楊鳳鳴，李 聰，冒學蓮，莫冬萍，閆林萍，嚴 楓

南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所檢驗科，江蘇南京 210009

肺癌作為最常見的惡性腫瘤，已成為全球癌癥相關死亡的首要原因，2018年約占所有癌癥死亡人數(shù)的20%[1]。肺癌具有高度異質(zhì)性，主要包括兩大類：非小細胞肺癌(NSCLC)和小細胞肺癌(SCLC)，NSCLC中又以腺癌、鱗狀細胞癌和未分化的大細胞癌最為常見[2]。盡管近年來分子靶向治療和免疫治療提高了NSCLC的臨床療效，但其長期預后并沒有明顯改善。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療仍然是提高肺癌患者生存率的關鍵。低劑量計算機斷層掃描作為推薦的肺癌篩查方法，提高了篩查質(zhì)量，降低了病死率，然而，其較高的假陽性率增加了輻射危害和經(jīng)濟成本[3]。癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是肺癌的傳統(tǒng)腫瘤標志物，但特異度或靈敏度都不夠理想，無法進行可靠評估[4]。因此，尋找新的肺癌腫瘤標志物仍然十分必要。載脂蛋白C1 (APOC1)屬于載脂蛋白C家族，主要由肝臟和巨噬細胞合成，肺、腦、脾和腎臟也可少量合成，其基本功能包括穩(wěn)定脂蛋白的結構、參與脂質(zhì)的運輸、調(diào)節(jié)脂蛋白代謝相關酶類及膽固醇酯轉移蛋白的活性[5]。APOC1與極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白(LDL)有關。有研究發(fā)現(xiàn)，LDL可通過絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路調(diào)控細胞增殖、遷移和凋亡，誘導細胞炎癥等一系列復雜的生物過程[6-8]。有研究表明，APOC1與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關，APOC1在肺癌、乙肝病毒相關性肝癌、宮頸癌的腫瘤組織中呈異常高表達，并且與腫瘤的預后有關[9-11]。此外，APOC1水平在胃癌、前列腺癌患者血清中明顯升高，被認為是潛在的血清診斷標志物[12-13]。本研究通過檢測360例肺癌患者、103例肺部良性疾病患者及100例健康體檢者血清APOC1水平，分析其與肺癌臨床病理特征的關系，評估血清APOC1水平對肺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2020年12月南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院共360例肺癌患者作為肺癌組，其中男202例，女158例；年齡21～85 歲，平均(62.23±9.97)歲；高分化54例，中分化161 例，低分化 145例；腺癌256例，鱗狀細胞癌63例，小細胞肺癌 41例；T分期為T1～T2期245例，T3～T4期115例；無淋巴結轉移196例，有淋巴結轉移164例；無遠處轉移257例，伴遠處轉移103例；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期192例，Ⅲ～Ⅳ期168例。納入標準：(1)肺癌的診斷參考《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2019版)》的診斷標準[14]；(2)經(jīng)病理檢查證實；(3)臨床資料完整；(4)未接受手術、放療、化療或其他抗腫瘤治療。排除標準：(1)合并其他系統(tǒng)腫瘤；(2)合并自身免疫性疾??；(3)嚴重肝腎疾病。腫瘤分期參照國際抗癌聯(lián)盟第8版肺癌TNM分期，本研究將Ⅰ～Ⅱ期肺癌劃分為早期肺癌。選取同期103例肺部良性疾病患者作為肺良性疾病組，其中男59例，女44例；年齡27～81歲，平均(60.75±11.37)歲；肺良性結節(jié)68例，肺炎癥疾病 26例,肺錯構瘤9例。選取同期健康體檢者100例作為健康對照組，其中男 63例，女37例；年齡25～89歲，平均(61.75±10.38)歲。健康對照組排除標準：(1)實驗室檢查數(shù)據(jù)缺失；(2)X線片、B超和CT體檢報告異常者；(3)肝、腎功能異常者；(4)血脂異常升高或降低者；(5)患者標本有嚴重溶血、微生物污染或黃疸。3組研究對象性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院臨床研究倫理委員會審核批準，并征得所有研究對象及其直系親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 采集所有研究對象空腹外周靜脈血3 mL，4 500 r/min離心10 min，分裝于 1.5 mL EP管內(nèi)，置于-80 ℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測各組研究對象血清APOC1水平。人血清APOC1 ELISA檢測試劑盒購自武漢 Elabscience公司，檢測嚴格按照相關說明書操作。采用羅氏全自動電化學發(fā)光免疫分析儀Cobase602檢測CEA 、CYFRA21-1及NSE 水平，所有試劑、校準品均購自羅氏公司。

