湖南省健康管理學(xué)會(huì)乳腺甲狀腺健康管理專業(yè)委員會(huì)，湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)乳腺甲狀腺外科學(xué)組，湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺疾病防治專業(yè)委員會(huì)，湖南省中醫(yī)藥和中西結(jié)合學(xué)會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)，湖南乳甲外科聯(lián)盟

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是以乳腺小葉為中心、病因不明、非特異性的慢性炎癥性疾病。GLM 多發(fā)生在女性非哺乳期，亦可發(fā)生在哺乳期，偶見(jiàn)男性發(fā)病。近年來(lái)該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，雖然屬于炎癥性疾病，卻由非典型細(xì)菌感染所致，故抗生素效果不佳，易反復(fù)形成膿腫并破潰形成竇道、瘺管或潰瘍，造成乳房外形毀損，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是臨床上較為棘手的一類疾病。

值得注意的是，臨床上經(jīng)常把GLM 與漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）混淆，甚至統(tǒng)稱為非哺乳期乳腺炎或漿細(xì)胞性乳腺炎，診療較為混亂。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于肉芽腫性小葉性乳腺炎的診治尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，為規(guī)范GLM 的診斷和治療，我們撰寫(xiě)了《肉芽腫性小葉性乳腺炎診治湖南專家共識(shí)（討論稿）》，隨后在長(zhǎng)沙、郴州等地組織會(huì)議，并邀請(qǐng)多位國(guó)內(nèi)專家集體討論，對(duì)于證據(jù)不足的爭(zhēng)議問(wèn)題，采用專家投票方式表決，基本形成共識(shí)，并根據(jù)反饋意見(jiàn)再予以修訂及完善，以供臨床醫(yī)師工作中參考。本共識(shí)旨在作為臨床診治GLM 的參考（證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)及推薦分級(jí)見(jiàn)表1），幫助臨床醫(yī)師為GLM 患者選擇目前相對(duì)較好的診治方案。在臨床實(shí)踐中，各地醫(yī)師可根據(jù)各地自身優(yōu)勢(shì)，以及最新進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。

表1 證據(jù)強(qiáng)度與推薦級(jí)別分級(jí)Figure 1 Evidence level and recommendation grade

1 GLM的定義

推薦1：針對(duì)這種病理特征為以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死、以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病，建議命名為GLM。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：中）

GLM 是以乳腺小葉為中心、病因不明、非特異性的慢性炎癥性疾病。 肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）的概念最早于1971年提出[1]，病理表現(xiàn)為急性和慢性炎性滲出累及乳腺小葉，滲出物內(nèi)有大量異物巨細(xì)胞。1972年國(guó)外學(xué)者[2]將GM 界定為好發(fā)于育齡期女性，多發(fā)生在末次生產(chǎn)后1.5～5年，病理特征為多發(fā)性肉芽腫及膿腫形成的疾病。在1987年有國(guó)外專家[3]強(qiáng)調(diào)了組織學(xué)特征，即病變以乳腺小葉為中心，建議用“GLM”替代“GM”以避免概念模糊。1994年有學(xué)者[4]使用特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis，IGM） 這一概念，強(qiáng)調(diào)其病因不明。隨后在2010年國(guó)外專家[5]綜合病因及病理診斷提出特發(fā)性肉芽腫性小葉性乳腺炎（idiopathic granulomatous lobular mastitis，IGLM） 的概念。2011年有專家[6]描述了一種特殊的組織學(xué)類型，即中性粒細(xì)胞包繞形成的空泡樣小囊腔，腔內(nèi)可見(jiàn)革蘭氏染色陽(yáng)性桿菌，伴彌漫性的肉芽腫形成，將具有這種表現(xiàn)的乳腺炎稱為囊性中性粒細(xì)胞性肉芽腫性乳腺炎 （cystic neutrophilic granulomatous mastitis，CNGM），有學(xué)者認(rèn)為CNGM是GLM 的一種亞型，應(yīng)歸類于GLM。隨著對(duì)這種疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，文獻(xiàn)概念也不斷演變，國(guó)內(nèi)外不統(tǒng)一的定義給讀者帶來(lái)困惑。實(shí)際上，IGM為病因?qū)W診斷，GLM 為病理學(xué)診斷，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)常將兩者等同。而臨床上關(guān)于GLM 的診斷[7]，國(guó)內(nèi)外大都以病理診斷為主。

2 GLM的流行病學(xué)

推薦2：GLM 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且多發(fā)于地中海國(guó)家以及拉丁裔、亞裔女性人群，可能具有一定的種族傾向性。（推薦級(jí)別：中；證據(jù)強(qiáng)度：中）

目前，國(guó)際上暫無(wú)大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)顯示GLM的發(fā)病率、病死率等。國(guó)外學(xué)者對(duì)1 000 多例乳腺良性疾病病理學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，GLM 約占乳腺良性疾病的1.8%[8]，為臨床罕見(jiàn)病。近20年GLM 發(fā)病率在國(guó)內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì),并且近年來(lái)其病例數(shù)顯著升高，但國(guó)內(nèi)缺乏流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，有國(guó)內(nèi)團(tuán)隊(duì)[9]發(fā)起了針對(duì)于國(guó)內(nèi)GLM 診療現(xiàn)況調(diào)查研究，問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過(guò)半數(shù)（占59.39%）的醫(yī)師均知曉近年來(lái)我國(guó)GLM 發(fā)病人數(shù)明顯增多。另外有報(bào)道GLM 的發(fā)病與種族特征有關(guān)。流行病學(xué)資料顯示地中海國(guó)家，如土耳其、西班牙、埃及等，以及發(fā)展中國(guó)家如中國(guó)、印度、伊朗、沙特阿拉伯等屬高發(fā)地區(qū)，另外還有東歐、東南亞等地區(qū)多發(fā)，白種人甚少發(fā)病[10-13]。

3 GLM臨床表現(xiàn)

推薦3：GLM 在不同階段臨床表現(xiàn)不一，呈多樣化，多為外周象限起病,可沿象限發(fā)展,甚至蔓延至乳暈區(qū)，出現(xiàn)局部紅腫熱痛，可伴有肢體結(jié)節(jié)性紅斑、皮疹等全身癥狀。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：中）

GLM 絕大多數(shù)發(fā)生于有生育史的育齡婦女，少數(shù)發(fā)生于哺乳期、孕婦或無(wú)生育史的婦女，男性也有發(fā)病[14]。發(fā)病年齡為19～47 歲，平均年齡約33 歲，距離末次分娩1 個(gè)月至8年[3]。臨床主要表現(xiàn)為短期內(nèi)出現(xiàn)的乳房腫塊和膿腫，進(jìn)展迅速。單側(cè)乳腺受累常見(jiàn)，也可雙側(cè)乳腺同時(shí)或先后發(fā)生，多發(fā)生于乳腺的外周部，向中心發(fā)展，可累及整個(gè)乳腺。多伴疼痛和皮膚紅腫、低熱，少數(shù)患者伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，極少患者出現(xiàn)畏寒等全身癥狀。病變嚴(yán)重者有皮膚破潰、竇道和瘺管形成，破口外翻，也可見(jiàn)乳頭溢液、乳頭變形、乳頭內(nèi)陷。同時(shí)可以伴發(fā)上肢和（或）下肢結(jié)節(jié)性紅斑，膝、踝、肘、腕等多關(guān)節(jié)腫痛、咳嗽、頭痛等相關(guān)癥狀[15]，但該癥狀會(huì)隨著有效的治療而緩解或消失。上述癥狀非進(jìn)行性發(fā)展，呈反復(fù)發(fā)作。

