劉 濤，李飛龍，鄧云平

重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402360

髖部骨折是指發(fā)生在股骨近端的骨折，包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人最常見的骨折類型。有研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折發(fā)生率每10年增加約30%，髖部骨折人數(shù)也呈4倍上升[1]。KARRES等[2]報(bào)道顯示，老年髖部骨折患者30 d內(nèi)病死率達(dá)8.9%～13.9%，有1/3的患者在骨折后1年內(nèi)死亡。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)降低患者術(shù)后死亡和改善患者生存預(yù)后至關(guān)重要。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及免疫狀態(tài)的常用指標(biāo)，可預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等。有研究發(fā)現(xiàn)，PNI 與多種疾病(如膀胱癌[3]、結(jié)直腸癌[4]等)的預(yù)后存在密切相關(guān)性，是衡量疾病預(yù)后的新指標(biāo)。血小板淋巴細(xì)胞比值(PLR)是反映機(jī)體全身炎癥的指標(biāo)之一，且在多項(xiàng)研究中被證實(shí)對(duì)多種惡性腫瘤的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值[5-6]。目前，關(guān)于 PNI、PLR預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后1年生存情況的報(bào)道較少，故本研究旨在分析術(shù)前 PNI、PLR與老年髖部骨折患者預(yù)后的關(guān)系，探討PNI、PLR對(duì)老年髖部骨折患者不良預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年6月在本科室接受手術(shù)治療的140例老年髖部骨折患者的臨床資料，其中男76例，女64例；年齡60～82歲，其中60～70歲71例，>70～80歲46例，>80歲23例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.52～27.19 kg/m2，平均BMI(22.81±2.26)kg/m2；骨折部位：股骨頸骨折63例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折77例；慢性基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例,冠心病45例,糖尿病51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)新鮮髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，均經(jīng)X線片和CT檢查證實(shí)的患者；(2)年齡≥60歲；(3)初次髖部骨折的患者；(4)臨床及隨訪資料完整的患者；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨囊腫、骨腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤造成病理性骨折的患者；(2)嚴(yán)重暴力外傷所致骨折，如高墜傷、車禍等患者；(3)存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全的患者；(4)存在自身免疫性疾病和血液系統(tǒng)疾病的患者；(5)臨床及隨訪資料不完整的患者。本研究已獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法 收集老年髖部骨折患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、慢性基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病)、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折部位、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))、麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)前血小板、清蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，計(jì)算PNI、PLR。PNI=10×外周血清蛋白(g/L)+0.005×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(mm3)[7]，PLR=血小板/淋巴細(xì)胞。

1.3隨訪與分組 采用門診復(fù)查、住院復(fù)查或電話等方式對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行為期1年的隨訪，術(shù)后每2個(gè)月隨訪1次，末次隨訪時(shí)間為2020年7月。記錄患者隨訪期間生存情況，以患者死亡和隨訪時(shí)間截止作為臨床終點(diǎn)事件。總體生存時(shí)間定義為出院后第1天至末次有效隨訪日期或患者死亡日期。根據(jù)患者術(shù)后1年生存情況分為存活組(102例)和死亡組(38例)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料比較 死亡組患者年齡、ASA分級(jí)、清蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PNI、PLR與存活組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2PNI、PLR與老年髖部骨折患者術(shù)后1年病死率的關(guān)系 根據(jù)PNI、PLR臨界值將其分為高比值組和低比值組。低PNI組51例，24例出現(xiàn)死亡，病死率為47.06%；高PNI組89例，14例出現(xiàn)死亡，病死率為15.73%。高PLR組55例，27例出現(xiàn)死亡，病死率為49.09%；低PLR組85例，11例出現(xiàn)死亡，病死率為12.94%。低PNI組患者生存率明顯低于高PNI組，高PLR組患者生存率低于低PLR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

表1 兩組患者臨床資料比較

組別n手術(shù)方式人工關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間(h)<3≥3BMI(kg/m2)受傷至手術(shù)時(shí)間(d)死亡組381721221623.42±1.594.71±2.36存活組1024260732922.13±1.803.92±1.88χ2/t0.1442.3731.0191.407P0.7050.1550.2530.112

