謝 琪

急性胰腺炎是諸多因素所致胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致消化胰腺或周圍組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的胰腺非特異性炎癥[1]。有關(guān)研究顯示，20%～30%急性胰腺炎病人可發(fā)展為重癥急性胰腺炎，多表現(xiàn)為腹膜炎、休克、 胰腺出血壞死，具有病情危重、血流動(dòng)力學(xué)失衡、持續(xù)性臟器功能衰竭、變化迅速、預(yù)后差等特點(diǎn)，且死亡率高達(dá)37%～51%，嚴(yán)重危害病人生命健康[2]。連續(xù)腎替代治療(CRRT)屬于一種持續(xù)、緩慢的血液凈化治療方法，該技術(shù)治療范圍逐漸從腎臟疾病拓寬至全身炎性反應(yīng)綜合征、重癥胰腺炎、慢性心力衰竭及中毒性疾病等[3]。CRRT治療胰腺炎是通過持續(xù)不斷清除機(jī)體血液中的多種胰酶、炎癥介質(zhì)、毒素等，維持水、電解質(zhì)的平衡，幫助病人重建內(nèi)環(huán)境及免疫穩(wěn)態(tài)，從根本上遏制疾病病理生理紊亂，促使病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可有效提升病人存活概率[4]。由于重癥胰腺炎病人的自身免疫力低下、病情危重、炎性反應(yīng)特殊性，通常需入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療，同時(shí)CRRT治療需要將血液引流至體外凈化，復(fù)雜的操作過程容易引發(fā)感染，加重原發(fā)病病情，嚴(yán)重影響治療效果[5]。鑒于CRRT治療重癥胰腺炎相關(guān)感染問題，我院回顧性分析150例行CRRT治療的重癥胰腺炎病人的臨床資料，探討其發(fā)生感染情況及相關(guān)影響因素，針對性提出圍治療期護(hù)理策略?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性選擇2019年1月—2020年3月在我院收治的行CRRT治療的150例重癥胰腺炎病人為研究對象，男78例，女72例；年齡18～70(52.65±5.45)歲；文化程度：初中及以下51例，高中55例，?？埔陨?4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；重癥胰腺炎者；行CRRT治療者；入院2 d內(nèi)完成相關(guān)檢查者；臨床資料完整；具有正常的認(rèn)知能力；對本研究知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并重癥胰腺炎者；腹部惡性病變所致的重癥胰腺炎者；伴有其他惡性腫瘤者；合并有其他感染者；合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病；自動(dòng)出院者；臨床資料不全者且不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問卷對病人進(jìn)行資料收集，包括性別、年齡、醫(yī)保情況、家庭居住地、職業(yè)性質(zhì)、文化程度、家庭年均收入、合并基礎(chǔ)疾病、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分、日本嚴(yán)重度評分(JSS)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、有無低蛋白血癥、禁食時(shí)間、住院時(shí)間、腸功能障礙時(shí)間、發(fā)病類型、臟器衰竭個(gè)數(shù)、抗菌藥物使用時(shí)間、ICU治療時(shí)間、是否氣管插管、是否腹腔內(nèi)高壓(IAH)、腹腔積液等。

1.2.2 重癥胰腺炎相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]①白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L，或未成熟粒細(xì)胞比例>10%；②體溫>39 ℃或<36 ℃；③病原學(xué)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)陽性；④嚴(yán)重腹脹且經(jīng)腹部CT檢查出現(xiàn)“氣泡征”；⑤ 合并呼吸性堿中毒；⑥總膽紅素在排除膽道梗阻后呈持續(xù)性升高；⑦血清感染學(xué)檢查指標(biāo)異常，內(nèi)毒素檢測陽性。符合以上5個(gè)條件即可診斷為重癥胰腺炎并發(fā)感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)，對CRRT治療重癥胰腺炎相關(guān)感染的相關(guān)因素進(jìn)行多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染現(xiàn)狀 通過對150例 CRRT治療重癥胰腺炎病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示重癥胰腺炎病人發(fā)生感染63例(42.00%)，未發(fā)生感染87例(58.00%)；63例感染病人中，22例(34.92%)為腹腔感染，19例(30.16%)為腸道感染，14例(22.22%)為呼吸道感染，8例(12.70%)為其他感染。

2.2 行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的單因素分析 對行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，年齡、臟器衰竭個(gè)數(shù)、APACHE-Ⅱ評分、JSS評分、抗菌藥物使用時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間、禁食時(shí)間、腸功能障礙時(shí)間、氣管插管是重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的影響因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的單因素分析 單位：例(%)

2.3 行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的多因素分析 將重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和變量作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，變量賦值情況詳見表2。經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、腸功能障礙時(shí)間、ICU治療時(shí)間均為重癥胰腺炎發(fā)生相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的變量賦值