4 GLM可能相關(guān)誘因/病因

推薦4：GLM 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，本病是由于各種原因引起乳腺導(dǎo)管上皮損傷，致導(dǎo)管內(nèi)分泌物外滲,從而誘導(dǎo)乳腺間質(zhì)結(jié)締組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎癥局限于小葉。（推薦級(jí)別：中；證據(jù)強(qiáng)度：低）

GLM 的病因仍未得到證實(shí)，綜合國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，GLM 的發(fā)病機(jī)制可能為物理、化學(xué)刺激等因素引起的乳管通透性增加，管腔內(nèi)分泌物如陳舊性乳汁等進(jìn)入乳腺小葉內(nèi)間質(zhì)，引起的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致間質(zhì)組織局部炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫活性細(xì)胞浸潤(rùn)引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)，最終產(chǎn)生形成局部肉芽腫[16-17]。國(guó)內(nèi)有對(duì)GLM 病因進(jìn)行了一系列的研究，其中有研究[18-19]顯示GLM 患者在CD68+、CD163+M2 型巨噬細(xì)胞等有所表達(dá)，推測(cè)其為自身免疫所致炎性反應(yīng)可能性較大。此外，感染因素（kroppenstetii 棒狀桿菌、分支桿菌、H.cupsulatum 等罕見(jiàn)致病菌感染）也引起很多專家的重視，例如有專家推測(cè)長(zhǎng)時(shí)間滯留的乳汁成分脂肪含量較高，而棒狀桿菌本身具有親脂性，當(dāng)哺乳結(jié)束后導(dǎo)管閉合不良或閉合不全，棒狀桿菌極易通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入乳腺小葉，在脂肪成分較高的乳汁成分中定植及生長(zhǎng)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[20]。也有文獻(xiàn)[21]報(bào)道基因多態(tài)性與基因突變可能導(dǎo)致GLM 的發(fā)生。有通過(guò)檢測(cè)GLM 的MTHFR-C667TT、PAI-1、ACE 基因[22]，提出在GLM 發(fā)病過(guò)程中基因多態(tài)性可能起到重要作用。而同樣也有報(bào)道NOD2基因突變?cè)斐芍行粤＜?xì)胞功能缺陷導(dǎo)致人群易感，是GLM 發(fā)生的重要原因[23]。另外誘發(fā)GLM 的因素還包括長(zhǎng)期吸煙、哺乳障礙或乳汁淤積、乳房鈍性外傷、口服避孕藥或精神類藥物、高泌乳素血癥等[24-25]。

5 GLM評(píng)估要點(diǎn)與評(píng)估方法

推薦5：GLM 診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和輔助檢查進(jìn)行綜合分析，病理診斷仍然是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：高）

推薦6：GLM 首選乳腺超聲檢查。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：高）

推薦7：乳腺M(fèi)RI 對(duì)病灶范圍評(píng)估的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于B 超或B 超聯(lián)合鉬靶評(píng)估,并可有效監(jiān)測(cè)GLM 影像學(xué)表現(xiàn)及病情緩解情況，尤其是針對(duì)采取保守治療者。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：中）

5.1 GLM實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢驗(yàn)對(duì)診斷意義較小，主要用于判斷患者的免疫狀態(tài)，是否伴有其他自身免疫性疾病和監(jiān)測(cè)激素治療反應(yīng)。常用的評(píng)估指標(biāo)有血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（膿腫期尤為重要）、抗核抗體譜以及Ig A、Ig G、Ig M、補(bǔ)體C3 和補(bǔ)體C4 等免疫指標(biāo)；因高泌乳素血癥是GLM 的一個(gè)誘發(fā)因素[14]，血清泌乳素檢測(cè)也很重要。開(kāi)展此類項(xiàng)目的檢查，有助于研究GLM 的病因，找出更經(jīng)濟(jì)、更合理有效的診治方法。

5.2 影像學(xué)檢查在GLM 診斷和病灶范圍評(píng)估中的作用

乳腺超聲可作為首選的檢查手段[26]，有研究[27]認(rèn)為：GLM 因病變范圍及疾病發(fā)展階段不同，超聲表現(xiàn)也不盡相同；病變局限時(shí)，通常為邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則的局灶性病變；病變彌漫時(shí)可遍及2 個(gè)象限甚至全乳；病變區(qū)可延伸至皮下或乳房后間隙，部分可與正常乳腺組織混雜，病變區(qū)或邊緣?？梢?jiàn)較豐富的彩色血流信號(hào)，血管走形不規(guī)則，部分血流纖細(xì)。超聲有助于發(fā)現(xiàn)膿腫及竇道形成，同時(shí)還可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)GLM 病情緩解或進(jìn)展。但因GLM 超聲表現(xiàn)缺乏特異性，尤其在早期階段，在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，需結(jié)合彈性成像、彩色超聲多普勒等技術(shù)，提高診斷率[28]。

在乳房X 線檢查（乳腺鉬靶）中，GLM 多表現(xiàn)為局灶性不對(duì)稱致密影，邊緣模糊，罕見(jiàn)鈣化，伴或不伴皮膚增厚及實(shí)質(zhì)扭曲[29]。由于發(fā)病患者年齡較輕，乳腺實(shí)質(zhì)較為致密，使得病灶的檢出較為困難，乳腺鉬靶易誤診為乳腺癌。GLM 發(fā)病多為生育期的年輕女性，對(duì)于其他影像學(xué)檢查呈明顯良性病變特征的患者可不行乳腺鉬靶檢查，但對(duì)于40 歲以上患者且不排除乳腺癌時(shí)，可慎重選用。另外，由于鉬靶檢查擠壓乳腺組織，有加重乳管破損可能，從而加重GLM 向周圍擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，故在GLM 常規(guī)檢查中不推薦進(jìn)行。

MRI 常見(jiàn)表現(xiàn)為腫塊不均勻強(qiáng)化，或是邊緣強(qiáng)化、伴有節(jié)段性分布或局灶性的非腫塊性病變。有融合或邊界清晰的微小病變，伴T(mén)2 高信號(hào)和邊緣強(qiáng)化，可能為微膿腫[30-32]。GLM 在彌散加權(quán)成像上ADC 序列信號(hào)減低，與炎性乳腺癌鑒別價(jià)值不大。MRI 增強(qiáng)成像對(duì)GLM 病灶范圍評(píng)估的準(zhǔn)確性可達(dá)88.9%（24/27），遠(yuǎn)高于B 超或B 超聯(lián)合鉬靶評(píng)估的準(zhǔn)確率[33]。且有研究發(fā)現(xiàn)MRI 可以有效監(jiān)測(cè)GLM 影像學(xué)表現(xiàn)及病情緩解情況，尤其是針對(duì)采取保守治療者[30]。

6 GLM臨床分類/分型

推薦8：GLM 臨床分期及分型尚無(wú)統(tǒng)一，但建議根據(jù)不同時(shí)期特點(diǎn)分期治療。（推薦級(jí)別：中；證據(jù)強(qiáng)度：低）

