孫喜斌,張玉虹，左路廣，賈 倩，連晶晶，馮 博，高詠梅，張 斌

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北張家口 075000

上消化道出血是消化內(nèi)科常見疾病之一，胃鏡為目前診治該病的有效技術(shù)手段，但胃鏡檢查患者需承受非常大的痛苦、術(shù)前準(zhǔn)備工作煩瑣，且易受檢測(cè)人員主觀性因素的影響導(dǎo)致誤診，臨床應(yīng)用存在一定的局限性[1-2]。生物學(xué)指標(biāo)具有檢測(cè)便捷、快速、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，是目前研究的熱點(diǎn)[3-4]。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的重要參數(shù)，可反映上消化道出血患者出血量及病情轉(zhuǎn)歸，而谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)與其出血量大小有一定關(guān)系[5]。胃泌素(GAS)是調(diào)節(jié)胃酸分泌的重要介質(zhì)，其水平升高可促進(jìn)潰瘍出血形成[6]。丙二醛(MDA)是氧自由基產(chǎn)生過程中的產(chǎn)物，在上消化道出血患者血清中呈高表達(dá)狀態(tài)[7]，但其具體作用機(jī)制尚不明確。基于此，本研究嘗試探討RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平檢測(cè)對(duì)上消化道出血的診斷效能及上消化道出血的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年9月本院274例上消化道出血患者作為研究組，男208例，女66例；年齡18～82歲，平均(67.35±7.32)歲。另選取30例健康體檢者作為對(duì)照組，男16例，女14例；年齡18～73歲，平均(56.49±8.25)歲。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 研究組：(1)符合上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡≥18歲；(3)主要表現(xiàn)為嘔血、便血、大便隱血等；(4)無(wú)溝通交流障礙；(5)患者知曉本研究，已簽署知情同意書。對(duì)照組：(1)全身各項(xiàng)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；(2)年齡≥18歲；(3)無(wú)溝通交流障礙；(4)知曉本研究，已簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近3周內(nèi)有嚴(yán)重感染性疾病史的患者；(2)近6個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史、骨折史的患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的患者；(5)精神疾病或心理疾病患者；(6)妊娠期、月經(jīng)期或哺乳期女性；(7)血液系統(tǒng)疾病患者；(8)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良患者；(9)嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全的患者。

1.3方法

1.3.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 采集所有研究對(duì)象治療前外周靜脈血7 mL，取其中2 mL血液標(biāo)本采用BC-3300CT型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)RDW水平。取其中2 mL血液標(biāo)本抗凝處理后以3 000 r/min離心10 min，分離血漿，采用血凝儀(北京普利生儀器有限公司生產(chǎn))，以凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間。另外3 mL血液標(biāo)本以3 500 r/min離心5 min，取血清置于-70 ℃保存，取血清標(biāo)本，采用MR-96T型酶標(biāo)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，采用放射免疫分析法檢測(cè)血清GAS水平，試劑盒購(gòu)自上海杏宜生物科技有限公司；采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)血清GSH-Px水平，試劑盒購(gòu)自上?？迫A生物工程股份有限公司；采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清MDA水平，試劑盒購(gòu)自北京方程生物科技有限公司；采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的BNⅡ特種蛋白分析儀檢測(cè)血清清蛋白水平。

1.3.2治療方法 所有患者均給予抗感染、擴(kuò)容、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，囑咐患者仰臥，必要時(shí)給予吸氧，活動(dòng)性出血患者禁食，酌情給予三腔兩囊管壓迫止血，靜脈滴注谷胱甘肽(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060450)1.5 g/m2，1次/天，口服奧美拉唑腸溶片(云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123239)20 毫克/次，2次/天。

