王敏，楊勇，王媛，石劍，鄭愛秋

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院乳腺外科，廣東深圳518100）

乳腺癌目前居全球女性惡性腫瘤新發(fā)和死亡病例的第一位，2018年全球女性乳腺癌的新發(fā)和死亡病例約為208.9 萬和62.7 萬[1]。我國女性乳腺癌的發(fā)病和病死率逐年上升，2015年女性乳腺癌發(fā)病約為30.4 萬，死亡7.0 萬例[2]。乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)（axillary lymph node，ALN）是其臨床分期的關(guān)鍵因素，同時也是乳腺癌重要的預(yù)后因素[3]。在20世紀90年代之前，腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND） 是乳腺癌手術(shù)處理腋窩的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但同時引起諸多手術(shù)并發(fā)癥，比如上肢淋巴水腫及疼痛麻木，肩部活動受限等[4]。隨著前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，使得前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）陰性的患者可避免ALND 的手術(shù)并發(fā)癥，提高了長期的生活質(zhì)量。目前SLNB 已經(jīng)是臨床腋窩淋巴結(jié)陰性（clinical node negative，cN0）早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[5-6]。SLNB 是否成功，與示蹤劑的選擇有密切的關(guān)系。近年來有多種新型的示蹤劑在臨床研究中使用，包括吲哚菁綠（ICG），納米炭，超順磁氧化鐵（SPIO），超聲造影劑（CEUS）等，均也有理想的檢出率和較低的假陰性率，但是各個示蹤劑均有其優(yōu)缺點，廣泛應(yīng)用于臨床仍需要一段時間[7-8]。亞甲藍和核素是臨床上應(yīng)用最廣泛的的兩種示蹤劑，并且兩者的聯(lián)合應(yīng)用已成為SLNB 的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。由于中國SLNB 在乳腺癌的應(yīng)用晚于國外，并且至今示蹤劑的應(yīng)用仍不完全規(guī)范，最新的國內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)僅14.55%的醫(yī)院使用核素聯(lián)合亞甲藍雙示蹤法，62.73%的醫(yī)院仍主要是亞甲藍單示蹤法[11]。故本研究旨在應(yīng)用Meta分析的方法對國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)核素聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍在SLNB 應(yīng)用價值的對比研究進行匯總分析，以期望為核素聯(lián)合亞甲藍示蹤法在國內(nèi)乳腺癌SLNB 中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索途徑

在中國萬方，知網(wǎng)，維普數(shù)據(jù)庫，PubMed 和Cochrane Library 中檢索出已發(fā)表的相關(guān)文獻，中文的檢索詞：前哨淋巴結(jié)活檢、亞甲藍、核素、美藍。英文的檢索詞：Sentinel Lymph Node Biopsy、Methylene、Radioisotope。檢索時間為建庫至2020年12月。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴病例均來自中國的醫(yī)療機構(gòu)；⑵研究的病例均經(jīng)活組織病理檢查確診為乳腺癌；⑶觀察組的示蹤劑為核素聯(lián)合亞甲藍，對照組的示蹤劑為亞甲藍；⑷病例均為臨床腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，全身無遠處轉(zhuǎn)移；⑸文中可獲得或推算出以下部分指標(biāo)或全部指標(biāo)：SLN 的檢出率、SLN 的檢出數(shù)目、假陰性率、靈敏度、準(zhǔn)確率；⑹文獻發(fā)表的語言為中文或英文。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴對照組非單用亞甲藍組；或僅觀察組未設(shè)立對照組；⑵SLNB 前有接受新輔助化療，內(nèi)分泌治療，或乳房區(qū)的放療；⑶無法獲取全文或有效的數(shù)據(jù)的；⑷文獻中數(shù)據(jù)有明顯錯誤的；⑸語言非中文或英文的。