GLM 的分類及分期尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，不同的學(xué)者對(duì)其持有不同的意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外均有研究建議按照疾病臨床癥狀將GLM 分為腫塊期、膿腫期和潰后期，并提倡按期處理的策略[34-35]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為結(jié)合臨床表現(xiàn)和治療復(fù)雜性將GLM 患者分為腫塊型、膿腫型和難治型，他們認(rèn)為不同分型的治療方案及預(yù)后也各不相同[36-37]。也有提出不同病變范圍分組[18]：≤3 cm 病變范圍較小，一般行腫塊切除術(shù)＋腺體移位整形術(shù)可大致保證乳腺良好外形及大??；3～6 cm 病變范圍較大，需行病灶清除術(shù)，手術(shù)范圍可累計(jì)1～2 個(gè)象限，行病灶清除術(shù)后可大致保證乳腺形狀但體積變??；≥6 cm 病變范圍大，手術(shù)范圍達(dá)到2 個(gè)或以上乳腺象限，乳房毀損較重。采用常見(jiàn)臨床炎癥性疾病的病程分期方法，≤2 周：急性期，2 周至3 個(gè)月：亞急性期，≥3 個(gè)月：慢性期。按病變范圍分型可分為局限型（局限于一個(gè)象限）和復(fù)雜型（超過(guò)一個(gè)象限）。按發(fā)病時(shí)間可分為急性期（≤3 個(gè)月）、亞急性期（3～6 個(gè)月）、遷延期（＞6 個(gè)月）。

7 空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）在GLM診斷中的作用

推薦9：GLM 確診和鑒別診斷主要靠病理學(xué)檢查，首選CNB，建議病灶內(nèi)多點(diǎn)穿刺活檢。對(duì)于長(zhǎng)期治療效果不佳的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多點(diǎn)多次穿刺活檢（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：中）

GLM 的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，病理是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”；腫塊型GLM 的臨床表現(xiàn)與乳腺癌類似，但其治療方法截然不同，術(shù)前進(jìn)行穿刺活檢可以明確診斷，早期治療可以縮短病程、提高治療效果，避免貽誤病情。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）檢查得到的細(xì)胞數(shù)較少，難以做出準(zhǔn)確的診斷，國(guó)外有報(bào)道[32,38]在超聲引導(dǎo)下行CNB，準(zhǔn)確率可達(dá)96%，提出在影像學(xué)引導(dǎo)下行穿刺活檢更容易見(jiàn)到特異性表現(xiàn)，有利于確診GLM。故不采用FNAC 而推薦CNB 活檢進(jìn)行術(shù)前病理組織學(xué)檢查，也有用真空輔助切除活檢（vacuum assisted biopsy，VAB）系統(tǒng)切取組織，再利用活檢組織進(jìn)行病原學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)的。除常規(guī)病理外，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌染色（革蘭氏染色，抗酸染色）和真菌染色[14]。GLM 最主要的病理特征表現(xiàn)為以乳腺小葉為中心的非干酪樣肉芽腫，可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，肉芽腫周圍以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及少量嗜酸性粒細(xì)胞[39]。病變呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微膿腫。GLM 的炎癥通常局限于乳腺小葉或至少以乳腺小葉為中心，少累及主導(dǎo)管。

8 CNB穿刺點(diǎn)選擇的重要意義

推薦10：GLM 行CNB 時(shí)建議慎重選擇穿刺口。切口設(shè)計(jì)應(yīng)緊貼病變區(qū)域，或已經(jīng)是破潰、竇道處，或未來(lái)計(jì)劃手術(shù)切口的范圍內(nèi)，避免在正常皮膚區(qū)域選擇穿刺口。（推薦級(jí)別：中；證據(jù)強(qiáng)度：低）

CNB 的安全性評(píng)價(jià)存在一定爭(zhēng)議，臨床實(shí)踐證明，穿刺可形成醫(yī)源性竇道，導(dǎo)致病灶內(nèi)部播散，皮膚破潰經(jīng)久不愈，需要注意穿刺部位的選擇，穿刺點(diǎn)最好選擇在病變區(qū)域有破損處、或緊靠病灶、或未來(lái)計(jì)劃手術(shù)的切口范圍內(nèi)，后續(xù)擬行手術(shù)時(shí)可一并切除穿刺孔道，減少瘢痕。針對(duì)于腫塊型的GLM 需多點(diǎn)穿刺活檢，并建議在腫塊與正常腺體交界處布局活檢點(diǎn)，排查惡性可能，提高診斷率。

9 CNB確診為乳腺癌的治療策略

推薦11：當(dāng)CNB 穿刺確診為乳腺癌后，必須遵循乳腺癌相關(guān)處理規(guī)范。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：高）

CNB 確診為乳腺癌后，標(biāo)本行免疫組化檢查明確病理類型及分子分型，必須嚴(yán)格遵循乳腺癌相關(guān)診治規(guī)范、指南進(jìn)行相應(yīng)診治，避免延誤診治時(shí)機(jī)。

10 CNB穿刺組織/膿液細(xì)菌培養(yǎng)（特殊的培養(yǎng)基）及二代測(cè)序的意義

推薦12：推薦對(duì)于GLM 穿刺組織及膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)于二代測(cè)序在GLM 中的臨床價(jià)值尚待進(jìn)一步探索。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：中）

目前檢測(cè)GLM 相關(guān)病原體的方法主要包括革蘭染色觀察法、微生物培養(yǎng)法、Sanger 測(cè)序法和PCR 產(chǎn)物測(cè)序法等，但這些方法具有較多局限性，比如檢測(cè)范圍較窄，特異度和敏感度較低等，而且操作過(guò)程繁瑣、耗時(shí)較長(zhǎng)[40]。其中鏡檢法最不實(shí)用；傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)法應(yīng)用最廣泛，但陽(yáng)性率不高，利用含脂的培養(yǎng)基長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)可以提高陽(yáng)性率，但耗時(shí)長(zhǎng)，且培養(yǎng)法遺漏了大多數(shù)不易培養(yǎng)的細(xì)菌，如克氏棒狀桿菌。測(cè)序法是比較先進(jìn)的檢測(cè)方法，包括一代測(cè)序和二代高通量測(cè)序法，兩者陽(yáng)性率均較高，但一代測(cè)序法難以鑒定混合感染樣本，二代測(cè)序法理論上能夠在一次檢測(cè)中識(shí)別所有潛在的病原體，對(duì)GLM 患者的微生物群進(jìn)行分析，是檢測(cè)IgM 病原的較好方法，但成本高。有研究[41]認(rèn)為對(duì)GLM 細(xì)菌致病機(jī)制的研究更重要的是尋找和建立能指導(dǎo)GLM 臨床用藥和評(píng)價(jià)藥效的方法和指標(biāo)。有對(duì)31 例非哺乳期乳腺炎患者的33 份樣本對(duì)比了3 種不同的方法檢測(cè)組織中的微生物差異，結(jié)果顯示利用16SrRNA 的PCR 產(chǎn)物測(cè)序法較微生物培養(yǎng)法及抗酸染色鏡下觀察法的敏感度及檢出率均明顯提高[42]。國(guó)內(nèi)研究示利用二代基因測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）的方式檢測(cè)到GLM 中前5 位病原菌屬依次為假單胞菌、短波單胞菌、寡養(yǎng)單胞菌、不動(dòng)桿菌和曲霉菌[43]。我們由此可猜測(cè)GLM 的致病細(xì)菌為多種。同樣也有相關(guān)研究對(duì)14 例GLM 患者共27 例新鮮樣本進(jìn)行二代測(cè)序，豐度最高的三個(gè)菌屬分別是寡養(yǎng)單胞菌屬、發(fā)光桿菌屬和短波單胞菌屬[17]。這種利用二代測(cè)序?qū)LM 病原體檢測(cè)還有待多中心擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究探索和證實(shí)。

