王郁金，蘇衍進(jìn)*，王惠玲，趙 莉，秦剛新，趙秋菊，羅俊婷，趙思陽，雷 迪，李 慧，趙巧巧，張 苗

基于腎痿理論芪羽水陸地黃湯對早期糖尿病腎病臨床療效及血清PCX、nephrin水平的影響

王郁金1，蘇衍進(jìn)1*，王惠玲1，趙 莉2，秦剛新2，趙秋菊2，羅俊婷2，趙思陽1，雷 迪1，李 慧1，趙巧巧1，張 苗1

1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

探討基于“腎痿”理論芪羽水陸地黃湯治療早期糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）的臨床療效及對血清足細(xì)胞標(biāo)志蛋白（podocalyxin，PCX）、足細(xì)胞裂孔膜蛋白nephrin水平，腎臟血管超聲的影響。選取陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌一科128例III期DN患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（64例）及治療組（64例）。對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予芪羽水陸地黃湯，治療持續(xù)3個月。檢測并比較各組治療前后尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、尿白蛋白肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，UACR）水平，血脂、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial glucose，2hPG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1C）水平及血清PCX）、nephrin水平及腎臟血管超聲變化。評估并記錄中醫(yī)癥候積分。治療后，對照組和治療組的總有效率分別為62.50%、81.25%，治療組明顯優(yōu)于對照組（＜0.05）。治療后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（＜0.05），且治療后，治療組中醫(yī)證候積分低于對照組（＜0.05）。治療后，2組尿UAER、UACR及血脂、FPG、2hPG、HbA1C水平較治療前明顯降低（＜0.05）；PCX、nephrin水平較治療前明顯提高（＜0.05）；腎臟收縮期最大峰值流速（max）及腎臟血流阻力指數(shù)（resistent index，RI）較治療前具有統(tǒng)計學(xué)差異（＜0.05）。治療后，治療組上述指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（＜0.05）。芪羽水陸地黃湯治療DN臨床療效較好，不但能降低血糖、調(diào)節(jié)血脂、降低尿蛋白，而且能改善腎臟血流動力學(xué)，提高血清PCX、nephrin水平，達(dá)到延緩腎臟損傷的作用。

糖尿病腎病；芪羽水陸地黃湯；療效評價；足細(xì)胞標(biāo)志蛋白；足細(xì)胞裂孔膜蛋白；腎血管病變

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy）是2型糖尿病常見并發(fā)癥之一，臨床特征為尿蛋白陽性、水腫、高血壓等[1-2]。其基本病理改變?yōu)槟I小球基膜增厚和系膜基質(zhì)增生，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性和彌漫性腎小球硬化等，使腎小球正常的濾過功能受到損害；腎小管上皮細(xì)胞可見空泡樣變性，晚期腎小管萎縮，基膜增厚等，導(dǎo)致腎小管的重吸收等功能障礙。流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前我國糖尿病發(fā)病率11.2%，隨著病程的進(jìn)展，約25%糖尿病患者會不同程度出現(xiàn)糖尿病腎病[3]。近年來，DN已發(fā)展為我國終末期腎病的首要病因[4-5]。目前西醫(yī)治療措施有限，但中醫(yī)藥治療療效顯著，尤其早期中醫(yī)藥治療越來越體現(xiàn)其優(yōu)勢。

