楊 紅，王 玲，張增梅

反芻思維是個體在面對壓力或經(jīng)歷負(fù)性事件時自發(fā)性地對負(fù)性事件和消極情緒的原因、經(jīng)過和結(jié)果進(jìn)行重復(fù)思考的狀態(tài)，會不斷放大個體的負(fù)面認(rèn)知和消極情緒，并形成惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，嚴(yán)重危害個體的身心健康[1]。國內(nèi)外研究證實，女性相較于男性更容易出現(xiàn)反芻思維，特別是以女性為主的護(hù)士群體存在較高的反芻思維水平[2-4]。Hayes等[5]在認(rèn)知行為治療-接納承諾療法中提出了心理靈活性的概念，即個體有意識地充分接觸當(dāng)下，在個人價值觀指導(dǎo)下堅持或改變行為的能力。在Hexaflex模型中[6]，心理靈活性關(guān)注個體如何對待自身消極的情緒和想法，可以通過認(rèn)知融合與經(jīng)驗性回避進(jìn)行測量。目前，國內(nèi)研究多關(guān)注臨床護(hù)士反芻思維與抑郁程度、離職意愿等結(jié)果變量之間的關(guān)系[7-8]，尚缺乏從心理靈活性角度探討對反芻思維影響的研究。本研究旨在調(diào)查臨床護(hù)士心理靈活性和反芻思維現(xiàn)狀，分析心理靈活性對反芻思維的影響，為降低臨床護(hù)士反芻思維水平，促進(jìn)其身心健康提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣法于2019年7月—2019年8月選取河南省鄭州市3所三級綜合醫(yī)院714名臨床護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②從事臨床護(hù)理工作≥1年；③知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心理疾病者；②因病假、產(chǎn)假、事假調(diào)查期間不在崗護(hù)士。樣本量以變量數(shù)的5～10倍計算，本研究選擇包含變量數(shù)最多的反芻思維量表來計算，共包含22個變量，結(jié)合20%的失訪率，計算出樣本量應(yīng)為132～264例，本研究在此基礎(chǔ)上結(jié)合實際情況進(jìn)行樣本量擴(kuò)充，最終納入714名研究對象。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料問卷：由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括性別、護(hù)齡、職稱、學(xué)歷、科室、編制、婚姻狀況。②認(rèn)知融合問卷(Cognitive Questionnaire-Fusion,CFQ-F)：該問卷由Gillanders等[9]編制，張維晨等[10]將其翻譯成中文版，用以評估個體心理靈活性水平。問卷共有13個條目，包含認(rèn)知融合(9個條目)和認(rèn)知解離(4個條目)2個維度，認(rèn)知解離為反向計分，采用Likert 7級評分法，得分越高表明認(rèn)知融合程度越高，心理靈活性水平則越差。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92。③接納與行動問卷第二版(acceptance and action questionnaire 2nd edition,AAQ-Ⅱ)：該問卷由Bond等[11]編制，曹靜等[12]將其翻譯成中文版，用以評估個體心理靈活性水平。問卷共7個條目，采用Likert 7級評分，“從未”到“總是”分別計1～7分，總分7～49分，AAQ-Ⅱ得分越高，經(jīng)驗性回避程度越高，則心理靈活性水平則越差。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。④反芻思維量表(Ruminative Responses Scale,RRS)：該量表由Nolen-Hoeksema[13]編制，韓秀等[14]將其翻譯成中文版，共包括22個條目，主要用于評估個體如何應(yīng)對他們的消極情緒，分別為癥狀反芻(12個條目)、強(qiáng)迫思考(5個條目)和反省深思(5個條目)3個維度。采用Likert 4級評分法，從“從不”到“總是”分別計1～4分，總分22～88分，得分越高說明反芻思維傾向越嚴(yán)重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.908。

1.2.2 調(diào)查方法 由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向各護(hù)士長說明本次調(diào)查的目的、意義以及問卷的填寫方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士長將電子問卷發(fā)放給護(hù)理人員，指導(dǎo)研究對象填寫問卷。2 d后回收問卷并及時檢查問卷的有效性，剔除存在缺項、漏項以及規(guī)律性填寫的問卷。本研究共發(fā)放問卷730份，收回有效問卷714份，有效回收率為97.8%。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士心理靈活性和反芻思維得分 臨床護(hù)士認(rèn)知融合總分為(33.27±9.38)分，經(jīng)驗性回避總分為(24.14±6.54)分，反芻思維總分為(43.83±8.74) 分。詳見表1。