組別n清蛋白(g/L)血小板計(jì)數(shù)(×109/L)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)PNIPLR死亡組3835.96±4.72187.40±36.150.63±0.2137.58±10.26210.37±59.60存活組10238.11±5.23131.29±27.491.17±0.5046.29±13.11154.72±52.18χ2/t5.9046.0586.7618.01910.347P0.0010.0010.001<0.001<0.001

圖1 PNI、PLR與老年髖部骨折患者術(shù)后1年病死率的關(guān)系

2.3影響老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的多因素分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、ASA分級(jí)、清蛋白水平、PNI、PLR是影響老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的多因素分析

2.4PNI、PLR預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PNI檢測(cè)預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者不良預(yù)后的AUC為0.881，臨界值為36，其靈敏度和特異度分別為0.760和0.784；PLR檢測(cè)預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者不良預(yù)后的AUC為0.802，臨界值為195，其靈敏度和特異度分別為0.800和0.703；PNI和PLR聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者不良預(yù)后的AUC為0.922，靈敏度和特異度分別為0.900和0.838。見圖2。

圖2 PNI、PLR檢測(cè)預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的ROC曲線分析

3 討 論

髖部骨折是臨床常見的骨科疾病之一，多由跌倒或扭傷等低能量損傷所致，具有發(fā)病率高、術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后差和致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和生命安全。隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，高齡髖部骨折發(fā)病率逐步升高，每年增長(zhǎng)率為20%左右，是人類致殘、致死的重要原因之一[8]。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，外科手術(shù)等治療方式較前也有很大程度改善，但髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)病死率仍高達(dá)20%～40%[9]。PNI是由清蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)算得出的客觀指標(biāo)，可反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況及炎癥狀態(tài)。清蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，具有抗氧化、解毒和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)等多種功能，并且在炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良過程中其血清水平降低。有研究證實(shí)，血清清蛋白水平降低的髖部骨折患者院內(nèi)病死率明顯高于清蛋白水平正?；颊遊10]。淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的基本組成部分，具有殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，也可通過釋放細(xì)胞因子及介導(dǎo)細(xì)胞毒作用來抑制腫瘤的發(fā)展[11]。同時(shí)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降容易增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)患者預(yù)后有重要影響。LI等[12]報(bào)道顯示，髖部骨折患者術(shù)后較低的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與較高的病死率密切相關(guān)。HR等[13]研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者的PNI降低與患者預(yù)后不良密切相關(guān)。炎癥是影響患者術(shù)后預(yù)后的重要因素，是決定患者預(yù)后的重要過程。血小板可促進(jìn)炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放，同時(shí)介導(dǎo)中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞相互作用，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體炎癥，血小板計(jì)數(shù)升高提示炎癥亢進(jìn)[14]。WANG等[15]報(bào)道顯示，術(shù)前PLR升高與老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡增加有關(guān)，是影響老年髖部骨折患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者PNI低于存活組，PLR高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前PNI降低、PLR升高是影響老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的重要危險(xiǎn)因素，提示PNI、PLR變化與老年髖部骨折患者的生存預(yù)后密切相關(guān)，其可成為老年髖部骨折患者預(yù)后評(píng)估的有效參考指標(biāo)。胡天野等[16]報(bào)道顯示，PNI降低的老年髖部骨折患者術(shù)后病死率明顯高于PNI升高者，PNI是老年髖部骨折的獨(dú)立預(yù)后因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示，PNI和PLR聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者不良預(yù)后的AUC為0.922，靈敏度和特異度分別為0.900和0.838，均高于PNI、PLR單獨(dú)檢測(cè)，提示PNI、PLR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值，進(jìn)而有助于指導(dǎo)患者的臨床治療，改善預(yù)后。生存分析結(jié)果顯示，低PNI組患者生存率低于高PNI組，高PLR組患者生存率低于低PLR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)前低PNI或高PLR的老年髖部骨折患者與術(shù)后1年高病死率明顯相關(guān)，與既往研究報(bào)道結(jié)論一致[13,15]。

綜上所述，術(shù)前PNI、PLR變化與老年髖部骨折患者的預(yù)后密切相關(guān)，是老年髖部骨折患者預(yù)后的影響因素，是預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者預(yù)后的重要指標(biāo)。