糖尿病辨病屬“消渴”范疇。消渴病程遷延難愈，初起陰虛燥熱，隨著疾病發(fā)展，耗氣傷陰，終致氣陰兩虛。氣虛則帥血無權(quán)，陰虛則火旺，火邪易耗傷陰津。血行瘀滯，阻滯腎絡(luò)。氣血運行不暢，破壞了腎臟的結(jié)構(gòu)，即“腎體”受損。結(jié)構(gòu)決定功能，腎臟結(jié)構(gòu)受到破壞，則腎臟不能發(fā)揮正常生理功能，即“腎用”失常。“腎體”和“腎用”皆損，久而久之，即發(fā)生“腎痿”[6]。糖尿病腎病在腎臟病理表現(xiàn)上則可見腎小球硬化，腎小管上皮細(xì)胞重吸收障礙，空泡樣變，間質(zhì)纖維化等。在“腎痿”學(xué)說理論指導(dǎo)下由“糖腎一號膠囊”演化為“芪羽水陸地黃湯”，藥物組成為生黃芪、鬼箭羽、熟地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮、芡實、金櫻子。方中君藥為生黃芪、鬼箭羽，益氣、活血；臣藥為熟地、山藥、山萸肉，補(bǔ)肝腎；澤瀉、茯苓、丹皮利水消腫；佐藥為芡實、金櫻子，固精縮尿；全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功效。本團(tuán)隊前期小樣本研究顯示，芪羽水陸地黃湯具有很好的降糖、調(diào)血脂等臨床療效，而且動物實驗研究提示，該方具有提高腎組織足細(xì)胞裂孔膜蛋白podocin、CD2相關(guān)蛋白（CD2-associated protein，CD2AP）表達(dá)[7]、減輕腎臟足細(xì)胞損傷、延緩腎臟纖維化的作用。為探討更深入的臨床療效機(jī)制，本研究依據(jù)隨機(jī)、平行、對照原則，全面評價芪羽水陸地黃湯治療糖尿病腎病療效與血清足細(xì)胞標(biāo)志蛋白（podocalyxin，PCX）、足細(xì)胞裂孔膜蛋白nephrin水平，腎臟血管超聲影響，為該方臨床推廣提供科學(xué)依據(jù)，同時闡述“腎痿”科學(xué)內(nèi)涵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2020年1月31日于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌一科門診部及住院部的128例III期糖尿病腎病患者。其中男76例，女52例，年齡18～70歲，平均年齡（36.3±22.4）歲；病程6個月～16年，平均（4.6±4.2）年。本試驗已通過陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審查通過（SZFYIEC-PJ-KY-2016第[24]號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照2017年版《中國2型糖尿病防治指南》[8]診斷為糖尿病腎病III期的患者。腎穿刺病理活檢：腎小球系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。②依據(jù)《中藥新藥用于糖尿病腎臟疾病臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[9]中醫(yī)證型確定為氣陰兩虛兼血瘀證。①乏力；②氣短，動則尤甚；③自汗易感；④食少；⑤咽干或雙目干澀；⑥手足心熱，或五心煩熱，或腰膝酸軟；⑦盜汗或怕熱汗出；⑧大便干；⑨舌體瘦，舌質(zhì)紅，舌苔少。兼證血瘀證：①定位刺痛，夜間加重；②肢體麻痛或偏癱；③肌膚甲錯或口唇紫暗；④舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，或舌下絡(luò)脈色紫怒張。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)于其他疾病的腎臟疾病。②有嚴(yán)重的心、腦、精神疾病等并發(fā)癥或其他嚴(yán)重原發(fā)病。③患有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病。④肝、腎功能衰竭嚴(yán)重。⑤臨床資料的收集無法或不愿配合。

1.3 治療方法

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與治療組。

1.3.1 對照組 給予常規(guī)治療，①糖尿病飲食、降糖、降壓、調(diào)脂、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)；②降壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）藥物貝那普利片（規(guī)格10 mg/片，成都地奧制藥有限公司，批號161209）10 mg，1次/d，口服；③調(diào)血脂，晚餐后服用阿托伐他汀鈣片（規(guī)格20 mg/片，輝瑞制藥有限公司，批號DT1539）20 mg，1次/d；④口服百令膠囊（規(guī)格0.5 g/粒，中美華東制藥有限公司，批號170103），每次4粒，3次/d。療程3個月。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用芪羽水陸地黃湯，由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心提供，批號201638。藥物組成：生黃芪40 g，鬼箭羽30 g，熟地黃15 g，山藥20 g，山萸肉15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，芡實20 g，金櫻子20 g，水煎400 mL（上述中藥均購自江蘇天陰藥業(yè)有限公司，其質(zhì)量均符合《中國藥典》2015年版標(biāo)準(zhǔn)，其中熊果酸質(zhì)量分?jǐn)?shù)＞0.05%、丹皮酚質(zhì)量分?jǐn)?shù)＞0.19%），1劑/d，分早晚溫服。療程3個月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