1.3 文獻的篩選和資料提取

由2 名研究者分別根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻資料的篩選，并提取數(shù)據(jù)，對結(jié)果進行交叉核對。如遇問題討論決定是否納入。閱讀納入文獻的全文并提取相關(guān)的資料包括：第一作者姓名，文獻發(fā)表的年份，觀察組和對照組的例數(shù)，平均年齡，研究病例是否自身對照，病例的臨床分期，病例是否都行ALND，對照組和觀察組的相關(guān)評價指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

入選的研究都采用Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies （Quadas）質(zhì)量評價工具對納入文獻進行質(zhì)量評價，共14 項條目：疾病譜、金標(biāo)準(zhǔn)、疾病進展偏倚、證實偏倚、評價偏倚、臨床評價偏倚、合并偏倚、金標(biāo)準(zhǔn)的解讀偏倚、多重參照偏倚、待評價實驗的實施、部分參照偏倚、實驗的實施、病例退出、不確定的結(jié)果。符合條目的為1 分，不清楚的為0 分，不符合為-1 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用Cochrance 提供的RevMan 5.4 軟件對納入的文獻進行Meta 分析，對SLN 檢出率，假陰性率，靈敏度，準(zhǔn)確率的對比結(jié)果用比值比（odds ratio，OR）和95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）。各項研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗，若I2≥50%和P＜0.1，說明各組之間的異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。若I2＜50%和P≥0.1，說明組間的異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過漏斗圖評價偏倚性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索的流程和結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻，初步檢索出103 篇文獻，刪除重復(fù)文獻37 篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除的標(biāo)準(zhǔn)，最后納入18 篇文獻[12-29]，均為國內(nèi)研究，均為中文文獻，其中3 篇[16,25,27]是學(xué)位論文。文獻檢索的流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻檢索的流程與結(jié)果Figure 1 Literature screening process and result

2.2 納入研究的基本特征和文獻質(zhì)量Quadas 評分結(jié)果

納入研究的18 項研究[12-29]中，有3 項采用自身對照，絕大部分病例是I～II 期的臨床分期，2 項無法判斷是否病例都行了ALND（表1）。

表1 納入研究的基本特征和Quadas評分Table 1 Quadas scores of the included studies

2.3 Meta分析的結(jié)果

2.3.1 SLN 檢出率 納入的18 項研究[12-29]均報道了SLN 的檢出率，研究間的異質(zhì)性低（I2=0%，P=0.57），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，核素聯(lián)合亞甲藍的SLN 檢出率高于單用亞甲藍組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=5.81，95%CI=4.04～8.37，P＜0.000 01）（圖2）。

圖2 核素聯(lián)合亞甲藍組與單用亞甲藍組SLN檢出率的比較Figure 2 Comparison of the detection rates between radioisotope plus methylene blue dye and single methylene blue dye

2.3.2 SLN 假陰性率 納入的18 項研究[12-29]有14 項研究[12-13,15-16,18-20,22,24-29]報道或推算出了SLN 的假陰性率，研究間異質(zhì)性低（I2=0%，P=0.93），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，核素聯(lián)合亞甲藍組的假陰性率低于亞甲藍組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.26，95%CI=0.17～0.39，P＜0.000 01）（圖3）。

圖3 核素聯(lián)合亞甲藍組與單用亞甲藍組SLN假陰性率的比較Figure 3 Comparison of the false negative rates between radioisotope plus methylene blue dye and single methylene blue dye

2.3.3 SLN的檢出數(shù)目 納入的18項研究[12-29]僅4項研究[20-22,25]報道了兩組分別的SLN 檢出數(shù)目，研究間的異質(zhì)性較高（I2=96%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組的檢出數(shù)目無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=0.72， 95%CI=-0.14～1.59，P=0.10）（圖4）。

圖4 核素聯(lián)合亞甲藍組與單用亞甲藍組SLN檢出數(shù)目的比較Figure 4 Comparison of the detection numbers of SLNs between radioisotope plus methylene blue dye and single methylene blue dye

2.3.4 SLN 靈敏度 納入的18 項研究[12-29]有14 項研究[12-13,15-16,18-20 ,22,24-29]報道或推算出了SLN 的靈敏度，研究間異質(zhì)性低（I2=0%，P=0.95），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，核素聯(lián)合亞甲藍組的靈敏度高于亞甲藍組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.35，95%CI=2.17～5.17，P＜0.000 01）（圖5）。

