彭歡歡,潘華福,黃 麗,辛宗妍,潘 倩

(梧州市紅十字會醫(yī)院,廣西 梧州 543002)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病的主要治療方法之一。雖然PCI術能快速有效地緩解癥狀，但不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進展和消除心血管事件的危險因素。心臟康復對于冠心病患者的獲益是明確的，通過有效的醫(yī)患互動溝通，實施針對性健康教育及規(guī)范的延續(xù)護理管理可提高PCI術后患者的遵醫(yī)行為，改善預后[1]。但目前臨床多采用口頭宣教、紙質(zhì)宣教、視頻宣教等類似“填鴨式”的常規(guī)教育，缺乏及時溝通與評價，取得的效果較差[2-3]，術后患者院外心臟康復依從性僅為6%～44%[4]。本研究對PCI術后患者應用創(chuàng)新研制的心血管專科看圖對話工具進行干預，旨在充分發(fā)揮護理人員作為心臟康復的監(jiān)督者、協(xié)調(diào)者、指導者和宣教者的主導作用，使患者從教育真正轉變到行動中來，以提高心臟康復依從性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①首次行PCI術，住院時間≥3 d；②術后患者病情平穩(wěn)，意識清醒；③無認知、言語溝通障礙及視力障礙；④年齡在18～70歲；⑤無肢體功能障礙者；⑥同意接受網(wǎng)絡或者電話隨訪調(diào)查，簽署本課題研究知情同意書。

1.2排除及剔除標準 排除患有惡性腫瘤或嚴重的肝、腎功能不全者，術中或術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心搏驟停、心臟壓塞、惡性心律失常等情況者。剔除研究過程中自行退出或無法進行隨訪者。

1.3一般資料 選取2019年2月—2020年8月在梧州市紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科住院首次行PCI術成功并符合上述標準的患者100例，采用擲硬幣法隨機分為實驗組和對照組各50例，2組患者性別、年齡、文化程度、心功能分級、體質(zhì)指數(shù)、支架部位、支架數(shù)量、伴血糖、醫(yī)療付費方式等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)梧州市紅十字會醫(yī)院倫理委員會批準(LL2018-18)。

表1 2組首次行PCI術患者一般資料比較 例(%)

組別例數(shù)支架部位/例(%)左主干前降支回旋支右冠脈支架數(shù)量/例(%)1枚2枚3枚體質(zhì)指數(shù)/(x±s,kg/m2)吸煙/例(%)糖尿病/例(%)醫(yī)療付費方式/例(%)自費醫(yī)保實驗組502(4.0)28(56.0)9(18.0)11(22.0)34(68.0)14(28.0)2(4.0)24.16±3.3129(58.0)14(28.0)2(4.0)48(96.0)對照組503(6.0)25(50.0)10(20.0)12(24.0)34(68.0)13(26.0)3(6.0)24.69±2.7826(52.0)11(22.0)1(2.0)49(98.0)t/20.4660.2370.8660.3640.4800.000P0.9260.8880.3890.5460.4881.000

1.4研究方法

1.4.1對照組 采用常規(guī)健康教育及電話隨訪：由責任護士分別在入院時、術前、術后、出院前等時間節(jié)點對患者進行口頭及紙質(zhì)健康教育，內(nèi)容包括環(huán)境及入院相關制度、術前配合要點、術后觀察、心臟康復知識等，每次健康教育后詢問患者及家屬對宣教知識有無疑問，無疑問視為掌握；在出院前1～2 d由責任護士發(fā)放《冠心病出院指導小處方》,重點講解服藥及生活方式等知識；出院當天對患者進行健康教育知識掌握度及護理服務滿意度的調(diào)查；在出院后7 d、1個月，由專職研究人員對患者心臟康復依從性情況進行詳細的調(diào)查。