11 GLM的鑒別診斷

推薦13：GLM 的主要鑒別診斷包括乳腺惡性腫瘤以及其他慢性乳腺炎癥，建議通過(guò)CNB 病理確診。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：高）

11.1 乳腺癌

GLM 的鑒別診斷必須排除乳腺癌，早期易與乳腺癌混淆，表現(xiàn)為乳房單一腫塊，邊界不清，質(zhì)硬，可伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；彩色超聲檢查可見(jiàn)邊界不清的低回聲腫塊，腫塊內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)。結(jié)合彈性成像評(píng)分檢查可協(xié)助良惡性診斷。GLM 出現(xiàn)皮膚病變時(shí)需要與炎性乳腺癌（inflammatory breast cancer，IBC）相鑒別，IBC 具有很高的侵襲性，病情進(jìn)展迅速。典型臨床表現(xiàn)為皮膚廣泛炎性改變，皮膚發(fā)紅，皮溫增高，超過(guò)1/3 的乳房出現(xiàn)紅斑和水腫（橘皮征），這種臨床表現(xiàn)是由于皮膚真皮淋巴管被乳腺癌細(xì)胞侵襲所致，淋巴回流受阻，產(chǎn)生特征性的皮膚改變，同時(shí)伴疼痛，乳腺及腋窩淋巴結(jié)腫大[44]。超聲可見(jiàn)皮膚增厚，乳腺?gòu)V泛性實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，血流信號(hào)豐富，區(qū)別于GLM。乳腺X 線檢查的主要表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)扭曲，病變密度致密，邊界不規(guī)則或有角狀突起、毛刺等特征。粗針穿刺組織學(xué)活檢有助于確診。

11.2 漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周圍乳腺炎

PCM 是一種以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管周圍出現(xiàn)以大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主要病理基礎(chǔ)的慢性、非細(xì)菌性乳腺炎癥。中醫(yī)學(xué)PCM 屬于“乳癰”范疇，因其膿液中含有脂質(zhì)樣物質(zhì)，也稱為“粉刺性乳癰”?？梢?jiàn)于各年齡段婦女，多見(jiàn)于有哺乳史的育齡期婦女，少見(jiàn)于未生育婦女。以乳頭溢液為初期表現(xiàn)，?？砂橛腥轭^內(nèi)陷，腫塊常位于乳暈旁。該病病因不明，可能與乳頭異常發(fā)育、乳管阻塞、吸煙以及細(xì)菌感染（如非結(jié)核分枝桿菌）有關(guān)[45]，用抗分枝桿菌三聯(lián)藥物治療或克拉霉素、利奈唑胺、亞胺培南等有效。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[44]，多表現(xiàn)為3 個(gè)時(shí)期：⑴急性期，約2 周，類似急性乳腺炎表現(xiàn)，病變局部可出現(xiàn)紅、腫、觸痛，常位于乳暈周圍，但全身反應(yīng)輕，無(wú)明顯發(fā)熱，腋下淋巴結(jié)可腫大。此期抗生素治療有效，可使局部腫脹消退，但易反復(fù)發(fā)作。⑵亞急性期，約3周，炎癥樣癥狀消失，出現(xiàn)乳房腫塊，并與皮膚粘連，可形成膿腫，潰破后形成乳瘺。⑶慢性期，病情反復(fù)發(fā)作，腫塊持續(xù)存在，呈橘皮樣變，可見(jiàn)乳頭內(nèi)縮，臨床上難與乳腺癌相鑒別。超聲檢查可見(jiàn)明顯的導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)，加壓可見(jiàn)流動(dòng)征[46]。導(dǎo)管造影可見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張、迂曲、阻塞、變形[47]。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia， MDE）/導(dǎo)管周圍乳腺炎 （periductal mastitis，PDM）是慢性炎癥和纖維化導(dǎo)致的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，病變主要累及乳頭和乳暈區(qū)的大導(dǎo)管，不以乳腺小葉為中心。該病的不同階段有不同的臨床表現(xiàn)，早期以導(dǎo)管擴(kuò)張、乳頭溢液為主，導(dǎo)管擴(kuò)張導(dǎo)致分泌物潴留、脂質(zhì)外溢，刺激導(dǎo)管周圍組織產(chǎn)生炎癥，可發(fā)展為PCM[48-49]。部分PCM患者可自愈，手術(shù)切除病灶也是可選有效治療方案之一。

11.3 乳暈下膿腫

乳暈下膿腫（subareolar abscess），又稱Zuska病，乳管瘺。1951年日本學(xué)者報(bào)告5 例，后被命名為Zuska 病[50]。常在乳暈或其附近皮下形成慢性反復(fù)發(fā)作性膿腫，伴輸乳管鱗化和輸乳管瘺等，易被誤診為漿細(xì)胞乳腺炎等其他乳腺疾病而得不到有效治療[44]。此病多發(fā)于中青年婦女，多伴有乳頭內(nèi)陷，病變多出現(xiàn)在乳暈周圍，可伴有乳頭溢液，形成膿腫并伴有瘺管，一端開(kāi)口于皮膚，一端通向大導(dǎo)管，病程易反復(fù)發(fā)作。在病理檢查中，該病可見(jiàn)乳暈下的乳管組織原有的被覆上皮出現(xiàn)鱗狀上皮化生，多有角化。大多數(shù)患者乳暈下組織為化膿性炎的病理改變，伴有明顯炎性肉芽組織形成，也可形成瘺管及竇道。膿腫經(jīng)常與乳腺導(dǎo)管相通[51]。Zuska 病與GLM 及PCM 的鑒別診斷要點(diǎn)見(jiàn)表2[44]。

表2 Zuska病與GLM及PCM的鑒別診斷要點(diǎn)Table 2 The main points of differential diagnosis for GLM,PCM and Zuska's disease

11.4 結(jié)核性肉芽腫性乳腺炎

多見(jiàn)于體弱的中青年婦女，多有結(jié)核病史。病變范圍廣泛，無(wú)規(guī)律，乳房有一個(gè)或多個(gè)腫塊，破潰后可形成竇道，愈合緩慢。伴盜汗，潮熱，消瘦等。分泌物或膿液做抗酸染色可見(jiàn)結(jié)核桿菌；實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉增快，皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。病理上可見(jiàn)典型的結(jié)核性肉芽腫性結(jié)節(jié)，即干酪樣壞死。病變不以小葉為中心，肉芽腫性結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞及少量多核巨細(xì)胞，抗酸染色可見(jiàn)結(jié)核桿菌，但GLM 抗酸染色無(wú)結(jié)核桿菌[52]。采用抗結(jié)核分支桿菌三聯(lián)藥物治療有效。

