拭口腔內(nèi)表面等口腔衛(wèi)生策略后，HAP患者人數(shù)下降了89.7%。

1.4 意識障礙 意識障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀，具體表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊和譫妄等。意識障礙后患者舌肌收縮功能減弱，可導(dǎo)致吞咽功能障礙，進(jìn)而發(fā)生誤吸[17]，是感染HAP 的危險因素。多種原因可以導(dǎo)致意識障礙，老年患者是意識障礙的高發(fā)人群之一，意識障礙越嚴(yán)重，發(fā)生誤吸的可能性越大，其發(fā)生HAP 的風(fēng)險就越高[18]。

1.5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 患有腦梗死、帕金森病、阿爾茨海默病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年患者，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，吞咽功能減退，咳嗽反射消失或減弱，同樣容易發(fā)生誤吸，發(fā)生HAP 的風(fēng)險大大增加。有研究表明[19]，超過30%的腦血管意外患者、52%～82%的神經(jīng)退行性疾病患者存在不同程度的吞咽困難，其是感染HAP 的高危人群。

1.6 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD） 老年患者是COPD 的高發(fā)人群，COPD 可導(dǎo)致不同程度的支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性壞死，各級支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤，呼吸道纖毛功能減弱，加之巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞吞噬功能減弱，呼吸道防御清除病原體的功能降低，發(fā)生HAP 的可能性大大增加，是住院患者發(fā)生HAP 的危險因素[20]

1.7 心力衰竭 心力衰竭是常見的老年心血管綜合征，其發(fā)病率隨年齡增長而顯著增加，是老年人住院治療的常見原因之一[21]，心力衰竭或心功能不全可造成肺部淤血，肺泡的彌散功能下降，組織缺氧加重，增加了患者HAP 感染的風(fēng)險，是老年住院患者發(fā)生HAP的獨立危險因素[22]。

2 外部醫(yī)源性因素

2.1 長期臥床 長期臥床是老年住院患者發(fā)生HAP 的獨立危險因素之一。老年患者活動能力降低，甚至長期臥床，而后者進(jìn)一步導(dǎo)致胸廓活動度變小、肺部淤血水腫，甚至發(fā)展成壓迫性肺不張，使肺功能下降，呼吸道纖毛活動減弱等等，從而降低了呼吸道的自潔作用，使呼吸道對細(xì)菌的抵抗和清除能力降低，導(dǎo)致HAP 的發(fā)生風(fēng)險增加。許能鑾等[23]的隊列研究顯示，無下床活動患者發(fā)生HAP 的概率是下床活動患者的22.71 倍，是住院患者發(fā)生HAP 的獨立危險因素之一。Lancet 一篇隨機對照研究[24]也顯示，長期臥床是HAP發(fā)生的危險因素，而且患者仰臥位比半臥位更容易發(fā)生HAP 感染風(fēng)險。

2.2 留置胃管 長期留置胃管可損傷吞咽功能，降低食管下段括約肌張力、降低咽頜反射的敏感性，導(dǎo)致口咽部分泌物容易被誤吸進(jìn)入肺部而增加患者HAP發(fā)生風(fēng)險。留置胃管的存在也會增加口腔和胃內(nèi)細(xì)菌定植，胃內(nèi)細(xì)菌還可沿胃管逆行進(jìn)入口咽部，再下行進(jìn)入肺部引起感染[25]，同時留置胃管還可增加胃壓而引起胃內(nèi)容物反流而增加HAP 發(fā)生風(fēng)險。另外，留置胃管的存在使食物不經(jīng)過口腔，從而使口腔唾液分泌減少，這將降低口腔保持清潔衛(wèi)生的能力。臨床上老年患者如有自主進(jìn)食困難常需要留置胃管來幫助營養(yǎng)供給，多項研究[26-27]表明，留置胃管是老年患者發(fā)生HAP 的獨立危險因素，留置胃管可顯著增加患者發(fā)生HAP 風(fēng)險。

2.3 手術(shù) 住院患者在手術(shù)后發(fā)生HAP 的風(fēng)險更高。手術(shù)后，由于麻醉或鎮(zhèn)靜劑的使用，吞咽和呼吸道清除機制可能受損。此外，腹部手術(shù)可導(dǎo)致膈肌功能障礙，導(dǎo)致肺功能殘余容量降低、氣道關(guān)閉或肺不張，所有這些都可能使患者有感染HAP 的風(fēng)險[28]。Sopena等[29]的一項配對病例對照研究也顯示，胸外科手術(shù)是患者發(fā)生HAP 的重要危險因素。

