王 瑜，王麗鳳，常 悅，楊繼勇，韓 瑞，王成彬△

1.河北北方學(xué)院,河北張家口 075000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科，北京 100853

嗜麥芽窄食單胞菌(PMA)是一種需氧生長的革蘭陰性非發(fā)酵菌,廣泛存在于自然界與醫(yī)院環(huán)境中[1-2]。PMA主要導(dǎo)致免疫力低下的人群發(fā)生嚴(yán)重感染，近年來，PMA引起的感染發(fā)病率逐年上升，位列于銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌之后[3]。PMA對(duì)一些常用于治療院內(nèi)感染的抗菌藥物天然耐藥，這給臨床治療造成了較大的挑戰(zhàn)[4]，導(dǎo)致感染患者接受有效抗菌藥物治療延遲。因此，本研究回顧性分析中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心(下稱本院)2011-2019年分離的2 395株P(guān)MA(去除同一患者、同一部位的重復(fù)菌株)的臨床分布和耐藥率變遷，以便及時(shí)掌握本院PMA的病原學(xué)特征，為臨床合理使用抗菌藥物提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011-2019年各科室送檢標(biāo)本(包括痰液、尿液、血液、胸腔積液、腹水等)分離的PMA為研究對(duì)象，去除同一患者、同一部位的重復(fù)菌株。本研究使用菌種庫中留存的細(xì)菌，故無需倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 Bio-Merieux VITEK MS 質(zhì)譜儀和VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀(法國BioMerieux公司)；游標(biāo)卡尺(日本Mitutoyo公司)。哥倫比亞血瓊脂平板、中國藍(lán)平板和M-H瓊脂培養(yǎng)基(鄭州安圖生物工程股份有限公司)；抗菌藥物紙片(英國Oxoid公司)；質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、ATCC8739，銅綠假單胞菌ATCC 27853(原中華人民共和國衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心)。

1.3方法 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行菌株分離培養(yǎng)，在生物安全柜中將患者標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板(含5%羊血)與中國藍(lán)平板上，將平板置于35 ℃恒溫培養(yǎng)箱中孵育24 h。 分離出單個(gè)細(xì)菌菌落以后，采用Bio-Merieux VITEK MS質(zhì)譜儀和VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、米諾環(huán)素的藥敏試驗(yàn)采用K-B法，挑取3～5個(gè)單個(gè)菌落配置成0.5麥?zhǔn)蠞岫鹊木鷳乙?。用無菌棉拭子蘸取菌液，在管內(nèi)壁將多余的菌液旋轉(zhuǎn)擠去后，在水解酪蛋白M-H瓊脂培養(yǎng)基的瓊脂表面均勻涂抹接種3次，每次旋轉(zhuǎn)平板60°，最后沿平板內(nèi)緣涂抹一周。平板置室溫下干燥3～5 min，用無菌鑷子將含有定量抗菌藥物的紙片緊貼于瓊脂表面。將平板置于35 ℃孵育16～18 h后查看培養(yǎng)結(jié)果，用游標(biāo)卡尺測量抑菌圈直徑。按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)2020年版的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6 軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1PMA檢出情況 2011-2019年本院共分離PMA 2 395株(去除同一患者、同一部位的重復(fù)菌株)。患者年齡分布：0～20歲51株(2.1%)；>20～40歲207株(8.6%)，>40～60歲515株(21.5%),>60～80歲984株(41.1%),>80～100歲638株(26.6%)。60歲以上中老年患者是PMA分離的主要人群，其中男性1 651株(68.9%)，女性744株(31.1%)，男性患者分離居多。

2.2PMA標(biāo)本類型分布情況 PMA在多種標(biāo)本中均有檢出，其標(biāo)本類型分別為下呼吸道標(biāo)本1 720株(71.8%)，尿液174株(7.3%)，引流液149株(6.2%)，血液66株(2.8%)，膽汁54株(2.3%)，胸腔積液/腹水51株(2.1%)，分泌物40株(1.7%)，其他141株(5.9%)。其中下呼吸道標(biāo)本包括痰液、氣管吸出物、肺泡灌洗液。

