田曉英

目前，我國(guó)有7 000萬(wàn)人感染乙型肝炎病毒(HBV)，其中有2 000～3 000萬(wàn)人因?yàn)橐倚透窝撞《境掷m(xù)感染導(dǎo)致慢性乙型肝炎[1]。乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，導(dǎo)致肝細(xì)胞炎性壞死及肝臟纖維組織增生，繼而導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭[2]。慢性乙型肝炎病人的治療目標(biāo)為最大限度地長(zhǎng)期抑制乙型肝炎病毒DNA的復(fù)制，以減輕肝臟炎性細(xì)胞壞死及肝臟纖維組織增生。目前,抑制慢性乙型肝炎(CHB)病人乙型肝炎病毒 DNA復(fù)制最主要藥物有核苷(酸)類(lèi)似物(NAs)及干擾素兩大類(lèi)。堅(jiān)持長(zhǎng)期抗病毒治療是實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答、防止病毒發(fā)生耐藥的關(guān)鍵。研究表明，未長(zhǎng)期規(guī)范化治療的病人5年內(nèi)肝硬化發(fā)生率為8%～20%[3]。研究顯示,國(guó)內(nèi)慢性乙型肝炎病人NAs抗病毒治療平均依從率為45%[4]，國(guó)外乙型肝炎病毒相關(guān)慢性肝病病人NAs抗病毒依從率在66%～92%，我國(guó)慢性乙型肝炎病人抗病毒藥物依從性相對(duì)較低。具體表現(xiàn)為不遵從醫(yī)生建議,自行選擇其他藥物、忘記服藥、服藥不規(guī)范(時(shí)間、劑量、頻次不正確)、癥狀改善后自行減藥、停藥或者癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀,自行停藥，加之用藥指導(dǎo)方式較為單一及碎片化。慢性乙型肝炎病人普遍病恥感較高[5]，近60% 的乙型肝炎病人會(huì)因患病產(chǎn)生各種心理問(wèn)題及負(fù)性情緒[6]。醫(yī)護(hù)藥一體化管理模式分工明確、責(zé)任清晰,幫助病人形成對(duì)自身所患疾病的系統(tǒng)性認(rèn)識(shí),增強(qiáng)遵醫(yī)囑用藥、規(guī)范用藥的意識(shí),能夠進(jìn)一步提高病人的用藥依從性,改善治療效果，能夠減少負(fù)性情緒的發(fā)生[7]。本研究探討醫(yī)護(hù)藥一體化模式對(duì)乙型肝炎病人用藥依從性及負(fù)性情緒的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月—2020年9月我科收治的需要口服抗病毒藥物的126例慢性乙型肝炎病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南 (2019年版)》相關(guān)診斷，正在服用抗病毒藥物的慢性乙型肝炎病人；②年齡18～60歲，可獨(dú)立或在旁人協(xié)助下完成調(diào)查問(wèn)卷;③知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙；②有嚴(yán)重精神病史。收集病人基線資料后采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字表法分組，將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各63例。觀察組：男39例,女24 例；年齡26～60(46.28±4.12)歲；病程2～12(6.76±1.64 )年。對(duì)照組：男38例，女25例；年齡25～60(45.37±3.21 )歲；病程1～11(6.13±1.76)年。兩組病人年齡、性別、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，病人知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行常規(guī)診療及健康宣教。

1.2.2 觀察組 采取醫(yī)護(hù)藥一體化模式進(jìn)行管理。

1.2.2.1 成立醫(yī)護(hù)藥一體化小組 醫(yī)生、 護(hù)士、藥師三方共同組成一支團(tuán)隊(duì),護(hù)士長(zhǎng)作為醫(yī)護(hù)藥一體化管理小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)及過(guò)程監(jiān)控。