表3 行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的多因素回歸分析

3 討論

3.1 行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染現(xiàn)狀 根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，行CRRT治療的重癥胰腺炎病人的相關(guān)感染發(fā)生率為39%～75%，不同學(xué)者調(diào)查感染率有所不同，且存在較大差異，可能與病人疾病程度、調(diào)查工具、CRRT治療及護(hù)理技術(shù)等差異相關(guān)[7]。本研究通過對150例 CRRT治療重癥胰腺炎病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示重癥胰腺炎病人發(fā)生感染63例(42.00%)，未發(fā)生感染87例(58.00%)；63例感染病人中腹腔感染22例(34.92%)，腸道感染19例(30.16%)，呼吸道感染14例(22.22%)，其他感染8例(12.70%)。此調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行CRRT治療的重癥胰腺炎病人相關(guān)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，感染部位發(fā)現(xiàn)腹腔感染率最高，其次是腸道感染。分析原因可能為重癥胰腺炎病人的炎性反應(yīng)、合并臟器衰竭、腹腔積液、免疫力低下等特征，在ICU環(huán)境、行CRRT治療的諸多操作的外源細(xì)菌侵入下，導(dǎo)致病人極易發(fā)生感染，而胰腺或周圍組織自身產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，容易出現(xiàn)腹腔積液感染、胰腺及胰腺周圍組織感染等，同時(shí)重癥胰腺炎病人的大量炎癥細(xì)胞活化及動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性改變，極易引發(fā)呼吸衰竭、腸道缺血缺氧，出現(xiàn)腸道黏膜屏障破壞導(dǎo)致腸道感染，且腸道內(nèi)菌群及毒素移位會(huì)增加其他部位的感染[8]。大量研究表明，重癥胰腺炎病人并發(fā)感染會(huì)造成腸道菌群失調(diào)，抑制機(jī)體固有生物屏障作用，進(jìn)一步加快病情惡化，隨病程的遷移，會(huì)出現(xiàn)自身免疫及代謝紊亂，增加繼發(fā)性感染及死亡[9]。故準(zhǔn)確了解行CRRT治療的重癥胰腺炎病人的相關(guān)感染發(fā)生率，分析發(fā)生感染的相關(guān)影響因素，針對相關(guān)因素制定科學(xué)有效的護(hù)理對策是降低重癥胰腺炎病人的相關(guān)感染發(fā)生率的重要舉措[10]。

3.2 行CRRT治療的重癥胰腺炎病人的相關(guān)感染發(fā)生的影響因素分析 本研究經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、腸功能障礙時(shí)間、ICU治療時(shí)間均為行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，年齡是行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單因素結(jié)果顯示，年齡超過55歲的重癥胰腺炎病人的相關(guān)感染發(fā)生率顯著高于年齡低于55歲的病人。分析原因可能為病人的年齡越大，尤其是老年人特殊群體，其機(jī)體免疫力更低，而重癥胰腺炎病人存在多臟器衰竭特點(diǎn)，促使諸多炎癥因子釋放及中性粒細(xì)胞聚集，進(jìn)一步降低其免疫功能，增加相關(guān)感染發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示，腸功能障礙時(shí)間是行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單因素結(jié)果顯示，腸功能障礙時(shí)間超過12 d的重癥胰腺炎病人相關(guān)感染發(fā)生率顯著高于腸功能障礙時(shí)間低于12 d的病人。分析原因可能為重癥胰腺炎病人的腸道黏膜上皮組織受到損傷，腸道通透性增加，增加腸道內(nèi)細(xì)菌入侵機(jī)會(huì)，同時(shí)重癥胰腺炎病人通常具有腸麻痹癥狀，導(dǎo)致腸內(nèi)容物質(zhì)不能順利排出，大量腸道細(xì)菌定植于腸壁并釋放內(nèi)毒素，增加腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素移位至其他部位，提高胰腺及其他臟器感染發(fā)生率；另外重癥胰腺炎病人長時(shí)間禁食給予腸外營養(yǎng)支持會(huì)進(jìn)一步增加病人的腸道通透性，進(jìn)而加大病人的感染概率[12-13]。本研究結(jié)果中，ICU治療時(shí)間是CRRT治療重癥胰腺炎相關(guān)感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單因素結(jié)果顯示，ICU治療時(shí)間超過5 d的重癥胰腺炎病人相關(guān)感染發(fā)生率顯著高于ICU治療時(shí)間低于5 d的病人。分析原因可能為ICU病房集聚諸多危重癥病人，且多數(shù)病人伴有嚴(yán)重傳染性疾病，而重癥胰腺炎病人的自身免疫低下，病毒及細(xì)菌容易通過病房空氣入侵病人機(jī)體，進(jìn)而增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.3 CRRT治療重癥胰腺炎病人相關(guān)感染發(fā)生的圍治療期治療護(hù)理對策 依據(jù)CRRT治療重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染情況及危險(xiǎn)因素，臨床上實(shí)施針對性圍治療期治療護(hù)理對策，具體如下。

