谷玉婷 翁 俊 彭志剛

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，510080廣東 廣州

隨著三級公立醫(yī)院績效考核的開展，按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）和按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）的試行，單病種管理以及等級醫(yī)院評審等工作的推進(jìn)，病案信息顯得愈發(fā)重要。病案的及時完成和歸檔，將為后續(xù)的編碼、質(zhì)控、數(shù)據(jù)上報(bào)等工作提供充足的時間思考、討論、核查與完善，進(jìn)而提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》和《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》都將病案的及時歸檔納入考核指標(biāo)。出院病案延期歸檔是病案管理的頑疾，某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果顯示，病案3個工作日內(nèi)回收率只有45.3%［1］。本文對某醫(yī)院內(nèi)科病案延遲歸檔的影響因素進(jìn)行分析，為提高病案7個工作日歸檔率提供參考對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某醫(yī)院2019年、2020年病案管理政策調(diào)整時間均為年中左右。為減少新政策適應(yīng)時期的影響，增加不同政策之間的可比性，探究國家重大節(jié)假日對病案延期歸檔的影響，遂收集2019年、2020年第4季度同期內(nèi)科出院病案簽收資料4 056份，其中2019年2 289份，2020年1 767份。

1.2 指標(biāo)定義

病案延遲歸檔，是指病案未能在患者出院后7個工作日內(nèi)歸檔。本研究以是否延遲歸檔作為研究結(jié)局。

7個工作日內(nèi)歸檔的計(jì)算：歸檔當(dāng)天和出院當(dāng)天只計(jì)其一；工作日的計(jì)算，需除去周六、周日以及節(jié)假日，但包括調(diào)休日，如2019年7月1日出院，7個工作日內(nèi)為7月11日之前。

內(nèi)科包括：神經(jīng)一科、神經(jīng)二科、心血管內(nèi)科、心臟監(jiān)護(hù)室、普通內(nèi)科、消化內(nèi)科、兒科、康復(fù)科和重癥醫(yī)學(xué)科。

病案歸檔管理措施：2019年實(shí)施病案歸檔重點(diǎn)管理政策，2020年開始實(shí)施精細(xì)化管理政策。見表1。

表1 病案歸檔管理政策情況

因每月病案數(shù)據(jù)須在次月月中上報(bào)醫(yī)療行政主管部門，所以須在次月10號前完成當(dāng)月病案的收集、質(zhì)控、編碼以及錄入；同時延期歸檔會影響病案完成的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，潛藏一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。為督促病案次月10號前全部歸檔，加大了次月10號后歸檔的處罰力度，設(shè)定為100元／（份·d）。在數(shù)據(jù)上報(bào)最后期限仍未歸檔的病案，其性質(zhì)較丙級病案（扣罰500元／份）更加嚴(yán)重，但輕于病案遺失的情況（扣罰1 000元／份），所以最高扣罰限額須在兩者之間，以免因扣罰金額累計(jì)過大而造成病案的故意遺失，目前設(shè)定為700元／份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。定量變量采用四分位數(shù)，定性變量采用率進(jìn)行描述性分析。運(yùn)用多因素logistic回歸模型篩選影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究收集該醫(yī)院2019—2020年第4季度出院病案簽收資料4 056份。其中2019年2 289份，延遲歸檔病案264份，占比11.5%；2020年1 767份，延遲歸檔病案75份，占比4.2%。基線資料見表2。

2.2 logistic回歸分析

將病案是否延遲歸檔作為因變量，將表2中因素作為自變量引入多因素logistic回歸，采用逐步向前似然法，引入標(biāo)準(zhǔn)α入＝0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α出＝0.10。結(jié)果見表3。

表2 病案延遲歸檔影響因素基本情況和賦值

表3 病案延遲歸檔多因素logistics回歸分析

從表3可見，病案延遲歸檔的保護(hù)因素為病案精細(xì)化管理政策和適中的主治醫(yī)師月經(jīng)管出院患者數(shù)（＞24～44）；危險(xiǎn)因素分別是轉(zhuǎn)科、再次入院、手術(shù)、DIP醫(yī)保病案、當(dāng)月有大型節(jié)假日、較高的主治醫(yī)師月經(jīng)管出院患者數(shù)（＞44）、病例分型為 “急”“疑難”“危重”、住院天數(shù)（＞5 d）。

