武 坤，賀振新，單建芝，程沈菊， 李艷紅，羅 珊，聶 波△

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，云南昆明 650032；2.云南省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南昆明 650032；3.臨床檢驗(yàn)診斷省創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，云南昆明 650032；4.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，云南昆明 650032； 5.云南省血液病研究中心，云南昆明 650032

惡性血液病的發(fā)病人數(shù)逐年增加，人群分布于各年齡段[1]。從受眾人群、療效、費(fèi)用等方面綜合考慮，化療是主要治療手段[2-3]。在原發(fā)病和化療的雙重作用下，患者易出現(xiàn)免疫功能低下，感染風(fēng)險增加[4]。目前，血流感染以培養(yǎng)出病原體作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)過程較長，不利于及時針對性治療?；诖?，預(yù)測惡性血液病患者化療粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)血流感染有重要意義。感染可能性評分(IPS評分)是通過收集患者體溫(BT)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、序貫器官衰竭評分(SOFA評分)等進(jìn)行綜合評分，是臨床對感染預(yù)測和評估的重要指標(biāo)，尤其對血液相關(guān)性感染最為敏感[5]。粒細(xì)胞缺乏是惡性血液病患者常見的并發(fā)癥，此期間更容易發(fā)生感染，因此，對IPS評分進(jìn)行改良，加入中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC)，將改良后的IPS評分定義為mIPS評分[6]。T淋巴細(xì)胞亞群可直觀反映機(jī)體的免疫功能，免疫功能低下使感染風(fēng)險增加，對血流感染有一定的預(yù)測價值[7]。T淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合mIPS評分能夠統(tǒng)籌血清學(xué)指標(biāo)和臨床指標(biāo)，理論上可增加對血流感染的預(yù)測價值，而目前國內(nèi)關(guān)于IPS評分與惡性血液病感染關(guān)系的報道較少。本研究以mIPS評分聯(lián)合T淋巴細(xì)胞亞群對惡性血液病化療粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)血流感染進(jìn)行預(yù)測分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年4月至2020年11月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科收治的100例首發(fā)惡性血液病且行化療治療的成年(≥18歲)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第3版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對惡性血液病的診斷；(2)符合美國感染性疾病協(xié)會中性粒細(xì)胞缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，即外周血中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)<0.5×109/L；(3)均符合化療適應(yīng)證；(4)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)合并嚴(yán)重心、肺、胃腸道、腎等功能障礙；(3)入院前或入院后48 h內(nèi)發(fā)生感染；(4)近2周內(nèi)使用過抗菌藥物。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將入選患者分為感染組(33例)和非感染組(67例),感染組男15例(45.5%)，平均年齡(46.31±8.42)歲；非感染組男32例(47.8%)，平均年齡(44.31±9.82)歲。兩組患者男性比例、年齡、疾病診斷、既往病史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國疾病預(yù)防與控制中心指南[10]對血流感染進(jìn)行診斷：BT>38 ℃或BT<36 ℃，伴有寒戰(zhàn)、低血壓等癥狀，以外周血培養(yǎng)分離出病原微生物作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法及觀察指標(biāo) 所有患者化療需要在醫(yī)生和護(hù)理人員監(jiān)視下進(jìn)行，由負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)生進(jìn)行記錄。記錄化療前、粒細(xì)胞缺乏期的mIPS評分，包括BT、HR、RR、WBC、CRP、SOFA評分、ANC，參考SCHALK等[6]研究中的數(shù)據(jù)集合，將ANC減少定義為ANC<1 500/μL，血清學(xué)指標(biāo)均送檢后記錄。見表2。采用飛利浦流式細(xì)胞儀檢測化療前、粒細(xì)胞缺乏期血液T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平，檢測試劑盒購于北京科瑞美科技有限公司，具體操作按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者mIPS評分比較 兩組患者化療前mIPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者粒細(xì)胞缺乏期mIPS評分均有明顯增加，且感染組高于非感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者mIPS評分比較分)

2.2兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較 兩組患者化療前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者粒細(xì)胞缺乏期CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均出現(xiàn)明顯降低，且感染組低于非感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.3各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測惡性血液病化療粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)血流感染的價值 mIPS評分聯(lián)合T淋巴細(xì)胞亞群對惡性血液病化療粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)血流感染的預(yù)測能力最佳(AUC為0.898)，mIPS評分、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+單項(xiàng)指標(biāo)的AUC分別為0.820、0.697、0.694、0.748。見表5、圖1。