2.2 臨床護(hù)士反芻思維的單因素分析 本研究結(jié)果顯示，不同性別、護(hù)齡、職稱、科室的臨床護(hù)士反芻思維得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 臨床護(hù)士心理靈活性與反芻思維的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，臨床護(hù)士認(rèn)知融合得分和反芻思維得分呈正相關(guān)(P<0.05)，臨床護(hù)士經(jīng)驗性回避和反芻思維得分呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 臨床護(hù)士心理靈活性與反芻思維的相關(guān)性分析(r值)

2.4 臨床護(hù)士反芻思維影響因素的分層回歸分析 以臨床護(hù)士反芻思維總分作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量和心理靈活性中認(rèn)知融合和經(jīng)驗性回避得分作為自變量，進(jìn)行分層回歸分析，自變量賦值見表4。第1層納入一般資料，第2層納入認(rèn)知融合和經(jīng)驗性回避得分，分析一般資料、認(rèn)知融合和經(jīng)驗性回避對臨床護(hù)士情域能力的預(yù)測效果。結(jié)果顯示，職稱、科室是反芻思維的影響因素；控制一般資料后認(rèn)知融合和經(jīng)驗性回避對反芻思維具有正向預(yù)測作用，共解釋了變異的22.5%。見表5。

表4 臨床護(hù)士反芻思維影響因素自變量賦值

表5 臨床護(hù)士反芻思維影響因素的分層回歸分析

3 討論

3.1 臨床護(hù)士心理靈活性現(xiàn)況分析 心理靈活性主要通過認(rèn)知融合和經(jīng)驗性回避來體現(xiàn)和測量。認(rèn)知融合會促使個體對不愉快的內(nèi)在心境當(dāng)作真實事件并按字面意思來解釋，經(jīng)驗性回避容易讓個體試圖避免和逃避不愉快的內(nèi)在心境。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知融合總分為(33.27±9.38)分，高于羅阿蘭[15]對男護(hù)士的調(diào)查結(jié)果(31.411±0.31)分。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)驗性回避總分為(24.14±6.54) 分，高于瞿麗波等[16]對云南省護(hù)士的調(diào)查結(jié)果(21.81±8.23) 分。研究結(jié)果提示，本研究所調(diào)查的臨床護(hù)士認(rèn)知融合程度和經(jīng)驗性回避水平較高，心理靈活性水平總體較低。陳琳[17]研究證實，心理靈活性與個體的焦慮、抑郁狀況、生活質(zhì)量高度相關(guān)。本研究調(diào)查對象絕大部分為女性，調(diào)查對象長期面臨著職業(yè)壓力和復(fù)雜的人際關(guān)系，在面對負(fù)性事件時，容易不斷放大個體的負(fù)面認(rèn)知和消極情緒，產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良心理狀態(tài)，極不利于心理健康。這提示護(hù)理管理者應(yīng)充分了解臨床護(hù)士的心理感受，通過定期組織交流分享活動或采取一對一單獨(dú)輔導(dǎo)的方式傾聽臨床護(hù)士心聲，圍繞認(rèn)知行為治療的接納與承諾療法，開導(dǎo)臨床護(hù)士以開放的態(tài)度去擁抱自我的各種情緒、感受和體驗，幫助臨床護(hù)士正確認(rèn)識并積極應(yīng)對負(fù)性情緒和負(fù)面事件[18]，減少認(rèn)知融合和經(jīng)驗性回避行為，提高心理靈活性水平。

3.2 臨床護(hù)士反芻思維現(xiàn)況分析 本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士反芻思維總分為(43.83±8.74) 分，略高于黃雅蓮等[19]對醫(yī)學(xué)生的調(diào)查結(jié)果(43.30±9.22) 分，低于韓娟等[7]對三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士的調(diào)查結(jié)果(44.83±9.32) 分。提示本研究調(diào)查對象存在一定的反芻思維傾向，但反芻思維水平相比于高強(qiáng)度高壓力工作環(huán)境的ICU?？谱o(hù)士略低，反芻思維水平有待改善。單因素分析結(jié)果顯示，反芻思維水平在不同性別之間存在差異，女性反芻思維比男性更嚴(yán)重，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[2]。相比于男性，女性在面對負(fù)性事件時更傾向于反復(fù)思考負(fù)性情緒的來源和負(fù)性情緒帶來的體驗，沉浸在負(fù)性情緒中，更容易采取消極的方式和行為應(yīng)對負(fù)性事件。另外，研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士護(hù)齡越長，職稱越高，在急診科或ICU工作護(hù)士反芻思維越嚴(yán)重，這與韓娟等[7]的研究結(jié)果一致。分析原因在于，隨著工作年限延長，職稱不斷升高，在急診科或ICU工作的護(hù)士接觸到的護(hù)患之間的負(fù)性事件相較于低年資護(hù)士多。此外，臨床、教學(xué)和科研帶給該類護(hù)士的壓力逐漸增大，部分護(hù)士處于職業(yè)倦怠期，工作帶來的負(fù)性情緒和體驗較多，反芻思維不斷加重。這提示護(hù)理管理者應(yīng)重視該類臨床護(hù)士的心理健康狀態(tài)，定期對臨床護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)工作，緩解職業(yè)壓力和負(fù)性事件對臨床護(hù)士的影響，降低臨床護(hù)士反芻思維水平。