11.5 硬化性淋巴細(xì)胞性小葉性乳腺炎

硬化性淋巴細(xì)胞性小葉性乳腺炎（sclerosing lymphocytic lobuartitis of breast，SLL）是以淋巴細(xì)胞性小葉炎、乳管炎、血管炎和致密的瘢痕疙瘩纖維化伴上皮樣成纖維細(xì)胞為特征。有研究顯示，該病多見(jiàn)于患有1 型糖尿病的女性，少見(jiàn)情況下，糖尿病男性患者也可發(fā)生SLL，所以又稱為糖尿病性乳腺?。╠iabetic mastopathy，DM）。該病由國(guó)外專家于1984年首次報(bào)道[53]，發(fā)病率極低，病因不明。國(guó)外有研究顯示，本病在良性乳腺疾病中僅占1%，但在胰島素依賴型糖尿病患者中發(fā)病率高達(dá)13%[54]。故對(duì)于糖尿病病史較長(zhǎng)的女性患者，需考慮該病可能。該病多以手術(shù)治療為主，但術(shù)后也有復(fù)發(fā)的可能。

12 GLM的糖皮質(zhì)激素治療

推薦14：對(duì)于已經(jīng)確診為GLM 的患者，可使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，以達(dá)到縮小病灶并且縮短GLM 的整體治療過(guò)程的作用。但是，對(duì)于GLM 膿腫期仍需慎重使用。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：中）

國(guó)內(nèi)非哺乳期乳腺炎專家共識(shí)[26]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是治療本病較為主要的方法，尤其對(duì)急性期患者療效明顯，起效快。如有較為明顯的全身伴隨癥狀，可使用糖皮質(zhì)激素短療程沖擊治療。專家共識(shí)[26]推薦激素的給藥劑量按潑尼松0.75 mg/（kg·d）計(jì)算，一般甲潑尼龍片起始劑量20 mg/d，待癥狀緩解可逐漸減量，通常每1～2 周依次減量至16、12、8、4 mg/d，直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)有團(tuán)隊(duì)[55]認(rèn)為試用大劑量激素口服治療期間，如1～2 周疾病無(wú)明顯改善，建議盡早更換治療方案。另外當(dāng)GLM 處于膿腫期時(shí)，不建議使用激素治療，但也有研究[56]通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)GLM 患者使用激素治療能夠降低其復(fù)發(fā)概率，而對(duì)照組未使用者復(fù)發(fā)率較高。同時(shí)有研究[57]發(fā)現(xiàn)利用代謝組學(xué)平臺(tái)對(duì)GLM 病灶組織及病灶旁組織的代謝物進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)類固醇激素可能通過(guò)影響疾病代謝通路從而治療疾病。但大多數(shù)專家認(rèn)為對(duì)于膿腫型、復(fù)雜型GLM 激素治療療效不理想，在停藥、減藥過(guò)程中疾病容易復(fù)發(fā)，甚至加重，激素用藥時(shí)間長(zhǎng)，副作用大。激素治療過(guò)程中應(yīng)注意不良反應(yīng)，主要包括皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（葡萄糖耐受不良、肥胖、骨質(zhì)疏松及骨壞死等）、感染加重、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍等[58]。

局部糖皮質(zhì)激素治療可有效減少治療的副作用。使用潑尼松龍（0.125%）（潑尼諾軟膏）涂抹于病灶處，每天2 次，連續(xù)4 d，隨后間隔3 d，以1 周為1 個(gè)周期，持續(xù)涂抹至癥狀消失。半數(shù)以上患者乳腺炎癥癥狀可明顯消失，瘺管開(kāi)口和/或皮膚破潰愈合，無(wú)明顯的激素相關(guān)不良反應(yīng)。對(duì)于以皮膚改變?yōu)橹鞯腉LM，可選擇局部糖皮質(zhì)激素治療[59-60]。有國(guó)內(nèi)團(tuán)隊(duì)對(duì)于腫塊型GLM 采取曲安奈德封閉療法聯(lián)合手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)局部封閉較口服糖皮質(zhì)激素具有起效快、有效率高、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)[55]，同時(shí)也有在中醫(yī)綜合治療GLM 的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲安奈德局部封閉治療，發(fā)現(xiàn)其能更有效地局限炎癥病灶，縮減病灶范圍，提高有效率[61]。而對(duì)于乳房腫塊伴單個(gè)或多個(gè)膿腫甚至竇道形成，在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，并以0.9%氯化鈉溶液沖洗膿腔，再予以曲安奈德混懸注射液40 mg，注入膿腔，加壓包扎，每周2次。研究顯示該治療方式有效率高，患者滿意度高[62]。

13 GLM的免疫治療

推薦15：不推薦GLM 使用免疫抑制劑進(jìn)行初始治療。如若對(duì)于其他初始治療非手術(shù)治療效果差，與患者充分溝通后可嘗試免疫抑制劑治療。（推薦級(jí)別：低；證據(jù)強(qiáng)度：低）

關(guān)于GLM 使用免疫抑制治療研究甚少。國(guó)外有報(bào)道了2 例單用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治愈難治性特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的病例，2 例患者均為接受抗生素及類固醇激素治療無(wú)效，予以MTX 15 mg/周，6 周后加量至20 mg/周，觀察發(fā)現(xiàn)數(shù)周后腫塊明顯減小，并且在持續(xù)用藥1～2年后，病變消失[63]。有文獻(xiàn)[64]報(bào)道對(duì)于類固醇激素耐藥、服用期間不耐受其相關(guān)副反應(yīng)或使用類固醇激素治療后復(fù)發(fā)的患者，MTX 或咪唑嘌呤有一定效果。有研究[65]證實(shí)MTX 與激素合用對(duì)控制病情進(jìn)展有協(xié)同作用，聯(lián)合使用可減少激素用量。但需要在治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察其不良反應(yīng)，如肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等。

14 GLM的抗生素治療

推薦16：不推薦常規(guī)使用抗生素治療。但是，GLM 處于急性期或膿腫期，建議根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用宜選喹諾酮類或頭孢類抗生素。（推薦級(jí)別：中；證據(jù)強(qiáng)度：低）

抗生素在GLM 中的使用具有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)有專家認(rèn)為對(duì)于伴有急性癥狀的普通感染的GLM 患者，以及合并膿腫形成并伴有棒狀桿菌感染的患者，需要根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素[66]。初始抗生素治療時(shí)，通常β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效，可予以經(jīng)驗(yàn)性選左氧氟沙星或加阿奇霉素、或頭孢類治療3～7 d觀察效果[67]。國(guó)內(nèi)也有病例報(bào)道示部分GLM 患者行細(xì)菌培養(yǎng)后呈陽(yáng)性，再根據(jù)藥敏使用抗生素治療有效。國(guó)外有學(xué)者主張對(duì)于GLM 術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用抗生素進(jìn)行治療，國(guó)內(nèi)學(xué)者并不推薦常規(guī)使用抗生素治療[68]。

15 GLM的抗結(jié)核治療

推薦17：抗結(jié)核治療不是GLM 的常規(guī)治療方法。但是，對(duì)于既往激素治療效果不佳并伴有棒狀桿菌感染的GLM 可嘗試抗結(jié)核治療。（推薦級(jí)別：低，證據(jù)強(qiáng)度：低）