顯效：臨床癥狀、體征基本消失，尿常規(guī)化驗蛋白陰性，或尿微量蛋白減少2/3，治療前后積分減分率≥70%；有效：臨床癥狀、體征改善，尿微量蛋白減少1/3，30%≤治療前后積分減分率＜70%；無效：臨床癥狀無變化或加重，尿微量蛋白減少不明顯或上升，治療前后積分減分率＜30%。

總有效率＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 癥狀、體征分為主癥、次癥，主癥及次癥皆按發(fā)生的頻率、程度及臨床表現(xiàn)特點分為輕、中、重3等級；主癥輕（2分）、中（4分）、重（6分）；次癥輕（1分）、中（2分）、重（3分）[9]。3個月療程結(jié)束后，比較2組治療前后中醫(yī)證候積分。

1.5.2 尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、尿白蛋白肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，UACR）指標(biāo) 首次服藥前及服藥末次結(jié)束后，囑患者次日留晨尿，用全自動生化分析儀檢測UAER、UACR水平。

1.5.3 血脂及空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial glucose，2hPG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1C）水平 首次服藥前及服藥末次結(jié)束后，囑患者次日清晨空腹采集靜脈血。采用全自動血生化儀檢測血脂及FPG、2hPG、HbA1C水平。

1.5.4 血清PCX、nephrin水平 檢測采用ELISA法。首次服藥前及服藥末次結(jié)束后，采集患者靜脈采血，用KDC-40低速離心機(jī)，以3000 r/min分離血清，根據(jù)ELISA試劑盒說明書檢測血清中PCX、nephrin水平，試劑盒均來自上海越研生物科技有限公司。

1.5.5 腎臟血管超聲 彩色B超（Philips iE-EIite，探頭頻率2.5～3.5 MHz）檢測治療前后患者腎臟收縮期最大峰值流速（max）及血流阻力指數(shù)（resistent index，RI）。檢查均由同一超聲診斷師操作。

1.6 不良反應(yīng)

每月檢查患者血常規(guī)、肝功能；并記錄服藥過程中所有不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較

對照組與治療組患者各64例。對照組：男36例，女28例；年齡46～74歲，平均年齡（57.3±10.2）歲；病程6～11年，平均病程（8.2±1.4）年。治療組：男38例，女26例；年齡42～72歲，平均年齡（58.7±9.6）歲；病程5～12年，平均病程（8.5±1.3）年。兩組患者上述一般性資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

2.2 臨床療效比較

治療后，對照組總有效率62.50%，治療組總有效率81.25%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組（＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較

與對照組比較：*＜0.05

*< 0.05control group

2.3 中醫(yī)證候積分比較

治療后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（＜0.05），且治療后，治療組中醫(yī)證候積分低于對照組（＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 2組中醫(yī)癥候積分比較 (, n＝64)

與同組治療前比較：△＜0.05；與對照組治療后比較：P＜0.05，表3～6同

△< 0.05the same group before treatment;*< 0.01control group after treatment, same as tables 3—6

2.4 血脂、FPG、2hPG、HbA1C水平比較

治療后，2組三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、FPG、2hPG及HbA1C水平均比治療前降低（＜0.05），且治療組降低程度強(qiáng)于對照組（＜0.05）。見表3。

2.5 尿UAER、UACR水平的比較

治療后，2組尿UAER、UACR水平較治療前均降低（＜0.05），且治療組降低程度較對照組更明顯（＜0.05）。結(jié)果見表4。

2.6 血清PCX、nephrin水平的比較

治療后，2組血清PCX、nephrin水平較治療前均升高（＜0.05），且治療組較對照組升高更明顯（＜0.05）。結(jié)果見表5。

2.7 腎臟B超血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與治療前比較，2組治療后腎臟max明顯升高，RI明顯降低（＜0.05）；且治療后，治療組RI較對照組降低更明顯（＜0.05）。結(jié)果見表6。