1.4觀察指標(biāo) (1)兩組臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、Child-Pugh分級(jí)[9]、脾臟厚度、血清清蛋白水平、凝血酶原時(shí)間，以及治療前RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平。本研究采用的飲酒定義為：每天飲白酒≥100 mL或啤酒≥2瓶，每周飲酒≥1次；吸煙定義為：每天抽煙≥1支，連續(xù)吸煙時(shí)間>6個(gè)月。脾臟厚度采用Voluson E8彩色超聲儀(美國(guó)GE公司)檢測(cè)。(2)分析治療前RDW、GAS與GSH-Px、MDA水平的相關(guān)性。(3)分析上消化道出血的影響因素。(4)分析治療前RDW、GAS、GSH-Px、MDA對(duì)上消化道出血的診斷效能。(5)發(fā)病28 d后統(tǒng)計(jì)上消化道出血患者預(yù)后情況(生存或死亡)，比較不同預(yù)后患者RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、吸煙、飲酒、Child-Pugh分級(jí)、脾臟厚度、血清清蛋白、凝血酶原時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較[n(%)]

組別n脾臟厚度(mm)≤40>40Child-Pugh分級(jí)A級(jí)B級(jí)C級(jí)血清清蛋白(g/L)≤33>33凝血酶原時(shí)間(s)≤16>16研究組27461(22.26)213(77.74)45(16.42)69(25.18)160(58.39)164(59.85)110(40.15)96(35.04)178(64.96)對(duì)照組3020(66.67)10(33.33)15(50.00)9(30.00)6(20.00)8(26.67)22(73.33)19(63.33)11(36.67)χ227.2774.14812.1229.206P<0.001<0.001<0.0010.002

2.2兩組RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平比較 研究組RDW、GAS、MDA水平均高于對(duì)照組，GSH-Px水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平比較

2.3RDW、GAS與GSH-Px、MDA水平相關(guān)性分析 上消化道出血患者RDW、GAS與GSH-Px水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.754、-0.749，P<0.05)，與MDA水平呈正相關(guān)(r=0.582、0.717，P<0.05)。見圖1～4。

2.4上消化道出血的影響因素 以上消化道出血作為因變量(賦值：無(wú)=0，有=1)，將表1、表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、吸煙、飲酒、Child-Pugh分級(jí)、脾臟厚度、血清清蛋白、凝血酶原時(shí)間、RDW、GAS、GSH-Px、MDA均為上消化道出血的影響因素(P<0.05)。見表3。

圖1 RDW與GSH-Px水平相關(guān)性

2.5RDW、GAS、GSH-Px、MDA對(duì)上消化道出血的診斷效能 繪制RDW、GAS、GSH-Px、MDA診斷上消化道出血的ROC曲線，結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)診斷上消化道出血的AUC均>0.700，具有良好的診斷價(jià)值，各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷上消化道出血的AUC最大，為0.879，靈敏度、特異度分別為81.39%、80.00%。見表4、圖5。

圖2 GAS與GSH-Px水平相關(guān)性

圖3 RDW與MDA水平相關(guān)性

表3 上消化道出血的影響因素

表4 RDW、GAS、GSH-Px、MDA單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷上消化道出血的效能分析

圖4 GAS與MDA水平相關(guān)性

表5 不同預(yù)后患者RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平比較

2.6不同預(yù)后患者RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平比較 隨訪28 d后共有21例患者死亡。死亡患者RDW、GAS、MDA水平均高于生存患者，GSH-Px水平低于生存患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

圖5 RDW、GAS、GSH-Px、MDA單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷上消化道出血的ROC曲線