近年來(lái)，有報(bào)道[49]利用三聯(lián)抗分枝桿菌藥物治療GLM 獲益良好的病例。三聯(lián)抗分枝桿菌藥物主要是指利福平、異煙肼、乙胺丁醇。有報(bào)道顯示11 例GLM 患者每天使用異煙肼0.3 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g 治療。7 例待腫塊縮小至1～2 cm 后行手術(shù)治療；術(shù)后有6 例隨訪觀察，2年內(nèi)未復(fù)發(fā)。同時(shí)也有研究[69]觀察了3 例難治性GLM，有2 例患者使用激素+三聯(lián)抗結(jié)核治療后達(dá)到保守治愈。使用抗結(jié)核治療這種方式療程為6～12 個(gè)月。對(duì)于有多個(gè)嚴(yán)重乳腺瘺管或竇道，并與皮膚嚴(yán)重粘連形成較大腫塊者，可以避免乳腺切除。對(duì)于GLM 使用抗結(jié)核治療，研究病例數(shù)量少，有待進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)，但為臨床提供了另一種治療思路。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物性肝損害、聽(tīng)力視力下降、高尿酸血癥等不良反應(yīng)。

16 GLM的中醫(yī)藥治療

推薦18：中醫(yī)治療GLM 根據(jù)其局部表現(xiàn)不同,結(jié)合全身癥狀,進(jìn)行分期辨證論治。中醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合治療GLM,對(duì)于減少創(chuàng)傷,維護(hù)乳腺美觀等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。（推薦級(jí)別：中，證據(jù)強(qiáng)度：中）

中醫(yī)將GLM 的命名為“粉刺性乳癰”范疇。以中醫(yī)整體觀念和辨證論治思維為基礎(chǔ)，將GLM按照發(fā)展過(guò)程進(jìn)行分期論治。

16.1 內(nèi)治法

16.1.1 中醫(yī)辨證論治 腫塊型：⑴肝經(jīng)郁熱證。乳頭凹陷，乳暈部結(jié)塊紅腫疼痛；伴發(fā)熱，頭痛，大便干結(jié)，尿黃；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)（治法：疏肝清熱，活血消腫。推薦方藥：選用柴胡清肝湯加減，仙方活命飲加減[70]）。⑵陽(yáng)虛痰凝證。表現(xiàn)為乳房腫塊漫腫，皮色不變，無(wú)熱無(wú)痛或偶有刺痛，口中不渴，平素可有怕冷，手腳冰涼等表現(xiàn)，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲細(xì)（治法：溫陽(yáng)散寒，化痰消腫；推薦方藥：陽(yáng)和湯加減[71-72]。熟地黃、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、鹿角膠等）。膿腫型：熱毒熾盛證。表現(xiàn)為局部高腫疼痛，皮膚鮮紅，膚溫高，苔薄黃或黃，脈滑數(shù)有力（治法：清熱解毒，透膿消癰；推薦方藥：透膿散加減[73]）。潰后型：⑴脾虛濕盛證。表現(xiàn)為瘡形平塌，難潰難腐，或膿水稀少，堅(jiān)腫不消者，可伴見(jiàn)神疲乏力，面色蒼白，少氣懶言。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱（治法：健脾利濕法；推薦方藥：四君子湯加減[74]，參苓白術(shù)散[75]）。⑵正虛邪滯。膿腫自潰后或切開(kāi)后久不收口，膿水淋漓，形成乳漏，時(shí)愈時(shí)發(fā)，局部有僵硬腫塊；舌質(zhì)淡紅或紅，舌紅苔黃，脈弦（治法：扶正托毒；推薦方藥：托里消毒散加減，托里生肌湯[76]）。

16.1.2 中成藥 西黃膠囊，1.5 g，2 次/d，飯后半小時(shí)服用[77]。在臨床實(shí)踐中，也有推薦根據(jù)體質(zhì)量進(jìn)行藥物劑量調(diào)整：體質(zhì)量≥50 kg予以1.5 g，2次/d，＜50 kg 予以0.75～1.0 g Bid 治療[21]。

16.2 外治法

16.2.1 貼敷法 腫塊初起局部疼痛明顯，可用金黃散、如意金黃散或如意膏、礬冰液等外敷以清熱解毒，消腫止痛；腫塊質(zhì)地硬，經(jīng)久不消，則可以陽(yáng)和膏外敷以溫陽(yáng)化痰散結(jié)，或使腫塊快速化膿，膿去則腫塊消。成膿后局部高腫紅熱，可用如意膏、礬冰液外敷以清熱解毒，消腫止痛；如局部流液稀薄清量或潰后堅(jiān)腫難消，則可以陽(yáng)和膏外敷以溫陽(yáng)化痰散結(jié)，或使腫塊快速化膿，膿去則腫塊消。潰后局部伴有高腫紅熱，可用礬冰液、金黃散或者如意膏外敷以清熱解毒，需要注意的是如意金黃散避免接觸破潰口；如局部漫腫或潰后堅(jiān)腫難消，則以陽(yáng)和膏外敷以溫陽(yáng)化痰散結(jié)。

16.2.2 中藥外洗/熏洗適用于腫塊型無(wú)破潰口患者?？捎弥兴幖鍦庀椿蜓?，或外敷，可選擇內(nèi)服藥之三煎液。

16.2.3 提膿去腐藥捻引流術(shù) 適用于膿成未透切開(kāi)后，或潰后有膿液多，或壞死組織未能液化排出者。腔內(nèi)置入提膿藥捻祛腐（比如八二丹，九一丹）引流。

16.2.4 刮匙搔刮捻腐術(shù) 適用于膿腫、竇道形成者，潰口反復(fù)發(fā)作，以探針探查膿腫、竇道的深度和方向，刮匙清除壞死組織，在各個(gè)腔隙放置提膿祛腐藥物。

16.2.5 生肌法 膿腔或竇道壞腐祛盡，局部可加用橡皮生肌膏、九華膏或者康復(fù)新液紗條以促創(chuàng)面愈合。

16.2.6 墊棉法 適用于深層瘺管、創(chuàng)腔較大者。創(chuàng)面膿腐已凈，可用紗布、棉球等加壓壓空腔處，再予以加壓綁縛，促進(jìn)腔壁粘合與愈合。

16.2.7 針灸法 適用于疾病的各個(gè)階段。主要穴位包括太沖，三陰交，天池，膻中，內(nèi)關(guān)，阿是穴等；實(shí)施中醫(yī)辨證后根據(jù)癥狀合理選擇配穴，比如胃熱可選擇內(nèi)庭穴等。針灸選擇1.5 寸毫針，施針之前對(duì)穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，之后將針刺入，得氣后，用捻轉(zhuǎn)泄法，刺入后留滯30 min。上述穴位針刺治療基礎(chǔ)上還可同時(shí)實(shí)施快針治療，選擇背部天宗穴，膈俞穴，肩井穴，利用1.5 寸毫針，刺入穴位（肩井穴）0.8 寸，膈俞穴施針時(shí)需要斜向（和脊柱保持45 度角）刺入0.8 寸，天宗穴施針時(shí)需要斜向（偏向乳房方向）刺入1 寸，局部得氣后馬上取出[78-81]。

17 GLM的手術(shù)治療

推薦19：一般來(lái)講，非手術(shù)治療是GLM 的首選治療方式。由于手術(shù)能快速終止GLM 的病程，減少長(zhǎng)期保守治療帶來(lái)的痛苦，手術(shù)是GLM 治療的重要方式之一。但是，手術(shù)方式及時(shí)機(jī)選擇，需由患者的疾病期別、病灶范圍來(lái)決定。對(duì)于有強(qiáng)烈手術(shù)意愿的患者，建議待糖皮質(zhì)激素、中醫(yī)藥等綜合保守治療起效后，病灶范圍明顯縮小（至少＜1 個(gè)象限），再行手術(shù)治療。手術(shù)方式推薦病灶清除術(shù)+腺體筋膜瓣或周圍筋膜組織瓣等一期乳房矯形術(shù)。少數(shù)保守治療無(wú)效，病灶范圍廣泛（＞2 個(gè)象限或以上范圍），患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，充分溝通后，可以考慮行全部病灶清除+/-一期乳房重建術(shù)。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：中）