表3 2組血脂、FPG、2hPG及HbA1C水平比較(, n＝64)

表4 2組尿UAER、UACR水平的比較(, n＝64)

2.8 不良反應(yīng)情況

治療組胃腸道反應(yīng)5例，肝臟損傷4例，白細(xì)胞下降3例，感染4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%；對照組胃腸道反應(yīng)8例，肝臟損傷7例，白細(xì)胞下降5例，感染7例，不良發(fā)生率為42.19%。兩組不良反應(yīng)均為輕癥，對癥處理后均不影響繼續(xù)服藥。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（＜0.05）。

表5 2組血清PCX、nephrin水平的比較(, n＝64)

表6 腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)比較(, n＝64)

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病患者最重要的并發(fā)癥之一，以蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制有易感性遺傳基因、復(fù)雜的糖脂代謝紊亂、腎臟血流動力學(xué)的改變及炎癥因子等多因素。常規(guī)治療主要是控制血糖、血壓，調(diào)脂，改善腎臟微循環(huán)，調(diào)整血流動力學(xué)及微炎癥狀態(tài)等手段，但往往見效甚微。

在“腎痿”理論指導(dǎo)下組方的芪羽水陸地黃湯是由“糖腎一號膠囊”至“水陸地黃膠囊”（出自清代醫(yī)家沈金鰲《沈氏尊生書》之“參芪地黃湯”）演化而來。經(jīng)過前期大量臨床實踐證明，療效明顯而穩(wěn)定。本研究顯示芪羽水陸地黃湯組尿UAER、UACR較對照組顯著降低，提示芪羽水陸地黃湯能顯著延緩腎臟發(fā)展，改善腎損傷。糖尿病腎病的血脂代謝紊亂也是其病理因素之一，血脂代謝常見指標(biāo)為TG及TC。本研究研究顯示，治療組TG及TC含量較對照組均顯著降低，提示芪羽水陸地黃湯可改善血脂代謝。

腎小球濾過屏障由腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球基底膜、足細(xì)胞3部分組成。近年來研究顯示，足細(xì)胞損傷在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和腎小球基底膜均參與尿中蛋白漏出，二者均有孔，允許某些蛋白通過。因此，尿蛋白濾過的最后一道屏障足細(xì)胞功能非常關(guān)鍵。目前研究發(fā)現(xiàn)，足細(xì)胞是一種高分化細(xì)胞，其正常的形態(tài)和功能需足突之間多種蛋白質(zhì)如PCX、nephrin連接形成的復(fù)合體來維持，才能發(fā)揮腎小球濾過屏障功能。在高糖環(huán)境刺激下，足細(xì)胞受到損傷，PCX、nephrin連接的復(fù)合體受損，表達(dá)水平下降，腎小球濾過膜的完整性被破壞，即中醫(yī)“腎體”受損；蛋白從腎臟漏出，即“腎用”受損。因此檢測PCX、nephrin等指標(biāo)能夠反映腎臟損傷[10]。本研究提示，治療后，2組尿UAER、UACR水平均較治療前顯著降低（＜0.05）；治療后，2組血清PCX、nephrin水平較治療前均升高（＜0.05），且治療組較對照組升高更明顯（＜0.05）。上述研究結(jié)果表明，該方具有改善腎小球足細(xì)胞損傷的作用。

腎臟由特殊的毛細(xì)血管網(wǎng)組成，腎臟的濾過功能由腎小球的血流灌注狀態(tài)直接影響。早期糖尿病腎病，臨床化驗指標(biāo)基本改變不明顯，但病理改變已存在。腎臟血管彩色多普勒檢查為無創(chuàng)傷性檢查，腎血管max意義在于提示血管的充盈程度及血流供應(yīng)情況；RI意義在于提示血管床的阻力情況，進(jìn)而反映糖尿病患者血管病變程度。本研究結(jié)果提示，治療后，與治療前比較2組腎臟max明顯升高，RI明顯降低（＜0.05）；且治療后，治療組RI較對照組降低更明顯（＜0.05），說明治療后血管阻力減少，血管彈性增加。上述結(jié)果表明，該方能夠改善腎臟血流動力學(xué)，血管充盈度提高，血流灌注得到改善。