3.3 臨床護(hù)士心理靈活性對反芻思維的影響 本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，臨床護(hù)士認(rèn)知融合得分、經(jīng)驗性回避得分均與反芻思維得分呈正相關(guān)(P<0.05)，即臨床護(hù)士面對負(fù)性事件和負(fù)性情緒越傾向于逃避，越傾向于把負(fù)面心境按照字面意思解釋，其越傾向于反復(fù)思考自身消極情緒和負(fù)面經(jīng)歷，從而放大負(fù)面影響，延長消極情緒。分層回歸分析結(jié)果顯示，控制人口統(tǒng)計學(xué)變量對反芻思維的影響后心理靈活性的認(rèn)知融合與經(jīng)驗性回避均可正向預(yù)測反芻思維水平的高低。臨床護(hù)士經(jīng)驗性回避和認(rèn)知融合得分越高，心理靈活性越低，反芻思維越嚴(yán)重。在心理靈活性六邊形理論中[20]，認(rèn)知融合和經(jīng)驗性回避導(dǎo)致了心理僵化，極不利于個體的身心健康。當(dāng)個體陷入認(rèn)知融合時，會將自身的某些想法當(dāng)作真實情況，例如臨床護(hù)士面對負(fù)性事件時認(rèn)為自己走投無路、毫無辦法，其思維就會反復(fù)困于這些負(fù)性認(rèn)知中，形成反芻思維，無法以積極的方式和行為應(yīng)對負(fù)性事件。Mogadam等[21]研究也表明，當(dāng)個體試圖通過經(jīng)驗性回避來減少負(fù)性情緒和負(fù)性事件對自身的影響時，勢必又會不斷想起并體驗這些負(fù)性情緒，造成反芻思維，嚴(yán)重影響個體的心理健康。因此，個體的認(rèn)知融合和經(jīng)驗性回避程度越高，心理僵化越嚴(yán)重，心理靈活性越低，反芻思維越嚴(yán)重。護(hù)理管理者應(yīng)充分關(guān)注臨床護(hù)士的心理健康，結(jié)合心理靈活性的理論框架[6]，定期在科室組織一些提高理解自身思維和感受能力的小講課或者團(tuán)體分享活動，Guillaumie等[22]研究指出可通過正念和冥想等方式對護(hù)理人員進(jìn)行心理訓(xùn)練，分散對消極事件的注意力，控制自身的情緒變化。此外，還需要完善護(hù)士的晉升制度、薪資獎勵制度，提高護(hù)士社會的認(rèn)可度，為護(hù)士創(chuàng)造和諧、人性化的工作環(huán)境，幫助臨床護(hù)士明確自身的價值觀，將護(hù)理工作作為行動的方向和目標(biāo)，減輕反芻思維，最終達(dá)到促進(jìn)臨床護(hù)士心理健康的目的。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查了714名臨床護(hù)士心理靈活性和反芻思維情況，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士存在心理靈活性水平越低，反芻思維越嚴(yán)重。提示護(hù)理管理者在今后的管理工作中可基于心理靈活性治療理論模型，采取有效措施提高臨床護(hù)士心理靈活性水平，減輕其反芻思維程度，促進(jìn)臨床護(hù)士心理健康。由于本次研究采用整群抽樣選取研究對象，取樣范圍局限，因此樣本不能完全代替全國臨床護(hù)士這一群體，調(diào)查結(jié)果存在一定局限性。本研究屬于描述性研究，今后的研究可以采用量性和質(zhì)性相結(jié)合的方式深入探討臨床護(hù)士心理靈活性和反芻思維的關(guān)系。