2.3PMA檢出科室分布情況 PMA檢出科室分布廣泛，菌株分離數(shù)量分別為呼吸科529株(22.1%)，神經(jīng)內(nèi)科208株(8.7%)，急診科206株(8.6%)，肝膽外科183株(7.6%)，外科監(jiān)護(hù)室174株(7.3%)，腎病科124株(5.2%)，心血管內(nèi)科121株(5.1%)，血液病科112株(4.7%)，其他738株(30.8%)。

2.4PMA藥敏試驗(yàn)結(jié)果 藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，2011-2019 PMA對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、米諾環(huán)素的總體耐藥率分別為4.6%、11.7%、0.5%，按年份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其耐藥率范圍分別為：1.4%～8.7%、7.5%～14.6%、0.0%～1.3%。在上述幾種抗菌藥物中，米諾環(huán)素耐藥率最低，見表1。對(duì)PMA分離數(shù)量較高的4種標(biāo)本類型分別進(jìn)行耐藥率分析，結(jié)果顯示，下呼吸道標(biāo)本和尿液標(biāo)本中分離的PMA對(duì)左氧氟沙星耐藥率均較高，分別為11.9%和17.3%；血液標(biāo)本分離的PMA對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均有較高耐藥率，均為9.1%。見表2。

表1 2011-2019年P(guān)MA對(duì)3種常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表2 不同標(biāo)本來源PMA的耐藥率(%)

3 討 論

PMA廣泛分布于自然界，也可從健康人口腔、咽部、痰液、糞便中檢出，是一種重要的院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)致病菌[1,5]。近年來，由PMA引起感染的發(fā)病率呈逐年上升，常引起免疫力低下患者的肺部感染、血流感染、尿路感染、腹腔感染等，免疫力低下患者的病死率高達(dá)37.5%[6]。

本研究結(jié)果顯示，本院2011-2019年共分離到非重復(fù)PMA 2 395株，其中60歲以上患者分離的PMA占67.7%，可見老年患者是分離PMA的主要人群，老年患者發(fā)生感染時(shí)，要考慮PMA感染的可能。菌株分離數(shù)量最高的標(biāo)本為下呼吸道標(biāo)本[1 720株(71.8%)]，這與邵宜波等[7]、王亞華等[8]相關(guān)報(bào)道相符，說明PMA容易定植或感染呼吸道，成為呼吸道的重要條件致病菌之一，并且可導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病較為嚴(yán)重或免疫力低下的患者發(fā)生感染。PMA的分離主要集中于呼吸科(22.1%)，其次是神經(jīng)內(nèi)科(8.7%)和急診科(8.6%)，這與尹利娟等[9]報(bào)道的ICU病區(qū)檢出率最高差異較大，可能與地區(qū)之間的差異及各個(gè)科室送檢等因素有關(guān)。分析原因：這幾個(gè)科室的患者大多數(shù)免疫力低下，大量使用廣譜抗菌藥物使其機(jī)體內(nèi)正常菌群被破壞[10]；同時(shí)，PMA易附著于呼吸機(jī)、氣管插管等非生物體表面，當(dāng)進(jìn)行各種侵入性手術(shù)或操作時(shí)，造成該菌定植或感染患者[11-12]，因此，這幾個(gè)科室成為該菌分離率較高的科室。