3 討論

影響病案歸檔的原因眾多，涉及到病案形成的各個環(huán)節(jié)。醫(yī)師書寫時間、主任審簽時間、護(hù)士書寫和整理時間、病案書寫規(guī)范程度以及病案歸檔的流程等［2］，均直接影響病案的完成時間和歸檔時間；同時外部的條件和環(huán)境也會間接導(dǎo)致病案的延遲歸檔，如病案管理政策［2-5］、全院日出院人數(shù)、轉(zhuǎn)科、不同科室、信息系統(tǒng)操作失誤［6］、病案返修、人力資源情況、報(bào)告出具時間延遲［7］等。目前研究多集中在病案管理工具（如PDCA）的應(yīng)用［2］、病案歸檔輔助平臺［8］、病案管理制度的改善實(shí)施［3-4，9］等，系統(tǒng)分析影響病案延遲歸檔因素的研究較少。外科與內(nèi)科對病案歸檔率的影響不同［6］。由于外科醫(yī)師手術(shù)占比高，其工作量的統(tǒng)計(jì)需考慮手術(shù)量、手術(shù)難度以及經(jīng)管患者等，與內(nèi)科的手術(shù)難度和手術(shù)方式也有所差異；此外影響外科病案歸檔的其他混雜因素相對較多，探索內(nèi)病案延遲歸檔的影響因素可減少混雜因素的干擾。考慮內(nèi)外科的實(shí)際差異，外科病案延遲歸檔的影響因素值得進(jìn)一步研究。

病案管理政策為病案延遲歸檔的保護(hù)因素。精細(xì)化的管理政策相對于重點(diǎn)管理政策，延遲歸檔的風(fēng)險(xiǎn)為0.341倍，7個工作日內(nèi)的回收率由88.5%增長至95.8%，取得了顯著的效果。同馬金火［4］對病案獎懲機(jī)制的研究相比，兩者的病案歸檔政策都在不斷地探索之中，雖然具體細(xì)則略有不同，但是皆屬于病案歸檔重點(diǎn)管理政策，皆落實(shí)了具體責(zé)任人，科室責(zé)任以及獎罰分明。本研究的精細(xì)化管理政策，是在以上基礎(chǔ)上，進(jìn)一步的精細(xì)化分級管理，有效減少了政策管理空白區(qū)域病案的拖延情況。

科室人力資源是否充足也是影響病案及時歸檔的因素之一［6-7］。臨床醫(yī)師不僅承擔(dān)住院患者的診治，還需兼顧門診、教學(xué)、研究、醫(yī)保等工作。對于工作負(fù)擔(dān)的衡量，周婧［6］采用的是全院的日出院人數(shù)是否大于10人，而本研究采用了主治醫(yī)師每月經(jīng)管的出院患者數(shù)代表其主要的工作負(fù)擔(dān)。主治醫(yī)師月經(jīng)管出院患者數(shù)＞44例，相對于≤21例的，其出院病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)為1.743倍，而在＞21～44之間的，其病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)為0.371倍，是病案延遲歸檔的保護(hù)因素。這提示我們，主治醫(yī)師適中的工作量有益于病案的積極歸檔。管理部門應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注工作量＞75%和≤25%的主治醫(yī)師，靈活調(diào)配人力資源，減輕工作量大的醫(yī)師負(fù)擔(dān)；同時提高工作量少的醫(yī)師的積極性，了解醫(yī)師的困難和需求，在政策上和精神上給予支持。

轉(zhuǎn)科病案需2個及以上科室配合完成。轉(zhuǎn)科病案的制作流程以及科室之間的配合等會影響病案的及時書寫以及歸檔。研究顯示，轉(zhuǎn)科病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)為1.901倍，與周婧［6］研究結(jié)果相似；但因不同醫(yī)院對于轉(zhuǎn)科病案的工作流程、政策支持以及各科室之間的配合程度不同，其影響大小不同，各醫(yī)院需根據(jù)自身情況加以重視和改善。管理部門應(yīng)在制度上規(guī)定并落實(shí)轉(zhuǎn)科病案及時書寫和資料轉(zhuǎn)交的責(zé)任劃分，確保患者轉(zhuǎn)科時病案資料能及時、完整轉(zhuǎn)交。

再次入院的患者，其病案延遲歸檔的風(fēng)險(xiǎn)OR為1.337。病例分型為“急”“疑難”“危重”的患者相對于病例分型為 “一般”的病案，遲交的風(fēng)險(xiǎn)OR分別為2.669、1.809、2.487。住院天數(shù)5～12 d和超過12 d的病案遲交風(fēng)險(xiǎn)OR是≤5 d的1.659倍和2.038倍。復(fù)雜的疾病情況、快速的疾病進(jìn)展、增加的書寫難度、增多的檢查報(bào)告等，都會造成病案復(fù)雜無法及時完成。管理部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行病案的質(zhì)控檢查，對病案中各項(xiàng)內(nèi)容書寫的時間節(jié)點(diǎn)嚴(yán)格控制，重點(diǎn)關(guān)注急診入院的患者，在緊急診療完成后及時補(bǔ)充醫(yī)療記錄；關(guān)注危重患者病案的內(nèi)涵質(zhì)量、歸檔的完整性和及時性，增加此類病案書寫培訓(xùn)；同時臨床醫(yī)師應(yīng)養(yǎng)成及時書寫病案，及時歸檔病案的好習(xí)慣，降低因積攢工作量而造成的病案延遲歸檔。