對(duì)于GLM 患者應(yīng)首選綜合保守治療。手術(shù)治療的目標(biāo)是及時(shí)終止病程，減少痛苦，最大程度降低乳房毀損，減少?gòu)?fù)發(fā)。手術(shù)是縮短病程和降低乳房毀損率最有效且最快捷、最經(jīng)濟(jì)的方法，專家組特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)的規(guī)范化操作和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，否則手術(shù)治療的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。

17.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

國(guó)內(nèi)外對(duì)于GLM 的手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，主要的爭(zhēng)議點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。有對(duì)國(guó)內(nèi)乳腺科醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該在疾病發(fā)病間期/遷延期進(jìn)行[9]。專家組認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病變的范圍和GLM 不同病程來(lái)確定，經(jīng)過(guò)體查、B 超和MRI 等檢查明確病灶位置及分布等進(jìn)行綜合評(píng)估。⑴腫塊期，如果病變范圍小于1 個(gè)象限，確診后，如患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈可以考慮即刻手術(shù)，同時(shí)也需參考乳房大小，手術(shù)不影響其外形時(shí)[82]。否則，應(yīng)通過(guò)內(nèi)服與外用或局部注射曲安奈德等綜合保守治療后，縮小疾病范圍，再擇機(jī)手術(shù)[55]。如使用激素治療后病變無(wú)法捫及時(shí)，需完善乳腺M(fèi)RI 及B 超定位病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。⑵膿腫期（紅腫期或急性炎癥期），則可使用抗生素等保守治療，有較大膿腫先行膿腫引流（微創(chuàng)包括小切口、穿刺抽膿等方法，避免大切口排膿）[83-84]，使病灶范圍縮小后再擇機(jī)手術(shù)。⑶復(fù)雜難治期，一般采取保守治療。若患者經(jīng)歷了數(shù)月乃至數(shù)年遷延病程，有強(qiáng)烈手術(shù)愿望，或者評(píng)估后認(rèn)為無(wú)法通過(guò)保守治療康復(fù)，或者縱然通過(guò)保守治療恢復(fù)也無(wú)法避免乳房毀損的結(jié)局，則可以直接手術(shù)。

17.2 手術(shù)范圍

GLM 畢竟是炎性疾病，不是癌癥，手術(shù)范圍按治療后的病灶范圍來(lái)選擇。建議在手術(shù)前術(shù)者與超聲科醫(yī)師一起做超聲檢查定位，標(biāo)出可疑病灶的部位和范圍，并結(jié)合MRI 及術(shù)中探查確定。

GLM 經(jīng)過(guò)藥物治療后是可以縮小病灶范圍，使原本發(fā)紅、破潰的皮膚愈合，過(guò)大的手術(shù)切口以及過(guò)多的切除范圍不利于維持術(shù)后外形的美觀度，擴(kuò)大切除范圍對(duì)術(shù)后的復(fù)發(fā)率沒(méi)有改善。

17.3 手術(shù)方案

目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)GLM 的統(tǒng)一手術(shù)規(guī)范，故臨床選擇的術(shù)式也各有不同。通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外主流手術(shù)方案包括：⑴單純腫塊切除術(shù)，切除連同病灶組織的少量正常組織；⑵擴(kuò)大切除術(shù)[85-86]切除病灶連同周圍至少1 cm 正常腺體；⑶擴(kuò)大切除術(shù)+整形技術(shù)[87-89]，包括筋膜組織瓣或者筋膜肌肉瓣、破潰處皮損的皮瓣修復(fù)和乳房重建術(shù)等術(shù)式。2019年，國(guó)內(nèi)學(xué)者[90]創(chuàng)新性將神經(jīng)外科顱腦精準(zhǔn)切除的手術(shù)理念創(chuàng)新性應(yīng)用于GLM的治療，提出了雕刻式切除術(shù)治療GLM 其復(fù)發(fā)率為4%，痊愈率96%。該術(shù)式術(shù)前予以彩超行體表標(biāo)記，標(biāo)記病變范圍，并描繪竇道方向；術(shù)中選取放射狀切口逐個(gè)切開(kāi)病變竇道，并注意保護(hù)主乳管，將竇道周圍的病變組織和擴(kuò)張的導(dǎo)管進(jìn)行切除；術(shù)中提倡利用電刀對(duì)壞死病變組織進(jìn)行燒灼；對(duì)于正常腺體盡可能保留。

綜合上述各種術(shù)式，手術(shù)需切除MRI 顯示所有病灶范圍，包括壞死脂肪組織、乳腺組織、與壞死有關(guān)的乳頭后乳管，是降低復(fù)發(fā)率的必要條件。并且，將殘留的腺體、腋窩或側(cè)胸壁的脂肪、筋膜等周圍組織或乳房褶皺下的脂肪、筋膜組織等移位重建乳房，或者將側(cè)胸壁、部分背闊肌等進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)，重塑乳房外形，以此獲得更好的乳房形態(tài)。

手術(shù)方式推薦病灶清除術(shù)+腺體筋膜瓣或周圍筋膜組織瓣等乳房矯形術(shù)，少數(shù)可以考慮聯(lián)合乳房重建術(shù)。術(shù)中需要重點(diǎn)注意5 個(gè)細(xì)節(jié)[21]：⑴術(shù)中應(yīng)切除MRI 顯示范圍內(nèi)的所有壞死脂肪組織和乳腺組織，切除與病變有關(guān)的乳頭后方乳管，做到肉眼外觀無(wú)病灶殘留。⑵確認(rèn)病灶徹底清除后，對(duì)創(chuàng)面依次使用3%雙氧水100～300 mL、0.9%氯化鈉注射液500～1 000 mL、絡(luò)合碘200～300 mL、0.9%氯化鈉注射液500～1 000 mL 沖洗。⑶按腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)原則，乳房矯形或一期重建前，更換所有手術(shù)器械、手套等，重新加鋪無(wú)菌中單進(jìn)行隔離。⑷充分利用腫瘤整形外科技術(shù)，包括對(duì)內(nèi)陷乳頭予以矯正，盡量保證乳房及乳頭乳暈的正常外形，以達(dá)到較好的根治率和美觀度。⑸首次手術(shù)要最大限度保留乳頭乳暈復(fù)合體，以利于二期乳房整形或修復(fù)。