1.4.2實驗組 運用看圖對話工具干預。

1.4.2.1看圖對話工具的研制 根據(jù)《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[5]、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》[6]、《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[7]，草擬出健康教育內(nèi)容條目，經(jīng)過廣西壯族自治區(qū)4家三甲醫(yī)院的10個心血管專家分別2輪函詢，對冠心病健康教育內(nèi)容34條條目進行梳理，確定看圖對話工具教育框架，完成設計制作《看圖對話工具教育手冊》，共9個篇章，以鮮明形象的彩圖來闡述重要知識點內(nèi)容。①認識篇：利用直觀的圖像比喻來說明冠狀動脈對心肌細胞的重要性及冠脈血管動脈粥樣硬化的過程，讓患者認識冠心病的發(fā)病原因、疾病的嚴重性等。②介入篇：講解介入治療的方法、術前及術后注意事項、配合要點。③藥物篇：闡述冠心病治療的基礎用藥類型、服藥期間的注意事項、觀察要點。④飲食篇：介紹有效預防冠心病的飲食原則，互動列舉說明。⑤運動篇：改變“養(yǎng)心需靜坐”的觀念，講述運動是心臟康復的核心，運動的方式、強度、頻率等，指導患者采取適合的運動方法。⑥戒煙篇：說明吸煙的危害及戒煙后患者的獲益及堅持戒煙對預防復發(fā)的好處。⑦心理篇：指導患者進行自我睡眠管理及調(diào)節(jié)心理壓力的方法。⑧生活方式篇：認識目前的生活方式是否有益，應如何調(diào)整等。⑨自我管理篇：學會監(jiān)測血壓、血糖及急性胸痛的自救方法、便秘的預防等。

1.4.2.2成立健康教育隨訪小組 由5年以上年資的責任護士組成看圖對話工具專項教育小組，經(jīng)過統(tǒng)一的培訓、考核，對患者實施術后的健康教育及院外隨訪。

1.4.2.3具體實施方法 ①住院期間：由小組成員運用《看圖對話工具手冊》在患者生命體征平穩(wěn)后第2天進行一對一的床旁對話互動式健康教育。通過看圖-對話-傾聽-護患溝通-解答-達成共識的6個步驟進行，對各篇章的知識通過溝通、互動，傳輸正確的知識內(nèi)容，重點傾聽患者對疾病相關知識的認識、對康復的態(tài)度，及時發(fā)現(xiàn)患者錯誤的觀念。對未達成共識的內(nèi)容進行記錄，由研究組共同探討方案，擇期進行強化宣教。②出院評估：在出院當天完成患者對健康教育知識掌握度及護理服務滿意度的調(diào)查。③建立患者檔案：出院后7 d、1個月，由專職研究人員對患者心臟康復依從性情況進行詳細的調(diào)查。

1.5觀察項目與評價方法

1.5.1健康教育知識掌握度 運用自制的《PCI術后患者健康教育知識掌握度調(diào)查表》在患者出院當天進行調(diào)查，調(diào)查表共10項，滿分總分50分，每項分完全掌握(5分)、基本掌握(3分)、部分掌握(2分)、不掌握(0分)4個維度。

1.5.2護理服務滿意度 應用《住院患者護理服務滿意度調(diào)查表》，在出院當天完成調(diào)查，調(diào)查表共13項，滿分總分為65分。

1.5.3心臟康復依從性 采用PCI術后患者依從性問卷作為評價依據(jù)(其內(nèi)容效度為0.85)[8]。①治療依從性(服藥與復查依從性)：服藥依從性有4個條目，分別為根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，采用4分值計算，合計總得分低于16分判斷為依從差，得分16分為依從好。復查依從性：按照醫(yī)囑要求定期進行門診復查；遵醫(yī)囑定期復查血象及生化；醫(yī)生建議復查運動試驗時,您是否聽從；特殊情況患者是否按醫(yī)囑要求進行冠脈造影復查，一項填否均不符合要求。另外，復查依從性還包括：控制血糖、血壓和血脂在醫(yī)生要求范圍(三高情況)，一項填否均不符合要求。②生活方式依從性：吸煙、飲酒、飲食、運動、控制體重，一項填否均不符合要求。

1.5.4再入院率 統(tǒng)計2組患者出院后3個月內(nèi)因心臟康復不佳發(fā)生心血管不良事件而再入院的例次。再入院率=再入院例次/該組總人數(shù)×100%。

2 結 果

2.12組患者健康教育知識掌握度比較 實驗組健康教育知識掌握度得分(48.24±1.69)分，對照組得分(45.24±2.91)分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=6.285，P<0.001)。

2.22組患者對住院期間護理服務滿意度比較實驗組住院期間護理服務滿意度得分(64±1.25)分，對照組得分(61±2.52)分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.558，P<0.001)。

2.32組患者出院后7 d及1個月心臟康復依從性及體質(zhì)指數(shù)比較 實驗組患者出院后7 d及1個月后治療依從性和生活方式依從性均明顯高于對照組(P均<0.05)，體質(zhì)指數(shù)明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組首次行PCI術患者出院后7 d及1個月心臟康復依從性及體質(zhì)指數(shù)情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組患者出院3個月內(nèi)再入院率比較 實驗組再入院率為0；對照組3例因急性心力衰竭、4例因急性冠脈綜合征再入院，再入院率為14.0%(7/50)。 2組再入院率比較差異有統(tǒng)計學意義(2=5.530,P=0.019)。