3.3.1 成立干預(yù)小組 由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長、1名護(hù)師、5名護(hù)士(具有CRRT操作證)組成干預(yù)小組，主治醫(yī)師及護(hù)士長負(fù)責(zé)完善CRRT護(hù)理流程及標(biāo)準(zhǔn)、考核制度、護(hù)理方案，實(shí)施培訓(xùn)等，護(hù)士長及護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理方案實(shí)施。

3.3.2 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 主任醫(yī)師定期開展演示文稿(PPT)專題講座對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容為CRRT操作無菌標(biāo)準(zhǔn)、ICU病房管理、感染法律條例、重癥胰腺炎護(hù)理知識(shí)、感染預(yù)防技巧、感染法律條例等，每個(gè)月1次或2次，每次30～45 min[15]；針對穿刺技巧、血管評估、建立血管通路、無菌操作等操作要點(diǎn)，每月1次組織模擬演練，提升護(hù)士的嫻熟度及操作技能；針對培訓(xùn)內(nèi)容以一季度一考核形式對護(hù)士理論及操作技能進(jìn)行考核，考核成績與績效獎(jiǎng)金掛鉤。

3.3.3 加強(qiáng)病房管理 針對急性期重癥胰腺炎病人，干預(yù)護(hù)士為其安排獨(dú)立的ICU層流病房，控制人員出入頻次，醫(yī)護(hù)人員及探望家屬進(jìn)入病房均穿戴無菌口罩、防護(hù)服、鞋套等，定期對ICU病房地板、病房用品使用消毒液消毒，紫外線殺菌儀對病房進(jìn)行殺菌，空氣對流通風(fēng) 每次20 min，頻次均為每天1次或2次，待病人進(jìn)入穩(wěn)定期后，將其轉(zhuǎn)入相同疾病類型的普通病房，避免交叉感染，采用ICU相同方式進(jìn)行環(huán)境管理，護(hù)師定期對ICU病房、普通病房、CRRT操作室、器械、墻壁、地面及空氣中細(xì)菌及病毒進(jìn)行檢測，將檢測結(jié)果納入病房管理考核中，每個(gè)月2次或3次。

3.3.4 加強(qiáng)基本護(hù)理 ①心理護(hù)理：危重癥病人面臨疾病及治療帶來的不適癥狀，極易產(chǎn)生負(fù)性情緒，干預(yù)護(hù)士操作前告知病人及家屬CRRT治療的意義及不良反應(yīng)、治療流程及注意事項(xiàng)等，取得病人及家屬信任與配合，同時(shí)為病人介紹醫(yī)院重癥胰腺炎治愈成功案例，提升其參與治療積極性。②教會(huì)家屬口腔護(hù)理、腹部按摩、感染預(yù)防等基本照護(hù)技巧，囑咐家屬定期幫助病人進(jìn)行口腔清潔，腹部按摩，溫水擦拭身體，幫助病人翻身，背部按摩等操作，進(jìn)而減緩病人腹部疼痛，加快其腸道蠕動(dòng)，改善其腸道障礙，避免長時(shí)間臥床引起壓瘡，幫助其快速康復(fù)。

3.3.5 營養(yǎng)支持護(hù)理 為病人講解早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持意義、原理、操作、注意事項(xiàng)、效果等相關(guān)知識(shí)，提升其配合積極性。禁食階段采用腸外營養(yǎng)支持方式為病人輸注葡萄糖、維生素等諸多營養(yǎng)物滿足病人機(jī)體營養(yǎng)需求；待病人腸道功能符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)通過鼻腸管泵入機(jī)體需求營養(yǎng)物，密切關(guān)注病人的情況，必要時(shí)調(diào)整泵入速度、溫度等，定時(shí)更換沖洗鼻飼管，檢查管道連接準(zhǔn)確性[16]。

3.3.6 加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測 CRRT治療期間建立監(jiān)測記錄本，干預(yù)護(hù)士定期監(jiān)測并記錄體溫、中心靜脈壓、生命體征、血糖、置換液流速、廢液量及脫水量等情況，1 h 1次，體溫異常下降時(shí)對置換液及病人進(jìn)行保溫，恢復(fù)正常體溫[17]。囑咐家屬密切觀察導(dǎo)管的連接完整性及暢通情況，避免扭曲、堵塞、打折等，定期檢驗(yàn)血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅?，上機(jī)后每隔6 h檢驗(yàn)1次，依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整置換液碳酸氫鈉、抗凝劑等溶質(zhì)劑量，出現(xiàn)感染情況立即上報(bào)醫(yī)生處理。

綜上所述，年齡、腸功能障礙時(shí)間、ICU治療時(shí)間均為行CRRT治療的重癥胰腺炎病人發(fā)生相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取針對性的護(hù)理措施，降低重癥胰腺炎病人的相關(guān)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。