18 GLM I期、II期乳房重建的可行性

推薦20：對(duì)于復(fù)雜難治型的GLM 患者可考慮行I 期、II 期乳房重建。（推薦級(jí)別：低；證據(jù)強(qiáng)度：低）

GLM 總體趨勢(shì)是長(zhǎng)期復(fù)發(fā)，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的全乳彌漫性病變，且藥物治療效果不佳的患者；或者多個(gè)瘺口或者瘺口與乳腺皮膚粘連嚴(yán)重形成較大包塊者，且藥物治療效果不佳的患者，在充分征得患者及家屬同意后，可行單純腺體切除術(shù)。但是乳房的缺失可能給美容要求較高的患者帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)，乳房再造或假體植入術(shù)為這部分患者的身心康復(fù)提供了一種較好的選擇。重建可分為I 期或II 期進(jìn)行，目前研究者們對(duì)于何時(shí)進(jìn)行乳房重建有不同的看法，II 期重建患者的疾病復(fù)發(fā)率可能較I 期重建患者的更低，I 期重建的乳房恢復(fù)及美學(xué)上更占優(yōu)勢(shì)，但相關(guān)研究均較少，國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊(duì)有在進(jìn)行GLM 患者I 期、II 期乳房假體重建的臨床研究[23,37]。綜合多方研究表明，術(shù)后進(jìn)行I 期和II 期乳房重建術(shù)均合理，且術(shù)后乳房重建的患者滿意度及生存質(zhì)量較未行乳房重建術(shù)患者均較高[91-92]。而無(wú)論假體重建還是自體組織瓣重建，各類乳房重建手術(shù)均適用于GLM 患者。具體在何時(shí)，選擇何種乳房重建方法，需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生根據(jù)患者意愿來(lái)綜合決策。目前需要更多的多中心研究、更大的患者數(shù)量和更長(zhǎng)的隨訪期來(lái)指導(dǎo)GLM 的乳房重建。

19 GLM不同分型/類型對(duì)應(yīng)治療方案

推薦21：GLM 病程長(zhǎng)期反復(fù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，GLM 可分為3 期：腫塊期、膿腫形成期、復(fù)雜難治期，建議根據(jù)不同分期進(jìn)行個(gè)體化治療。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：中）

19.1 腫塊期

主要見(jiàn)于疾病早期，占38%～43%[66]。病灶多局限，多為外周象限起病，以乳房腫塊為主要表現(xiàn)，質(zhì)地較硬，邊界不清，酷似乳腺癌，需CNB確診后進(jìn)行下一步處理。腫塊一般＜5 cm，不伴疼痛，可有輕度壓痛，伴/不伴腋窩淋巴結(jié)腫大，體格檢查及超聲未見(jiàn)膿腫形成，不合并其他全身性表現(xiàn)。類固醇激素是腫塊期GLM 治療中重要的輔助治療，通過(guò)服用或者局部注射后病灶可縮小或消失，并可以通過(guò)手術(shù)切除病灶或病灶區(qū)域，降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此期患者建議首選口服激素[26]或者曲安奈德注射液+利多卡因+生理鹽水[55]進(jìn)行腫塊周圍多點(diǎn)局部注射治療，治療達(dá)到腫塊縮小、疾病控制后，可逐漸緩慢減量至可手術(shù)。此期需要嚴(yán)格把控手術(shù)指征，術(shù)前需行MRI 充分全面評(píng)估病灶范圍，術(shù)中徹底切除病變組織可減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后緩慢減量維持至停藥。口服激素過(guò)程中需監(jiān)控其不良反應(yīng)。

19.2 膿腫形成期

由腫塊發(fā)展而來(lái)。膿腫型占GLM 的22%～27%，可伴有潰瘍或竇道形成13%～16%[66]。體格檢查或超聲可見(jiàn)膿腫形成，病變范圍較大，常累及2 個(gè)以上象限，為急性期表現(xiàn)，多伴隨腋窩淋巴結(jié)腫大。此期可考慮穿刺抽膿，不推薦單純膿腫大切口引流，可能造成膿腫擴(kuò)散或反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致切口經(jīng)久不愈、毀損乳腺外形；粗針穿刺抽膿效果不佳，可以考慮小切口引流（參照17.1）。同時(shí)將膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，明確有無(wú)感染，如明確有細(xì)菌培養(yǎng)可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素治療，急性膿腫期慎用糖皮質(zhì)激素治療。治療上應(yīng)聯(lián)合藥物和手術(shù)治療，中藥治療有一定效果，但治療過(guò)程長(zhǎng)，需考慮到患者依從性。

19.3 復(fù)雜難治期

病程進(jìn)展到后期：⑴激素治療無(wú)效，激素治療超過(guò)2～4 周，疾病仍無(wú)緩解；雖能保持疾病緩解，但激素治療6 周后，不能減量至維持劑量。⑵治療后復(fù)發(fā)，經(jīng)治療緩解后再次出現(xiàn)腫塊、膿腫和/或瘺管形成以及皮膚炎癥性改變。⑶病變廣泛，累及乳腺3 個(gè)及以上象限，或伴隨膿腫、竇道瘺管形成以及持續(xù)性傷口感染（皮膚破潰、流膿）等[66]。因此此期患者需要手術(shù)治療為主的綜合性治療。對(duì)于口服糖皮質(zhì)激素不敏感的患者，局部糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)皮膚病變有效，可考慮加用甲氨蝶呤（MTX）等免疫抑制劑治療。

20 GLM臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法

推薦22：GLM 手術(shù)治療后或非手術(shù)治療后，隨訪12 個(gè)月無(wú)臨床癥狀，且?？漆t(yī)師體格檢查無(wú)復(fù)發(fā)征象，且影像學(xué)檢查（超聲/磁共振）未見(jiàn)明顯病灶，認(rèn)定為治愈。（推薦級(jí)別：高；證據(jù)強(qiáng)度：低）

GLM 容易復(fù)發(fā)，故需要統(tǒng)一治愈標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法。專家組參照《中國(guó)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[93]判定治療效果，將療效評(píng)定分為以下幾個(gè)層次：臨床治愈、有效、無(wú)效。治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下內(nèi)容：手術(shù)治療后，或者保守治療結(jié)束后，隨訪12個(gè)月無(wú)臨床癥狀，體格檢查和影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯病灶，無(wú)復(fù)發(fā)征象方能判斷臨床治愈。評(píng)判具體要求：⑴體檢觸診乳房無(wú)硬結(jié)；⑵彩超未發(fā)現(xiàn)異常；⑶MRI 是評(píng)價(jià)GLM 治愈與否的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)⑴或⑵有一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)完成MRI 來(lái)評(píng)價(jià)療效。有效:腫塊及紅熱疼痛緩解,或消失后半年內(nèi)復(fù)發(fā)；無(wú)效:腫塊及紅腫疼痛無(wú)緩解。

21 GLM隨診與全程管理

推薦23：GLM 術(shù)后需要定期隨訪。建議成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)進(jìn)行GLM 全程管理。（推薦級(jí)別：中；證據(jù)強(qiáng)度：低）

GLM 術(shù)后1年內(nèi)間隔3 個(gè)月隨訪1 次，1年后每年隨訪1 次。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括患者自覺(jué)癥狀、體格檢查和輔助檢查（首選彩超）。

在GLM 的全程管理方面，可以考慮建立一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)管理，包括乳腺科、放射科、病理科、檢驗(yàn)科、臨床藥學(xué)、心理科，將所有診斷GLM 或者疑似GLM 的患者均轉(zhuǎn)診至該團(tuán)隊(duì)，提高GLM 的診斷率，減少疾病的誤診，更好的觀察患者在治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化和治療效果，隨訪是否復(fù)發(fā)，以積累更多的臨床數(shù)據(jù)，尋求更好的分類治療方法；注意引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒及飲食結(jié)構(gòu)，提倡清淡飲食，禁服含性激素類食物及藥物，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣；在密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)情況的同時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)的變化，建立GLM 患者全程管理的心理輔導(dǎo)體系。讓GLM 患者全程在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下完成GLM 的治療及身心康復(fù)過(guò)程。