3 討 論

健康教育的最終目的是改變不良行為。目前，我國基層醫(yī)院沒有系統(tǒng)、完整的健康評價教育體系，護理人員的健康教育水平仍停留在衛(wèi)生宣教。由于PCI介入術?？菩詮?，患者首次接受這種治療時常常感到陌生、恐懼。因此，需要系統(tǒng)、全面、?？菩约皩嵱眯詮姷慕】到逃Ｊ絹硖岣呋颊咝呐K康復的知識水平。

眾多的研究顯示，看圖對話工具健康教育模式可保障健康教育效果[9-10]，在較多?？浦型茝V實施，均取得滿意效果[11-19]。本研究將創(chuàng)新研制的看圖對話工具運用于PCI術后患者中，具有以下特點：①圖畫卡通設計，生動形象，利用比喻及印象深刻的圖片促進患者記憶，解決健康教育實施中受文化程度影響的難題，打通健教環(huán)節(jié)中的技術關卡。②內(nèi)容設計合理，分9個篇章，以簡單的圖片傳遞心臟康復整個過程內(nèi)容，系統(tǒng)、全面，健康教育的內(nèi)容更清晰、有條理，避免常規(guī)宣教內(nèi)容的片面性、單一性，使患者由教育知識上的被動接受轉為付諸行動，真正做到“知-信-行”，并最終落實到行為的改變，從而延緩疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，促進心臟康復。③通過一對一互動式對話，能發(fā)現(xiàn)患者錯誤或薄弱的知識點，針對存在問題，著重講解，從而提高其對知識的掌握度。本研究結果顯示，實驗組健康教育知識掌握度得分高于對照組，提示看圖對話工具健康教育模式能提高患者對相關知識的掌握度。

健康教育的過程是護患溝通、增進感情、達成共識的過程。本研究運用創(chuàng)新的看圖對話工具實施教育，具有以下特點：①一對一互動式教育，與傳統(tǒng)的健康教育方式比較，護患溝通更到位，更能關注患者心理的微小變化，給予針對性干預可更有效地緩解患者的心理壓力。②本研究中的《看圖對話工具手冊》與傳統(tǒng)看圖對話集中教育模式比較，不受時間、場地、人員的限制，滿足患者的各方面需求，更人性化，使其對教育實施方式更為滿意。本研究結果顯示，實驗組護理服務滿意度高于對照組，提示在患者住院期間采用看圖對話工具實施健康教育能充分考慮到患者的心理及個體需求，使患者對護理服務滿意度提高。

家庭心臟康復護理對于急性心肌梗死患者的康復效果是明確的，提高依從性就可提高治療效果[20]。國內(nèi)外很多學者針對心臟康復依從性進行了研究，證明依從性的高低主要與性別、年齡、吸煙、社會和家庭關懷度、疾病、心理、醫(yī)務人員的積極參與等因素有關[21-26]。因此，本研究在研制工具過程中，還充分考慮國內(nèi)外研究中造成依從性低的原因，重點突出戒煙教育、心理睡眠管理、運動康復指導，前期研究證實看圖對話的教育模式可提高戒煙及服藥依從性[27-28]。本研究結果顯示，出院后7 d、1個月實驗組患者心臟康復依從性(服藥、復查、三高、吸煙、飲酒、飲食、運動、體重控制)高于對照組，提示通過延續(xù)護理調(diào)查，關注患者的心臟康復情況，及時干預、指導，可使患者心臟康復各個方面依從性得到提高。另外本研究實驗組3個月內(nèi)均未發(fā)生急性心力衰竭和急性冠脈綜合征而再入院，再入院率顯著低于對照組，提示由于遵醫(yī)行為的提高，不良危險因素得到控制，患者發(fā)生心血管不良事件概率降低，從而使再入院率下降。

綜上所述，利用研制看圖對話工具對PCI術后患者進行一對一互動式健康教育，能提高患者對健康教育知識的掌握度及對護理服務的滿意度，使其從“知識到行為”轉變，提高其居家心臟康復的依從性，最終達到“行為改變結局”的目標，減少心血管不良事件而導致的再入院。本研究中創(chuàng)新的看圖對話工具為?？萍膊』颊咛峁┝讼到y(tǒng)、全面、規(guī)范、有效的健康教育資料，為護理人員探索更佳的健康教育方法奠定基礎，值得在臨床推廣應用，但由于研究樣本量偏少，還有待通過延續(xù)護理服務繼續(xù)追蹤效果，持續(xù)改進。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。