王榮榮，祁小飛，王文娟，張 日

蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科，江蘇蘇州 215000

遺傳性橢圓形紅細胞增多癥(HE)是一種以外周血中橢圓形紅細胞增多為主要表現的紅系遺傳病，其診斷主要依靠病史、外周血與涂片及十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳等，但是由于不同患者間臨床表現的異質性較大，導致部分患者僅憑上述檢查很容易出現漏診。隨著高通量測序方法的問世，基因系列檢查可以從分子水平上提高確診率并研究其患病機制。本文報道1例國內罕見伴SPTA1和SPTB基因表達陽性的HE患者及其父母的相關資料。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，20歲，出生時即有貧血與黃疸表現，后逐漸出現膽囊結石，當地醫(yī)院血常規(guī)檢查結果如下：白細胞計數6.36×109/L，血紅蛋白(Hb)136 g/L，網織紅細胞比率4.59%，平均紅細胞體積91.1 fL，血小板計數264×109/L；生化檢查示：總膽紅素(TBIL)明顯增高，達81.6 μmol/L，其中以間接膽紅素(IBIL)增高為主，達71.6 μmol/L，尿酸(UA)465.0 μmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)307.0 U/L；溶血全套檢查陰性。為進一步檢查確診及治療，該患者于2020年8月11日就診于本院血液科?；颊呱裰厩宄砥つw黏膜無出血點，但軀干及鞏膜可見輕度黃染，全身未觸及淺表淋巴結腫大，肝肋下未觸及，膽囊區(qū)無觸痛，脾肋下可及邊，無壓痛。

1.2實驗室檢查

1.2.1骨髓細胞形態(tài)學檢查 患者骨髓增生活躍，粒系占38%，其中原始及早幼比例均在正常范圍內，單核細胞占2%，漿細胞占1%，淋系占13%；紅系占45%，除偶見雙核紅細胞外，其余形態(tài)大致正常；巨核細胞大于200個，血小板散在小/中/大簇可見(圖1)。細胞內鐵38%陽性。

1.2.2生化檢查 TBIL 78.6 μmol/L，IBIL 72.8 μmol/L，UA 525.1 μmol/L，LDH 336.3 U/L，α-羥丁酸脫氫酶321.8 U/L。

1.2.3高通量測序檢查 患者紅系相關造血系統(tǒng)疾病基因：SPTA1有1個雜合突變：1q23.1 c.1391T>C p.Leu464Pro 突變比例為49.1%；SPTB有1個雜合突變：14q23.3 c.2431G>A p.Glu811Lys突變比例為49.1%；UGT1A1有1個雜合突變：2q37.1 c.1352C>T p.Pro451Leu 突變比例為50.2%。見表1。家系驗證患者母親：SPTA1基因上c.1391T>C雜合變異，SPTB基因上c.2431G>A雜合變異；患者父親：SPTA1基因上 c.1391T>C和SPTB基因上c.2431G>A均無變異。見表2。結合患者臨床癥狀、體征及實驗室相關檢查，診斷為HE。

表1 患者紅系相關造血系統(tǒng)疾病基因檢測結果

1.2.4外周血常規(guī)及細胞形態(tài)學檢查 患者中性粒細胞69%，嗜酸性粒細胞1%，嗜堿性粒細胞1%，淋巴細胞26%，單核細胞3%，且見大量橢圓形紅細胞，未見原始細胞(圖2A)。患者母親：血常規(guī)未見異常，白細胞分類涂片可見少部分卵圓形紅細胞，偶見橢圓形紅細胞，未見原始細胞?；颊呒澳赣H為HE，父親正常。家系圖譜分析符合常染色體顯性遺傳(圖2B)。患者父親：血常規(guī)未見異常，白細胞分類涂片僅見紅細胞輕度大小不一，未見橢圓形紅細胞。患者及家系血常規(guī)資料見表3，其中紅細胞計數(RBC)參考范圍：(4.30～5.80)×1012/L；Hb參考范圍：130～175 g/L；平均紅細胞體積(MCV)參考范圍：82.0～100.0 fL；紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)參考范圍：27.0～34.0 pg；紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)參考范圍：316～354 g/L；紅細胞分布寬度(RDW)參考范圍：10.6～15.0%;網織紅細胞(Ret) 參考范圍： 0.5%～1.5%。