圖5 核素聯(lián)合亞甲藍組與單用亞甲藍組SLN靈敏度的比較Figure 5 Comparison of the sensitivities to SLNs between radioisotope plus methylene blue dye and single methylene blue dye

2.3.5 SLN 準(zhǔn)確率 納入的18 項研究[12-29]有11 項研究[12-13,15-16,19-20,25-29]報道了SLN 的準(zhǔn)確率，研究間異質(zhì)性低（I2=0%，P=0.98），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，核素聯(lián)合亞甲藍組的準(zhǔn)確率高于亞甲藍組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.45，95%CI=2.20～5.41，P＜0.000 01）（圖6）。

圖6 核素聯(lián)合亞甲藍組與單用亞甲藍組SLN準(zhǔn)確率的比較Figure 6 Comparison of the accuracy rates for SLNs between radioisotope plus methylene blue dye and single methylene blue dye

2.4 發(fā)表偏倚評價

本文Meta 分析共18 篇文獻[12-29]，各項研究指標(biāo)納入其中的文獻篇數(shù)不同，其中SLN 的檢出率18 篇文獻均有報道，故選用其進行發(fā)表偏倚的評估。由檢出率的漏斗圖可見左右兩側(cè)基本對稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性?。▓D7）。

圖7 SLN檢出率的漏斗圖Figure 7 Funnel plot of SLN detection rate

3 討論

SLNB 技術(shù)已經(jīng)成為早期乳腺癌患者腋窩手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療[30]。該技術(shù)使乳腺癌患者在得到安全可靠的手術(shù)治療同時，又降低了因過度手術(shù)治療帶來的一系列術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，提高了患者長期的生活質(zhì)量。示蹤劑的準(zhǔn)確選擇是SLNB 成功的重要條件，核素聯(lián)合亞甲藍是臨床上應(yīng)用最廣泛的的兩種示蹤劑，并且兩者的聯(lián)合應(yīng)用已成為SLNB 的金標(biāo)準(zhǔn)。但是在中國，由于SLNB 在乳腺癌的應(yīng)用晚于國外，并且至今示蹤劑的應(yīng)用仍不是很規(guī)范，最新的國內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)僅14.55%的醫(yī)院使用核素聯(lián)合亞甲藍雙示蹤法，62.73%的醫(yī)院仍主要是亞甲藍單示蹤法。

藍染料示蹤劑，國內(nèi)多應(yīng)用亞甲藍，國外多應(yīng)用專利藍和異硫藍，三種藍染料的SLNB 的成功率與假陰性率相近[31]。藍染料的優(yōu)勢是具有較好的可見性，價格低廉，容易獲得，但是SLNB 操作時需要對腋窩的淋巴解剖結(jié)構(gòu)掌握熟練，對醫(yī)生的操作經(jīng)驗要求高。有研究顯示單用亞甲藍示蹤劑即使是經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生，也可能成功率和假陰性率不夠理想。核素通常是99mTC 標(biāo)記在各類膠體上（硫膠體和白蛋白膠體），國內(nèi)常使用硫膠體，核素示蹤劑具有良好的定位性，在術(shù)前就能在腋窩探測到“熱點”，能直觀的準(zhǔn)確地明確SLN的位置信息，縮小手術(shù)活檢范圍，操作便捷。兩者可見性和定位性聯(lián)合，更有利于確定SLN，提高成功率。