1.2.2.2 醫(yī)護(hù)藥一體化模式 醫(yī)護(hù)藥一體化模式充分發(fā)揮醫(yī)生、護(hù)士、藥師的作用，職責(zé)明確，三方協(xié)同，為慢性乙型肝炎病人提供全方位、全流程的用藥指導(dǎo)及管理，提升病人用藥依從性。①病人病情評(píng)估、查房同步化。醫(yī)護(hù)藥三方共同參與查房、病情評(píng)估,以便及時(shí)更新及跟蹤病人病情信息，及時(shí)研判以調(diào)整用藥方案，確保信息共通。②醫(yī)護(hù)藥協(xié)同進(jìn)行用藥指導(dǎo)及健康教育。醫(yī)生、藥師和護(hù)士在慢性乙型肝炎病人用藥指導(dǎo)及健康教育中承擔(dān)不同的角色，三方協(xié)同，提供全方位的用藥管理。醫(yī)生負(fù)責(zé)告知病人重視藥物服用，向病人強(qiáng)調(diào)需要按時(shí)按量正確服用藥物，不因疾病變化而自行增減及服用藥物，按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥。藥師負(fù)責(zé)用藥教育及用藥指導(dǎo)，幫助病人了解藥品的主要目的、說(shuō)明書(shū)中規(guī)范的服用方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)、藥物和藥物及食物之間的相互作用。護(hù)士負(fù)責(zé)及時(shí)督促及提醒病人服用藥物，做好病人用藥管理及觀察，及時(shí)向醫(yī)師及藥師反饋病人的服藥情況及病情變動(dòng)以便調(diào)整用藥方案；對(duì)存在焦慮、抑郁的病人進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)及心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)病人講出內(nèi)心想法和疑慮，耐心傾聽(tīng)并答疑解惑，鼓勵(lì)其正確面對(duì)疾病，疏導(dǎo)其不良情緒，進(jìn)行家屬教育，幫助其獲得家庭及社會(huì)支持；進(jìn)行主題化健康教育，主題教育內(nèi)容分別為正確認(rèn)識(shí)慢性乙型肝炎、正確服用抗病毒藥物及注意事項(xiàng)、病友分享、如何調(diào)節(jié)及控制情緒。③全程用藥監(jiān)護(hù)及指導(dǎo)：在確認(rèn)藥物治療方案后、出院前及居家用藥時(shí)進(jìn)行全程的用藥管理。不同時(shí)期的用藥管理重點(diǎn)不同。確認(rèn)藥物治療方案后告知病人遵醫(yī)囑服藥，關(guān)注病人的藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。出院前用藥指導(dǎo)：為避免病人遺忘，病人出院前發(fā)放醫(yī)生、藥師、護(hù)士共同編寫(xiě)的乙型肝炎病人用藥卡及用藥指導(dǎo)，用藥卡信息包括用藥名稱(chēng)、藥物劑量、頻次等信息，用藥指導(dǎo)包括用藥的必要性、重要性、用藥方法、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)。居家用藥隨訪：護(hù)士在病人出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月定期進(jìn)行用藥隨訪，督促病人按時(shí)按量服用藥物，及時(shí)復(fù)查，提升病人用藥依從性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人的用藥依從性及負(fù)性情緒。①用藥依從性：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后采用自行設(shè)計(jì)的用藥依從性問(wèn)卷來(lái)進(jìn)行判定。主要從5 個(gè)方面進(jìn)行判定：是否存在不遵從醫(yī)生建議，自行選擇藥物服用的情況；是否有忘記服藥的經(jīng)歷；是否有時(shí)不注意服藥方法(時(shí)間、劑量、頻次)；自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)時(shí)是否曾自行減量或停止服藥；自覺(jué)病情變重或者出現(xiàn)新癥狀時(shí)是否曾自行停藥。所有題目均答“否”，即為依從性好，有1項(xiàng)回答“是”，則為依從性差。用藥依從良好率=(依從性好的例數(shù)/總例數(shù))×100%；②負(fù)性情緒：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]來(lái)評(píng)定病人的焦慮情緒，采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]評(píng)估病人的抑郁情緒。SAS和SDS量表各有20個(gè)條目組成，采取Likert 4級(jí)評(píng)分法，“沒(méi)有或很少時(shí)間有”“小部分時(shí)間有”“相當(dāng)多時(shí)間有”“絕大部分或全部時(shí)間都有”分別計(jì)1分、2分、3分、4分，總分是各條目得分相加乘以1.25分，分?jǐn)?shù)高低與焦慮、抑郁情緒成正比。SAS以50分為臨界值，50～59分、60～69分、≥70分依次代表輕度、中度、重度焦慮；SDS以 53 分為分界值，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

2 結(jié)果

表1 兩組病人用藥依從性比較 單位：例(%)

