張洪成 李勝利 徐 凱

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，221002江蘇 徐州

近幾年，參保人員醫(yī)療費用過快增長已成為非常嚴(yán)峻的事實，給醫(yī)?；饚砭薮髩毫Γ?-2］。如何合理確定醫(yī)保患者住院費用標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)控制醫(yī)療費用是解決現(xiàn)行醫(yī)療體制存在的醫(yī)療費用增長過快的重要手段［3］。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）在世界范圍內(nèi)被公認為能夠有效控制醫(yī)療費用增長過快，同時還能保證醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率［4-5］。為探討徐州市醫(yī)保住院患者費用標(biāo)準(zhǔn)，本研究擬采用DRG分組方法，以住院人次構(gòu)成第4位的消化系統(tǒng)疾病為例，采用決策樹分析方法構(gòu)建徐州市消化系統(tǒng)疾病醫(yī)保住院患者的病例組合模型，以此評價病例組合方案對消化系統(tǒng)疾病患者住院費用的解釋效果，為建立科學(xué)合理、簡單易操作的醫(yī)療費用控制標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)，同時對于規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方行為具有重要的現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于徐州市某三級甲等醫(yī)院住院病案管理系統(tǒng)及醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，選取2018年1月1日至2019年6月30日出院并根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）出院第一診斷為K00～K93的消化系統(tǒng)疾病的全部職工醫(yī)保出院病例，建立數(shù)據(jù)庫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院天數(shù)過短（＜2 d）或過長（＞90 d）的住院患者；（2）剔除醫(yī)療總費用異常的病例，即超出（珋x±3s）范圍的病例；（3）剔除關(guān)鍵指標(biāo)錯誤或不完整的病例。

1.2 研究方法

回顧性收集醫(yī)保住院患者信息資料。

1）社會經(jīng)濟學(xué)特征資料：年齡、性別等。

2）臨床特征資料：出院第一診斷［以ICD-10編碼為基礎(chǔ)，包括①口腔、涎腺和頜疾?。↘00～K14），②食管、胃和十二指腸疾病（K20～K31），③闌尾疾病（K38～K38），④疝（K40～K46），⑤非感染性腸炎和結(jié)腸炎（K50～K52），⑥腸的其他疾?。↘55～K63），⑦腹膜疾?。↘65～K67），⑧肝疾病（K70～K77），⑨膽囊、膽道和胰腺疾患（K80～K87），⑩消化系統(tǒng)的其他疾?。↘90～K93）］、手術(shù)情況（手術(shù)、未手術(shù)）、次要診斷（有、無）、入院情況（一般、急）、出院轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡）、住院期間搶救情況（有、無）、院內(nèi)感染情況（有、無）。

3）醫(yī)保費用相關(guān)信息：醫(yī)保出院患者總費用等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用決策樹中卡方自動交互檢驗法（CHAID）對住院患者費用信息進行分類組合。數(shù)據(jù)分析采用PASW statistics 18.0統(tǒng)計軟件包處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

收集到符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例4 675例?；颊吣挲g19～99歲，平均（55.61±15.02）歲；男性2 926人（62.6%），女性1 749人（37.4%）；次均費用（12 028.34±8 472.92）元；平均住院天數(shù)（11.95±7.61）d。

2.2 決策樹分析

由于住院費用呈偏態(tài)分布，因此對住院費用行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換（轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布）。以自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后住院醫(yī)療費用為因變量，以全部9個特征指標(biāo)為自變量，其中出院第一診斷為第一變量進行CHAID決策樹分析。結(jié)果分為3個分類節(jié)點，分別列為分組節(jié)點1、分組節(jié)點2、分組節(jié)點3。見表1。