2 結 果

2.1各組血清APOC1水平比較 肺癌組血清APOC1水平為(56.96±15.02)μg/mL，早期肺癌組為(53.69±13.97)μg/mL，肺良性疾病組為(44.39±11.74)μg/mL，健康對照組為(41.17±10.59)μg/mL，肺癌組、肺良性疾病組和健康對照組血清APOC1水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=68.433，P<0.05)；肺癌組血清APOC1水平明顯高于肺良性疾病組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；早期肺癌組血清APOC1水平明顯高于肺良性疾病組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(F=38.361,P<0.05)。

2.2臨床病理參數(shù)與肺癌患者血清APOC1水平的相關性 將360例肺癌患者根據(jù)血清APOC1中位水平分為低水平組(<54.46 μg/mL)和高水平組(≥54.46 μg/mL)，分析發(fā)現(xiàn)血清APOC1 ≥54.46 μg/mL患者中TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、低分化、有淋巴結轉移和有遠處轉移的例數(shù)明顯多于APOC1 <54.46 μg/mL患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同年齡、性別、組織類型及T分期的患者血清APOC1水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3APOC1聯(lián)合CEA、CYFRA21-1、NSE檢測在肺癌中的診斷效能 APOC1單獨檢測用于診斷肺癌的AUC為0.812 (95%CI：0.765～0.859)，靈敏度為70.3%，特異度為81.0%， 4項指標聯(lián)合檢測診斷肺癌的AUC增加至 0.902(95%CI：0.874～0.930)，大于任何一項指標單獨檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、圖1。APOC1單獨檢測用于診斷早期肺癌的AUC為0.766(95%CI：0.709～0.823)，靈敏度為60.7%，特異度為81.0%，4項指標聯(lián)合檢測診斷早期肺癌的AUC增加至 0.860(95%CI：0.818～0.901)，大于任何一項指標單獨檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3、圖2。

表1 臨床病理參數(shù)與肺癌患者血清APOC1 水平的相關性分析(n)

表2 血清APOC1、CEA、CYFRA21-1、NSE單獨及聯(lián)合檢測對肺癌的診斷效能

表3 血清APOC1、CEA、CYFRA21-1、NSE單獨及聯(lián)合檢測對早期肺癌的診斷效能

圖1 血清APOC1、CEA、CYFRA21-1、NSE單獨及聯(lián)合檢測肺癌的ROC曲線

圖2 血清APOC1、CEA、CYFRA21-1、NSE單獨及聯(lián)合檢測早期肺癌的ROC曲線

3 討 論

肺癌的結局和預后與腫瘤的臨床分期和轉移有關，大部分早期肺癌患者的5年生存率為60%～80%，局部晚期肺癌患者的5年生存率為30%～40%，遠處轉移的肺癌患者的5年生存率低于10%[15]。由于早期發(fā)現(xiàn)和治療，一些發(fā)達國家的肺癌病死率正在下降[16]。因此，早期發(fā)現(xiàn)肺癌，及時治療，避免轉移性疾病發(fā)生有重要意義，而肺癌生物標志物檢測是一種常用和有效的方法。近年來，載脂蛋白家族在腫瘤診斷、預后及作為癌癥治療藥物靶點的研究越來越多[17]。BORGQUIST等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血液中載脂蛋白水平與肺癌風險相關。本研究結果表明，血清APOC1可能是1項潛在的肺癌診斷指標。