PMA對(duì)多種常用抗菌藥物天然耐藥，因此，治療該菌引起感染的藥物選擇十分有限[3]。CLSI推薦的有折點(diǎn)的藥物主要有以下3種：復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、米諾環(huán)素，采用K-B法對(duì)PMA進(jìn)行這3種藥物的藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示，左氧氟沙星耐藥率較高，達(dá)到11.7%，復(fù)方磺胺甲噁唑和米諾環(huán)素耐藥率均低于5.0%。PMA對(duì)左氧氟沙星耐藥的主要機(jī)制為細(xì)菌染色體上攜帶的Smqnr可以介導(dǎo)PMA對(duì)喹諾酮類藥物耐藥[13]。本研究中PMA對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率為1.4%～8.7%，與之前國內(nèi)解翠花等[14]報(bào)道的耐藥率(9.0%)及國外CHUNG等[15]報(bào)道的均低于10.0%一致。近年來，有研究報(bào)道耐復(fù)方磺胺甲噁唑的PMA[16]，這主要是由于sul1與sul2基因介導(dǎo)的耐藥[17]。PMA對(duì)米諾環(huán)素耐藥率較低，為0.0%～1.3%，因此，當(dāng)復(fù)方磺胺甲噁唑或左氧氟沙星治療療效較差時(shí)，米諾環(huán)素可作為一種優(yōu)秀的替代藥物。本院常規(guī)藥敏試驗(yàn)沒有進(jìn)行PMA對(duì)頭孢他啶的藥敏試驗(yàn)，存在一定的局限性。之前邵宜波等[7]、王亞華[8]、尹利娟等[9]的研究結(jié)果顯示，PMA對(duì)頭孢他啶具有較高的耐藥率，分別為52.10%～62.86%、59.37%、74.31%，提示頭孢他啶不宜作為治療PMA感染的首選藥物。頭孢他啶耐藥機(jī)制主要是由于PMA可以產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶L1、L2,可以水解碳青霉烯類、頭孢菌素類、青霉素類抗菌藥物，表現(xiàn)為對(duì)這些藥物耐藥[18]。

2011-2019年P(guān)MA對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素的耐藥率均呈先下降，再升高的趨勢，這與熊麗蓉等[19]及保勇等[20]報(bào)道的這兩種藥物的耐藥率先上升，再下降的趨勢有差異，這可能與不同地區(qū)、不同醫(yī)院使用抗菌藥物的習(xí)慣不同有關(guān)，具體耐藥機(jī)制有待進(jìn)一步探索。近年來，本院分離的PMA對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素的耐藥率升高，提示應(yīng)重視抗菌藥物的合理使用。本研究結(jié)果顯示，不同標(biāo)本類型分離的PMA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率存在差異，在PMA分離數(shù)量較高的4種標(biāo)本中，下呼吸道標(biāo)本和尿液標(biāo)本中分離的PMA對(duì)左氧氟沙星耐藥率較高，血液標(biāo)本分離的PMA對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均有較高的耐藥率。4種標(biāo)本中分離的PMA對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率均較低，因此，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥治療時(shí)，對(duì)不同分離部位的PMA應(yīng)選用敏感性較高的藥物。

由于本院PMA常規(guī)的藥敏試驗(yàn)僅涉及復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和米諾環(huán)素這3種藥物，而頭孢他啶不做常規(guī)報(bào)告，所以結(jié)果中缺失PMA對(duì)頭孢他啶的耐藥情況，本研究存在一定的局限性。本研究對(duì)PMA菌株的臨床分布及耐藥表型進(jìn)行了分析，將對(duì)PMA菌株的耐藥基因與同源關(guān)系做進(jìn)一步分析，探索該菌是否存在有多耐藥傳播，為臨床預(yù)防機(jī)會(huì)致病菌的傳播提供更多參考信息。

本院2011-2019年分離的PMA主要來源于呼吸科患者的下呼吸道標(biāo)本，60歲以上患者是分離PMA的主要人群，該菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和米諾環(huán)素耐藥率比較低，不同標(biāo)本類型分離的PMA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率存在差異。對(duì)于PMA引起下呼吸道及尿路感染的患者來說，宜采用復(fù)方磺胺甲噁唑或米諾環(huán)素治療；對(duì)于PMA引起菌血癥的患者來說，宜采用米諾環(huán)素治療。因此，臨床應(yīng)該積極開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，為臨床治療提供用藥參考信息，有助于減少經(jīng)驗(yàn)性用藥，對(duì)不同分離部位來源的PMA選用敏感性較高的藥物，有助于減少在大量抗菌藥物使用壓力下產(chǎn)生的多耐藥細(xì)菌。作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)時(shí)刻遵守實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)定，樹立無菌操作意識(shí)，預(yù)防機(jī)會(huì)致病菌在醫(yī)療環(huán)境中的傳播與蔓延。