表1 消化系統(tǒng)疾病診斷分組結(jié)果及其標(biāo)準(zhǔn)住院費用

經(jīng)過CHAID決策樹分析，消化系統(tǒng)疾病共被分為5個疾病類別，21個疾病診斷相關(guān)組。模型的RIV值為19.1%，說明在實際消耗總醫(yī)療費用中，絕大部分（89.9%）都可由該決策樹模型進行解釋。在9個指定的自變量中，最終模型中包含5個自變量，即出院主要診斷、次要診斷、年齡、出院轉(zhuǎn)歸及入院病情，其余4個自變量因?qū)δＰ妥饔脹]有統(tǒng)計學(xué)意義，而從最終模型中刪除。在5個自變量中，住院患者有無手術(shù)、是否存在合并癥、入院病情、年齡及是否搶救是影響消化系統(tǒng)疾病住院費用的主要因素。標(biāo)準(zhǔn)費用按照決策樹分析結(jié)果定義為各病例組合內(nèi)部費用的中位數(shù)。我們把各病例診斷相關(guān)組合內(nèi)部費用75%分位數(shù)的費用作為分界值，＜75%分位數(shù)的病例醫(yī)療費用視為正常醫(yī)療費用，＞75%分位數(shù)的病例醫(yī)療費用歸屬于非正常醫(yī)療費用。結(jié)果顯示超標(biāo)住院人次1 161人次，超標(biāo)總費用849.6萬元，占住院總費用的15%。

3 討論

DRG主要原理是通過引入能夠反映病人臨床特征、醫(yī)療資源消耗或其他一系列能夠體現(xiàn)分組目標(biāo)的相關(guān)指標(biāo)的各類變量對各類疾病進行科學(xué)的分類組合［6-7］。經(jīng)過DRG分組后，各類DRG間病例在分組變量指標(biāo)上差異明顯，但各診斷相關(guān)組內(nèi)病例的特征具有很高相似度。由此，DRG是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法，利用它可以方便地對醫(yī)療質(zhì)量進行評價和管理［8-10］。DRG已經(jīng)被全球越來越多的國家證明可以有效降低醫(yī)療費用增長。為此，深入研究并施行適合本區(qū)域疾病譜特點的DRG方案，對于控制醫(yī)療費用快速增長是一種切實可行的措施。

本研究以消化系統(tǒng)疾病醫(yī)保出院患者為樣本，分析消化系統(tǒng)疾病醫(yī)保住院患者病例組合方案。統(tǒng)計結(jié)果表明，在9個指定的自變量中，其中5個自變量納入了最終模型，按順序為出院主要診斷、年齡、次要診斷、出院轉(zhuǎn)歸情況及入院病情?？煞殖?1個診斷相關(guān)組，各組合方案的標(biāo)準(zhǔn)費用可作為醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用控制的參考依據(jù)；也可將本研究使用的方法在其他疾病推廣應(yīng)用，完善后形成一套較為完整的標(biāo)準(zhǔn)住院費用體系，在醫(yī)院內(nèi)部制定合理的住院費用標(biāo)準(zhǔn)，進而規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院自身應(yīng)加強內(nèi)部管理，杜絕 “急病慢治”“小病大治”“輕病久治”的現(xiàn)象［11］。由此可見，通過DRG病例組合可有效提高醫(yī)療供方的積極性，從而督促醫(yī)療機構(gòu)自身從科室及醫(yī)務(wù)人員2個層面進行精細管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，并最終形成醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營活動的自我約束及自我調(diào)節(jié)機制。同時該研究也對DRG分組方法的本土化進行了嘗試，為后續(xù)相關(guān)研究提供了方法學(xué)的借鑒；也為醫(yī)療保險等相關(guān)機構(gòu)制定適合自身國情的付費方式，切實降低醫(yī)療費用提供了科學(xué)依據(jù)。

此次研究的局限性在于以一家醫(yī)療機構(gòu)住院費用為依據(jù)。后續(xù)研究應(yīng)當(dāng)與該市其他醫(yī)療機構(gòu)的住院費用數(shù)據(jù)進行比較，更有利于整體分析該市基于DRG住院醫(yī)療費用水平的高低，深入分析造成不同醫(yī)療機構(gòu)之間差異的主要影響因素，為醫(yī)療保險等相關(guān)機構(gòu)制定科學(xué)合理的付費標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)；也為醫(yī)院自身進行成本控制及醫(yī)療質(zhì)量管理提供有益的借鑒。