3 討 論

上消化道出血好發(fā)于工作過度勞累、日常飲食不規(guī)律、情緒異常緊張等有消化道病史群體，其中40%以上是由胃、十二指腸潰瘍導(dǎo)致，具有起病急、病情進(jìn)展快、致死率高的特點(diǎn)，盡早檢出并給予有效治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[10-11]。尋求一種高效、簡(jiǎn)便的上消化道出血診斷方法非常必要。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，上消化道出血患者RDW、GAS、MDA水平均明顯高于健康人群，提示RDW、GAS、MDA水平變化可能與上消化道出血的發(fā)生有關(guān)。RDW是紅細(xì)胞體積檢測(cè)參數(shù)之一，相比紅細(xì)胞玻片鏡檢，RDW更具客觀性及準(zhǔn)確性，目前多用于貧血性疾病的診斷和療效觀察[12-13]。隨著上消化道出血的發(fā)生，患者鐵丟失過多，表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素貧血，從而更易使RDW增大。趙海燕等[14]通過對(duì)232例乙型肝炎肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，RDW與乙型肝炎肝硬化失代償及并發(fā)消化道出血相關(guān)，在評(píng)估肝硬化患者有無(wú)出血傾向中有一定臨床價(jià)值，支持本研究結(jié)果。GAS是一種胃腸激素，可刺激鹽酸、胃蛋白酶原、膽汁、腸液等分泌，其水平升高可導(dǎo)致消化道黏膜損傷，進(jìn)而發(fā)生潰瘍出血[15-16]。MDA屬于氧化應(yīng)激指標(biāo)，上消化道出血患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，大量釋放氧自由基，致使MDA等氧化應(yīng)激指標(biāo)表達(dá)水平明顯增加[17]。本研究通過Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，RDW、GAS、MDA均為上消化道出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，GSH-Px是上消化道出血發(fā)生的保護(hù)因素。GSH-Px是一種自由基捕獲酶，對(duì)自由基及衍生物具有極強(qiáng)的清除能力，并且能抑制脂質(zhì)過氧化物的生成，發(fā)揮抗氧化損傷的作用[18-19]。因此，GSH-Px水平升高可通過抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)而降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且上消化道出血患者RDW、GAS與GSH-Px呈負(fù)相關(guān)，與MDA呈正相關(guān)，提示各項(xiàng)指標(biāo)變化可相互影響，可能共同參與上消化道出血的發(fā)生。

本研究采用ROC曲線分析RDW、GAS、GSH-Px、MDA診斷上消化道出血的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)診斷上消化道出血的AUC均在0.700以上，可滿足臨床基本診斷需求，而各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷上消化道出血的AUC高達(dá)0.879，大于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)診斷的AUC，可為上消化道出血的早期診斷提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考。目前，臨床診斷上消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)是胃鏡檢查，但胃鏡檢查患者較痛苦，且有精神壓力[20-21]。與胃鏡檢查比較，RDW、GAS、GSH-Px、MDA均可通過患者靜脈血標(biāo)本檢測(cè)獲得，有助于減少患者的痛苦，在診斷上消化道出血方面具有較大潛力。此外，本研究通過生存分析發(fā)現(xiàn)，死亡患者RDW、GAS、MDA水平均高于生存患者，GSH-Px水平低于生存患者，提示RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平變化可能參與上消化道出血的疾病轉(zhuǎn)歸過程，推測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)在評(píng)估患者預(yù)后方面有一定價(jià)值，有待后續(xù)研究進(jìn)一步深入探討。本研究還發(fā)現(xiàn)，上消化道出血男性群體發(fā)生率高于女性，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符[22-23]，這可能與男性飲酒、吸煙有關(guān)。本研究通過Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，飲酒、吸煙均為上消化道出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素；且年齡、Child-Pugh分級(jí)、脾臟厚度、血清清蛋白水平、凝血酶原時(shí)間均與上消化道出血的發(fā)生明顯相關(guān)。提示年齡增加、肝脾功能降低、血清清蛋白水平降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)均會(huì)增加上消化道出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)重視存在上述因素的患者，通過開展相關(guān)干預(yù)措施，降低上消化道出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，上消化道出血的發(fā)生受多種因素影響，其中RDW、GAS、GSH-Px、MDA水平變化與其發(fā)生明顯相關(guān)，且在診斷上消化道出血方面有較高的應(yīng)用價(jià)值，可作為診斷上消化道出血的生物學(xué)指標(biāo)。本研究屬于單中心研究，樣本選取范圍較窄，在一定程度上限制了廣泛應(yīng)用，需通過多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。