1993年Krag 等[32]首次在乳腺癌中應(yīng)用核素結(jié)合術(shù)中γ 探頭進行SLNB，成功率為82.0%。1994年Giuliano 等[33]首創(chuàng)應(yīng)用藍染料進行SLNB 技術(shù)，成功率為65.5%，準(zhǔn)確率為96.0%，假陰性率為12.0%。1996年Albertini 等[34]把核素和藍染料合并應(yīng)用，成功率達92%，假陰性率為0，但是其中的藍染方法成功率僅為73.0%，首次表明核素聯(lián)合亞甲藍提高了SLN 的成功率，降低了假陰性率。Varghese 等[35]一項臨床研究隨機對照試驗納入329 例患者，試驗組核素聯(lián)合亞甲藍，對照組單用亞甲藍，SLN 的檢出率及假陰性率實驗組高于對照組，尤其在手術(shù)時間上，實驗組顯著少于對照組，能在更短的時間快速成功尋找到SLN。結(jié)果說明核素聯(lián)合亞甲藍的臨床應(yīng)用價值優(yōu)勢。

單個臨床研究的樣本有限，學(xué)者對核素聯(lián)合亞甲藍應(yīng)用價值進行系統(tǒng)的評價。Peek 等[36]納入18 個研究，對比核素聯(lián)合藍染料，研究顯示核素聯(lián)合亞甲藍，單亞甲藍的檢出率分別為（95%，86%），假陰性率分別為（5.4%，6.4%），結(jié)果顯示了核素聯(lián)合亞甲藍的優(yōu)勢。 Mok 等[37]納入35 個研究，將核素，亞甲藍示蹤劑與3 種新型染料的對比研究顯示核素聯(lián)合亞甲藍，單亞甲藍，吲哚菁綠，超順磁性示蹤劑，超聲造影示蹤劑的SLN 檢出率分別為（96.7%，86.8%，97.9%，97.4%，92.8%）假陰性率分別為（5.5%，18.4%，0.6%，4.0%，10.5%）結(jié)果顯示核素聯(lián)合亞甲藍法明顯優(yōu)于亞甲藍法，同時研究也顯示新型的示蹤劑并沒有明顯優(yōu)于核素聯(lián)合亞甲藍示蹤劑。

然而，目前國內(nèi)對示蹤劑臨床應(yīng)用價值的匯總分析較少，近幾年多項研究對比了新型示蹤劑吲哚菁綠與單核素或單亞甲藍示蹤劑的臨床應(yīng)用對比研究，但未見文獻報道核素聯(lián)合亞甲藍與亞甲藍對比研究的匯總分析。本研究對國內(nèi)的相關(guān)研究進行了Meta 分析，共納入18 項研究，3 984 例患者，結(jié)果得出，核素聯(lián)合亞甲藍示蹤法與單用亞甲藍相比，在乳腺癌的SLNB 中能獲得更高的檢出率，靈敏度和準(zhǔn)確率，以及更低的假陰性率。其中SLN 檢出數(shù)目納入的研究較少，研究的異質(zhì)性較高，其結(jié)論還需要進一步的驗證。這種聯(lián)合示蹤劑對外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗要求相對放低，可避免因為僅依靠亞甲藍染料解剖尋找藍染淋巴結(jié)的過度手術(shù)操作，有望在國內(nèi)各級醫(yī)院普及。

本研究存在一定的局限性：⑴本次研究主要涉及國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，檢索到的均為中文文獻，幾乎無法檢索到對比核素聯(lián)合亞甲藍與單用亞甲藍示蹤劑在國內(nèi)SLNB 應(yīng)用價值的英文文獻。這些因素可能導(dǎo)致研究的不全面性。⑵Meta 分析是對過去已完成的臨床研究做匯總分析。納入研究的一些臨床指標(biāo)的臨床異質(zhì)性較高，比如SLN 的檢出數(shù)目，導(dǎo)致結(jié)果的可信度偏低。⑶納入的研究非所有病例在SLNB 后均行ALND，因此獲得的假陰性率的研究有限。因此，核素聯(lián)合亞甲藍雖在國外是SLNB 的金標(biāo)準(zhǔn)示蹤劑，但在國內(nèi)仍需要大量的臨床研究數(shù)據(jù)支撐，隨著研究深入，未來可納入更多的臨床研究，比如與新型示蹤劑ICG 等的對比研究，來進一步明確這一聯(lián)合示蹤劑的優(yōu)勢和缺陷。