具有手術(shù)操作的病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)OR為1.737。手術(shù)操作占用時間會導(dǎo)致科室人力資源緊缺，且書寫內(nèi)容增加（比如術(shù)前討論、知情同意、手術(shù)記錄等）、報(bào)告較多，特別是手術(shù)產(chǎn)生的病理診斷，常規(guī)出具時間為4～7 d，若加做石蠟、免疫組化等檢測，結(jié)果出具的時間會進(jìn)一步延長。考慮診斷的準(zhǔn)確性、病案的完整性，常因等待病理結(jié)果而導(dǎo)致病案進(jìn)一步遲歸。內(nèi)科的手術(shù)操作通常為檢查性操作、治療性操作以及介入性手術(shù)，一些復(fù)雜的手術(shù)需轉(zhuǎn)至外科或者聯(lián)合外科一起完成，通常涉及轉(zhuǎn)科、病例分型疑難或危重、住院時間延長等，導(dǎo)致該類病案的延遲風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)16.73倍。這提示管理部門，需重點(diǎn)監(jiān)管這類手術(shù)病案，提高其運(yùn)行病案的監(jiān)測力度，關(guān)注手術(shù)較多的科室，確保其醫(yī)護(hù)人員配備充足，轉(zhuǎn)科時病案資料書寫和轉(zhuǎn)交及時通暢、檢查結(jié)果及時出具等。

自2018年以來，廣州市開始實(shí)施DIP醫(yī)保政策，醫(yī)保的費(fèi)用報(bào)銷由按項(xiàng)目改為按照患者的主要診斷和所有手術(shù)操作的組合。該政策提高了病案首頁質(zhì)量的重要性。由于臨床醫(yī)師對新政策和疾病編碼知識不熟悉，使DIP醫(yī)保的病案遲交風(fēng)險(xiǎn)是其他病案的1.542倍。管理部門應(yīng)加大醫(yī)保政策和編碼知識培訓(xùn)力度，同時針對各科室不同情況，下科室進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，將有益于臨床醫(yī)師快速適應(yīng)新政策。

大型節(jié)假日會進(jìn)一步導(dǎo)致病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)，相較于具有大型節(jié)假日的月份，遲交風(fēng)險(xiǎn)是沒有大型節(jié)假日月份的1.864倍。長假日過后，累積的工作量相對增多，醫(yī)師會優(yōu)先處理其他重要的臨床事件，而導(dǎo)致病案書寫整理的時間被擠壓。所以在大型節(jié)假日到來之前，要提前通知并催促臨床醫(yī)師將假期前的病案及時完成，假期后提高病案回收的提醒強(qiáng)度，引起醫(yī)師的重視，并適當(dāng)給予臨床醫(yī)師一定的緩沖和關(guān)懷等。

病案延遲歸檔，是醫(yī)院管理下的綜合結(jié)果，也是對管理問題的側(cè)面反映。由上述結(jié)果可知，病案管理政策是管理病案歸檔行為的政策依據(jù)，精細(xì)化的管理政策可約束病案延遲歸檔，并提高及時歸檔的積極性；適中的工作負(fù)擔(dān)是及時完成病案歸檔工作的基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)靈活精準(zhǔn)的人才調(diào)配制度，減輕工作負(fù)擔(dān)較大醫(yī)師的工作量，同時提高工作負(fù)擔(dān)較小醫(yī)師的積極性；在制度上規(guī)定并落實(shí)好轉(zhuǎn)科病人病案的及時書寫以及資料轉(zhuǎn)交責(zé)任劃分；加強(qiáng)運(yùn)行病案的質(zhì)控檢查，特別關(guān)注病案延遲歸檔的高危病案，督促醫(yī)師及時書寫和整理住院病案，輔助科室及時方便地提供病案所需的檢查檢驗(yàn)資料；加強(qiáng)對臨床醫(yī)師DIP醫(yī)保政策和編碼知識的培訓(xùn)；在重大節(jié)假日前后做好病案歸檔的促交工作等。在客觀上對影響病案延遲歸檔的危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對性的改善，在主觀上提高醫(yī)師對及時書寫病案的重要性認(rèn)識，同時平衡好病案及時歸檔和病案質(zhì)量的關(guān)系，才能進(jìn)一步促進(jìn)病案信息及時、客觀、完整、準(zhǔn)確地傳達(dá)。