表2 兩組病人焦慮發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人抑郁發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)藥一體化模式可以提升慢性乙型肝炎病人的用藥依從性 醫(yī)護(hù)藥一體化模式可以提高病人的用藥依從性，提高病人對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于病人的藥物管理中[10-12]。該模式適合我國(guó)國(guó)情，促進(jìn)人力資源合理配置，可以有效促進(jìn)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升[13-14]。醫(yī)護(hù)藥一體化模式以病人為中心，醫(yī)生、主管護(hù)士、藥師相互協(xié)作，從確認(rèn)用藥方案后到病人出院，對(duì)病人進(jìn)行全流程的用藥管理，充分發(fā)揮了醫(yī)生、藥師、護(hù)士的作用，藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，護(hù)士對(duì)病人用藥進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估、個(gè)性化健康教育及用藥隨訪管理，對(duì)病人進(jìn)行全程、系統(tǒng)、個(gè)性化的用藥監(jiān)護(hù)，提升了慢性乙型肝炎病人的用藥依從性。疾病風(fēng)險(xiǎn)感知是個(gè)體對(duì)罹患疾病風(fēng)險(xiǎn)的感知及對(duì)不健康行為風(fēng)險(xiǎn)的感知[15]。疾病風(fēng)險(xiǎn)感知一定程度上影響著病人的疾病應(yīng)對(duì)方式[16]，影響病人的用藥依從性；很多慢性乙型肝炎病人并不能正確認(rèn)知不按醫(yī)囑進(jìn)行服藥行為的風(fēng)險(xiǎn)性。對(duì)慢性乙型肝炎病人實(shí)施醫(yī)護(hù)藥一體化管理，可以使病人感知不正確按醫(yī)囑服藥的風(fēng)險(xiǎn)性，促使病人正視自身不合理用藥行為，幫助其改變用藥行為，提升其用藥依從性。目前的慢性乙型肝炎病人的醫(yī)護(hù)藥一體化管理方案并未真正明確醫(yī)生、護(hù)士、藥師的職責(zé)及角色，并未實(shí)現(xiàn)對(duì)病人進(jìn)行全方位、全流程的用藥管理及教育[17-18]。本研究采用的醫(yī)護(hù)藥一體化模式可以切實(shí)提高慢性乙型肝炎病人的用藥依從性，真正實(shí)現(xiàn)全程、連續(xù)、責(zé)任明確的醫(yī)護(hù)藥一體化管理。

3.2 醫(yī)護(hù)藥一體化模式可以降低慢性乙型肝炎病人焦慮及抑郁發(fā)生率 心理學(xué)上把焦慮、抑郁等情緒統(tǒng)稱(chēng)為負(fù)性情緒，慢性乙型肝炎病人焦慮及抑郁發(fā)生率顯著高于普通人群，慢性乙型肝炎病人抑郁情緒的發(fā)生率約為60%，焦慮情緒發(fā)生率約為40%[19]，焦慮抑郁狀態(tài)會(huì)影響到病人的日常生活及治療、用藥依從性，乙型肝炎病人的心理照護(hù)也是疾病治療不可或缺的一部分[20]。乙型肝炎病程長(zhǎng)、遷延不愈，需要長(zhǎng)期服用抗病毒藥物、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)歧視、疾病知識(shí)欠缺等均會(huì)導(dǎo)致病人陷入焦慮抑郁狀態(tài)[21]。既往研究顯示，醫(yī)護(hù)一體化模式在病人焦慮、抑郁管理中顯示出積極的作用[22-23]，心理干預(yù)及疏導(dǎo)在乙型肝炎病人的不良情緒緩解中也顯現(xiàn)出重要的價(jià)值[24]，家庭及社會(huì)支持可以增強(qiáng)病人的自我效能感，改善病人生活質(zhì)量[20]。本研究采用醫(yī)護(hù)藥一體化模式，主題化健康教育可以幫助病人正確認(rèn)識(shí)及了解疾病，采取積極的疾病應(yīng)對(duì)方式；護(hù)士主導(dǎo)的認(rèn)知行為干預(yù)及心理疏導(dǎo)可以引導(dǎo)病人講出內(nèi)心想法和疑慮，耐心傾聽(tīng)并答疑解惑，幫助其更好地調(diào)節(jié)及控制情緒；家屬教育，可以幫助其獲得家庭及社會(huì)支持，減少其心理負(fù)擔(dān)，降低焦慮及抑郁發(fā)生率。

4 結(jié)論

醫(yī)護(hù)藥一體化模式可有效提升慢性乙型肝炎病人的用藥依從性，降低慢性乙型肝炎病人的負(fù)性情緒發(fā)生率，應(yīng)促進(jìn)醫(yī)護(hù)藥一體化模式向常態(tài)化、同質(zhì)化發(fā)展。同時(shí)，本研究依舊存在一些不足，如觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)較短、缺乏客觀性結(jié)局指標(biāo)等，后續(xù)研究可以進(jìn)一步完善。