2.4 胃酸抑制劑使用 胃酸抑制藥物可能通過抑制胃酸的分泌而增加HAP 發(fā)生的風(fēng)險，其可導(dǎo)致胃液酸度下降，削弱了胃酸的殺菌作用，增加了胃內(nèi)細(xì)菌定植風(fēng)險，細(xì)菌通過胃逆向蠕動、返流嘔吐及留置胃管等途徑進(jìn)入上呼吸道，隨后通過吸入被轉(zhuǎn)移到肺部，引發(fā)肺部感染。此外，這些藥物還可能通過改變中性粒細(xì)胞的功能而損害免疫反應(yīng)，增加HAP 感染風(fēng)險。Eom 等[30]的Meta 分析顯示，使用質(zhì)子泵抑制劑和H2 受體抑制劑的患者發(fā)生HAP 的風(fēng)險顯著高于未使用患者。

2.5 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物使用 老年患者常因存在睡眠障礙、焦慮等癥狀而使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，雖可短時間內(nèi)有效改善癥狀，但卻會大大增加HAP 發(fā)生的風(fēng)險。由于該類藥物的使用，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，吞咽和咳嗽反射減弱，容易發(fā)生誤吸而發(fā)生HAP。Herzig 等[31]的大型隊列研究顯示，使用抗精神藥物的住院患者發(fā)生HAP 的風(fēng)險是未使用者的1.5 倍。

2.6 機械通氣 機械通氣患者氣道黏膜的生理屏障作用被破壞，呼吸道纖毛清除減弱，細(xì)菌更容易定植，且在氣管插管或氣管切開過程中，由于侵入性操作、機械刺激和持續(xù)壓迫，可導(dǎo)致氣道黏膜充血、水腫、破損，從而增加肺部感染風(fēng)險，隨著機械通氣時間的延長，患者HAP 的發(fā)生風(fēng)險隨之升高[32]。另外，機械通氣中的各項操作還可將外部細(xì)菌或口咽部細(xì)菌直接帶入下呼吸道而發(fā)生HAP，是患者發(fā)生HAP 的獨立危險因素[33]。

2.7 住院時間 住院時間也是老年患者感染HAP 的危險因素之一。醫(yī)院環(huán)境存在大量病原菌特別是多重耐藥菌，住院時間延長，患者接觸致病菌及多重耐藥菌的概率勢必增加，從而導(dǎo)致患者發(fā)生院內(nèi)感染的機會倍增，包括HAP。白雪冬等[34]的研究顯示，住院時間≥5 d 是住院患者感染HAP 的獨立危險因素。陸璇等[35]的研究也同樣顯示，住院時間每增加1 d，ICU急性腦出血患者并發(fā)HAP 的風(fēng)險就增加1.131 倍。

3 總結(jié)與展望

HAP 是老年住院患者最主要的并發(fā)癥之一，屬于多因一果的病癥，各種因素均可導(dǎo)致老年住院患者發(fā)生HAP，但目前針對老年患者HAP 發(fā)生的危險因素研究多是運用回顧性的病例對照研究，且大部分樣本量較小，研究效率較低，結(jié)果可靠性差，不少危險因素是否是老年住院患者發(fā)生HAP 的獨立危險因素還需要更多高質(zhì)量、隨機對照的前瞻性研究來進(jìn)一步證實。如年齡這一因素，一般認(rèn)為隨著年齡增加，老年患者HAP 發(fā)生風(fēng)險增加，但不能排除年齡可能是老年患者發(fā)生HAP 的混雜因素[22]。高血糖可以削弱免疫系統(tǒng)的防御功能，使患者更容易引發(fā)呼吸道感染，一般認(rèn)為糖尿病是HAP發(fā)生的危險因素，但也有Meta分析[36]顯示糖尿病不是HAP 發(fā)生的獨立危險因素，可能是大部分糖尿病患者血糖水平控制較好，糖尿病患者其血糖水平不一定高，今后的研究需要將兩者進(jìn)行區(qū)分。另外，惡性腫瘤、房顫、入住ICU、留置深靜脈導(dǎo)管、既往抗生素使用等也被不少研究認(rèn)為是老年患者發(fā)生HAP 的危險因素，但其缺乏發(fā)生機制的合理解釋，且均出現(xiàn)在樣本量較小、研究因素較少的研究中，還有待大樣本高質(zhì)量研究進(jìn)一步明確或排除。

針對明確的危險因素，臨床上可以通過控制可變的危險因素，個性化地預(yù)防老年患者HAP 的發(fā)生，改善其預(yù)后。但目前針對個體發(fā)生HAP 的預(yù)測模型還較少，如何在老年住院患者未發(fā)生HAP 之前進(jìn)行可靠地預(yù)測預(yù)警，并根據(jù)危險因素開發(fā)靈敏度高、特異度好的床旁評分工具，對住院老年患者HAP 發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行實時預(yù)測將是我們下一步關(guān)注和研究的重點。