表2 患者家系驗證結果

表3 患者及家系血常規(guī)資料

圖1 患者骨髓細胞形態(tài)學檢查(瑞姬氏染色，×1 000)

注：A為HE患者外周血涂片(瑞氏染色，×100)，黑色表示橢圓形紅細胞。B為患者家系圖譜：●表示患有HE，Ⅰ●表示患者母親(SPTB、SPTA1雜合子)，Ⅰ□表示患者父親，Ⅱ●表示患者(SPTB、SPTA1雜合子)。

2 討 論

HE是一種臨床上少見的以紅系造血異常為特征的常染色體遺傳性疾病[1-2]，其典型臨床表現為貧血、黃疸、脾臟腫大，且臨床表現具有高度異質性。大部分患者表現為無癥狀，部分輕癥患者可在感染、妊娠或VitB12缺乏時出現一過性溶血性貧血，溶血性貧血反復發(fā)作者可能出現脾臟腫大、膽結石、下肢潰瘍、前額突出等表現，病情嚴重者甚至可危及生命[3]。目前大多數觀點認為，HE患者臨床表現的差異與其基因突變位點和被修飾等位基因的多樣性有關[3-4]。已有文獻報道，HE分子層面上的發(fā)病機制主要是由于SPTA1、SPTB和EPB41的基因突變，其分別編碼α-血影蛋白、β-血影蛋白和4.1蛋白，其變異造成橢圓形紅細胞膜表面骨架失去穩(wěn)定性，繼而被阻滯在脾臟系統(tǒng)內，從而出現溶血、膽紅素增高等異常表現[5-6]。HE最常見的致病基因為SPTA1[2]。一般來說，攜帶單個雜合突變的患者無明顯溶血指征，攜帶多個雜合突變或者純合突變更容易出現溶血癥狀[7]。也有學者認為，血影蛋白水平和二聚體血影蛋白百分比與溶血程度有關[7]。

本例患者及母親均有黃疸、脾臟腫大等臨床表現，外周血可見橢圓形紅細胞，均符合HE的臨床特點，進一步通過高通量測序檢查到患者及母親均具有SPTA1和SPTB共同變異，且各自的變異位點均為新的變異位點。SPTA1為11號外顯子上的c.1391T>C雜合變異，且突變比例為49.1%，經檢索數據庫資料，在 1 000 Genomes Progect及 ESP6500 等數據庫中未見東亞人群攜帶該變異的報道，在Clinvar 及 HGMD 數據庫也未見此變異的致病性報道；SPTB為13號外顯子上的c.2431G>A雜合變異，該變異在 ESP6500數據庫的東亞人群中攜帶率為1/10 000，而Clinvar 及 HGMD 數據庫中也未檢索到此變異的致病性報道。因此本研究認為，該患者及母親檢測到的基因突變類型為國內較罕見的突變類型，還檢測到該患者合并存在UGT1A1 基因 p.Pro451Leu變異，變異比例為50.2%，此為胚系變異的可能性較大，該變異在1 000 Genomes Progect數據庫的東亞人群中攜帶率約為7‰，SFIT和Polyphen數據庫資料顯示，此變異可影響蛋白質的結構或功能，但ClinVar數據庫則認為該變異的致病性不明。根據患者的高通量測序檢查結果與數據庫資料，結合患者的家族史、家系圖譜及臨床表現，可以明確患者SPTB和SPTA1變異來自其母親。

目前，在世界各國均可見HE病例，但不同地區(qū)的發(fā)病率有明顯差異。有報道顯示，美國HE發(fā)病率為0.03%～0.05%，非美國裔人發(fā)病率更高，在相對落后地區(qū)尤其是在瘧疾流行地區(qū)HE更為常見[8-9]。

綜上所述，盡管紅細胞形態(tài)的觀察是診斷HE的基礎，但結合高通量測序檢查，可提高該病診斷的精準性，減少其漏診率[10]，也有助于HE的鑒別診斷，并為將來進一步探討其發(fā)病機制和制訂精準的治療策略提供幫助。