APOC1屬于載脂蛋白C家族，主要在肝臟合成，以相對分子質(zhì)量為6.6×103蛋白的形式分泌到血清中；APOC1作為一種重要的脂蛋白，不僅參與脂質(zhì)轉運和代謝，并且在動脈粥樣硬化、阿爾茨海默病、糖尿病等病理過程中發(fā)揮重要作用[5]。越來越多的研究表明，APOC1在惡性腫瘤的診斷和預測預后方面具有潛在的應用價值[5-7]。目前，關于APOC1在腫瘤中的研究大多是在RNA和免疫組織化學水平層面進行的。由于APOC1可以分泌到血清中并易于定量，本研究首先通過檢測APOC1在不同類型的實體腫瘤組和健康對照組的血清水平，發(fā)現(xiàn)肺癌患者血清APOC1水平明顯高于健康對照體檢者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。然后通過擴大樣本量和納入肺部良性疾病患者來評估血清APOC1對肺癌的診斷效能，結果顯示，APOC1診斷肺癌的AUC為0.812，靈敏度為70.3%，特異度為81.0%。此外，通過分析比較APOC1與CEA、CYFRA21-1、NSE對肺癌的診斷價值，發(fā)現(xiàn)APOC1診斷肺癌的AUC(0.812)高于CEA(0.799)、CYFRA21-1(0.765)和NSE(0.686)，由此說明APOC1診斷肺癌的效能優(yōu)于3項傳統(tǒng)腫瘤標記物。然而，僅用APOC1評估肺癌的準確度可能不夠可靠，ROC曲線分析結果顯示，APOC1、CEA、CYFRA21-1和NSE診斷肺癌的靈敏度分別為70.3%、59.7%、61.1%和43.1%，特異度分別為81.0%、89.0%、93.0%和96.0%。由此可見，4項指標在診斷肺癌中APOC1的靈敏度最高，而NSE和CYFRA21-1的特異度相對較高。因此，它們在肺癌的預測中可能具有互補的作用，與本研究的假設一致，與4項標志物單獨檢測比較，APOC1、CEA、CYFRA21-1和NSE聯(lián)合檢測診斷肺癌的AUC最大(0.902)，靈敏度最高(76.0%)，特異度為93.0%，由此表明4項標志物聯(lián)合檢測診斷肺癌效能明顯提高。另外，本研究還進一步評估了血清APOC1對早期肺癌的診斷效能，4項標志物聯(lián)合檢測預測早期肺癌的AUC和靈敏度也同樣大于單一標志物，由此提示聯(lián)合檢測具有較高的診斷效能，對臨床提高診斷早期肺癌準確度有一定幫助，從而有利于早期發(fā)現(xiàn)及早期治療，改善肺癌患者的預后。

據(jù)報道，在不同腫瘤中，APOC1作為潛在的腫瘤致癌基因發(fā)揮作用。APOC1在結直腸癌(CRC)組織中呈過表達，高水平APOC1導致其預后不良；APOC1通過p38 MAPK信號通路發(fā)揮增殖活性，并調(diào)節(jié)CRC細胞遷移和侵襲[19]。LI等[20]研究發(fā)現(xiàn)，腎透明細胞癌(ccRCC)外泌體中的APOC1從ccRCC細胞轉移到血管內(nèi)皮細胞，通過激活信號傳導與轉錄激活因子誘導血管內(nèi)皮生長因子的表達，促使新生血管生成，促進ccRCC細胞轉移。在胰腺癌中，自分泌的APOC1是腫瘤細胞生存和惡性表型的必要條件，抑制APOC1的表達可抑制胰腺癌細胞的增殖并促進其凋亡；患者術前血清中APOC1高水平與不良預后有關[21]。SONG等[22]報道顯示，三陰性乳腺癌(TNBC)患者血清中APOC1水平明顯高于非三陰性乳腺癌患者，血清APOC1是TNBC診斷和預后的生物標記。KO等[9]研究發(fā)現(xiàn)，APOC1在晚期肺癌組織中呈高表達，并從一組炎癥相關基因的mRNA和蛋白水平驗證了APOC1是一種生物標志物。在本研究中，肺癌患者血清APOC1水平明顯升高。通過進一步分析臨床病理參數(shù)與肺癌患者血清APOC1水平的關系，發(fā)現(xiàn)血清APOC1水平與腫瘤TNM分期密切相關，血清APOC1≥54.46 μg/mL患者中TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的例數(shù)明顯多于APOC1 <54.46 μg/mL患者。眾所周知，在臨床實踐中，肺癌的分期主要依賴于術后組織標本的病理分析，但由于其具有侵襲性，不適合大規(guī)模臨床篩查。血清標志物對腫瘤的早期快速診斷和判斷疾病狀態(tài)具有可行性和容易性，從而為臨床治療及時提供了依據(jù)。本研究結果表明，血清APOC1水平對于肺癌分期有一定預測價值，并與腫瘤分化程度、有無淋巴結轉移和有無遠處轉移關系密切，這些結果說明APOC1在肺癌發(fā)生和發(fā)展中扮演著重要的角色，可能參與促進腫瘤細胞的惡性進展，這與KO等[9]報道的APOC1在肺癌組織中的表達水平與腫瘤分期呈正相關結果一致。

綜上所述，肺癌患者血清APOC1水平明顯升高，可能是肺癌潛在的診斷指標。血清APOC1水平對于TNM分期、分化程度、淋巴結轉移和遠處轉移均有一定預測價值。血清APOC1與CEA、CYFRA21-1、NSE聯(lián)合檢測將進一步提高臨床診斷肺癌的準確度。本研究回顧性研究設計的局限性及肺癌組中鱗狀細胞癌和小細胞肺癌病例較少，其結論尚需多中心、大樣本數(shù)據(jù)來補充和證實；同時，APOC1在肺癌進展中的作用機制將有待進一步研究。