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較

表5 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測惡性血液病化療粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)血流感染的價值

2.4惡性血液病化療粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)血流感染Logistic多因素回歸分析 以血流感染作為因變量，上述因素作為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，自變量以截斷值進(jìn)行二分類賦值，結(jié)果顯示，mIPS評分為獨(dú)立危險因素，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+為保護(hù)因素。見表6、表7。

表6 賦值表

表7 惡性血液病化療粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)血流感染Logistic多因素回歸分析

3 討 論

化療是治療惡性血液病患者的主要手段之一[11]，但是在實(shí)際臨床治療過程中，惡性血液病患者由于原發(fā)病的原因，自身免疫力減弱，再加上化療對整個免疫系統(tǒng)的抑制，使機(jī)體抵抗力低下，營養(yǎng)缺乏，很容易發(fā)生導(dǎo)管性感染，不僅影響治療療效，還降低了患者的生存質(zhì)量，延長了住院時間，增加了病死率[12-13]。據(jù)研究報道，惡性血液病感染患者病死率高達(dá)29.4%，其中血流感染約占20%[14]。因此，提前預(yù)測惡性血液病感染有利于疾病的治療，降低患者病死率。

IPS評分是一種對感染可能性預(yù)測的評分標(biāo)準(zhǔn)，由國外學(xué)者PERES等[15]于2003年提出，用于評估危重癥患者感染的可能性，對493例重癥患者的統(tǒng)計(jì)中，IPS評分<14分，感染風(fēng)險僅為10%。IPS評分操作簡單、評分客觀，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。ZHU等[16]將IPS評分用于急診、外科術(shù)后及部分腫瘤患者感染的預(yù)測，尤其是血流感染的預(yù)測效果較好。梅俊輝[17]研究中IPS評分預(yù)測血液系統(tǒng)腫瘤患者血流感染的截斷值為13分，靈敏度為79.75%，特異度為76.89%，對指導(dǎo)相關(guān)護(hù)理工作有重要意義。鑒于惡性血液病化療患者的特殊性，即免疫功能抑制、粒細(xì)胞減少理論上是必然事件，本研究在原有IPS評分的基礎(chǔ)上，參考SCHALK等[6]的研究增加了ANC，將改良后的IPS評分定義為mIPS評分。

本研究中兩組患者粒細(xì)胞缺乏期mIPS評分與化療前比較均明顯增加，且感染組增加的幅度高于非感染組，表明粒細(xì)胞缺乏期mIPS評分對感染的預(yù)測有一定臨床價值。T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)在粒細(xì)胞缺乏期出現(xiàn)明顯減低，且感染組低于非感染組，表明化療會降低機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群，影響免疫功能，與以往研究中化療會抑制免疫系統(tǒng)的結(jié)果一致[18-19]，且粒細(xì)胞缺乏期T淋巴細(xì)胞亞群占比對感染預(yù)測有一定價值。對惡性血液病化療粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)血流感染mIPS評分聯(lián)合T淋巴細(xì)胞亞群的預(yù)測能力最佳(AUC為0.898)，高于單項(xiàng)mIPS評分、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的預(yù)測價值，其中mIPS評分預(yù)測的截斷值為9.83分，低于PERES等[15]研究中的截斷值(14.00分)，可能是因?yàn)榕c其他疾病相比，惡性血液病患者具有明顯的病理學(xué)特征，這也是mIPS評分嚴(yán)格控制ANC的原因之一。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，mIPS評分為獨(dú)立危險因素，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+為保護(hù)因素，即mIPS評分>9.83分，感染風(fēng)險是≤9.83分患者的2.37倍，再次驗(yàn)證其對惡性血液病患者粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)血流感染具有重要預(yù)測作用。

mIPS評分機(jī)制簡單、客觀，可進(jìn)行動態(tài)評估，臨床使用方便，聯(lián)合T淋巴細(xì)胞亞群對惡性血液病患者粒細(xì)胞缺乏期相關(guān)血流感染有較好的預(yù)測作用。但本研究中感染組病例相對較少，未對引起血流感染的菌種進(jìn)行細(xì)分，后續(xù)將加大樣本量，采用mIPS評分對具體菌種進(jìn)行預(yù)測分析，為臨床指導(dǎo)用藥提供依據(jù)。