綜上，在“腎痿”理論指導(dǎo)下組方的芪羽水陸地黃湯，通過益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)改善“腎體”和“腎用”失常，其可能的作用機(jī)制為通過降低血糖、血壓、血脂，改善腎臟血流動力，提高血清PCX、nephrin水平，減少腎臟足細(xì)胞損傷，達(dá)到降低尿蛋白漏出，延緩腎臟纖維化。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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Clinical efficacy and influence of serum PCX and nephrin levels of Qiyu Shuilu Dihuang Decoction in treatment of early diabetic nephropathy based on theory of “kidney impotence”

WANG Yu-jin1, SU Yan-jin1, WANG Hui-ling1, ZHAO Li2, QIN Gang-xin2, ZHAO Qiu-ju2, LUO Jun-ting2, ZHAO Si-yang1, LEI Di1, LI Hui1, ZHAO Qiao-qiao1, ZHANG Miao1

1. Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang 712000, China 2. Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese, Xianyang 712000, China

To investigate the clinical effect of Qiyu Shuilu Dihuang Decoction (芪羽水陸地黃湯) on early diabetic nephropathy (DN) based on the theory of “kidney dysfunction” and its influence on the level of podocalyxin (PCX), podocyte hiatus membrane protein (nephrin) and renal vascular ultrasound.Stage III DN patients in the Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine were selected and assigned to the control group (64 cases) and the treatment group (64 cases) according to random number table method. The control group was given routine treatment, and the treatment group was given Qiyu Shuilu Dihuang Decoction on the basis of the control group, and the treatment lasted for 3 months. The changes of urinary albumin excretion rate (UAER), urinary albumin creatinine ratio (UACR), blood lipid, fasting plasma glucose (FPG), 2-h postprandial glucose (2hPG), glycated hemoglobin (HbA1c), PCX, nephrin and renal vascular ultrasound in each group before and after treatment were detected and compared. Traditional Chinese medicine (TCM) syndrome scores were assessed and recorded.After treatment, the total effective rate of the control group and the treatment group was 62.50% and 81.25%, respectively, the treatment group was significantly better than the control group (< 0.05). After treatment, the TCM syndrome score of both groups was lower than that before treatment (< 0.05), and the TCM syndrome score of the treatment group was lower than that of the control group (< 0.05). After treatment, the levels of urinary UAER, UACR and blood lipid, FPG, 2hPG and HbA1C in two groups were significantly lower than those before treatment (< 0.05). The levels of PCX and nephrin were significantly higher than those before treatment (< 0.05). The maximum peak flow rate of renal systole (max) and renal resistent index (RI) were statistically different from those before treatment (< 0.05). After treatment, the above indexes in the treatment group were statistically different from those in the control group (< 0.05).Qiyu Shuilu Dihuang Decoction has a good clinical effect in the treatment of DN. It can not only reduce blood glucose, blood lipid and urinary protein, but also improve renal hemodynamicsincrease and serum PCX and nephrin levels, which can delay renal injury.

diabetic nephropathy; Qiyu Shuilu Dihuang Decoction; efficacy evaluation; podocalyxin; nephrin; nephroangiopathy

R285.64

A

0253 - 2670(2021)24 - 7577 - 06

10.7501/j.issn.0253-2670.2021.24.020

2021-04-14

陜西省科技廳一般項目（2020SF-336)；陜西省中醫(yī)藥管理局項目（LCMS038）；陜西省中醫(yī)藥管理局項目（JCPT005）

王郁金，博士，研究方向為糖尿病腎病中醫(yī)證候研究。E-mail: wangyujin411@126.com

蘇衍進(jìn)，教授，研究方向為糖尿病腎病中醫(yī)藥治療。E-mail: suyanjin2008@126.com

[責(zé)任編輯 潘明佳]