湯玉蓉，彭巧妮，廖小雯，陳玉梅，張冬梅，劉 峰，黃海艷，梁衛(wèi)清

吞咽功能障礙是指下頜、雙唇、舌、軟腭、延后、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，無(wú)法安全有效地將食物送至胃內(nèi)的過(guò)程[1]。吞咽障礙是臨床常見(jiàn)癥狀，多種疾病均可導(dǎo)致吞咽障礙，如腦神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、口咽部器質(zhì)性病變、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等[2-3]。報(bào)道顯示老年人吞咽障礙發(fā)生率為10.0%～27.0%[4-5]。老年人常因急性病入院，身體機(jī)能退化，加之處于應(yīng)激狀態(tài)、自理能力較差，更易引發(fā)吞咽障礙。吞咽障礙是吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，吞咽障礙將延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量。洼田飲水試驗(yàn)(water swallowing test,WST)是目前應(yīng)用最為廣泛的吞咽障礙評(píng)估方式，但有研究發(fā)現(xiàn)WST的特異度并不理想，無(wú)法排除隱匿性吞咽障礙的病人[6]。容積黏度吞咽測(cè)試(volume-voscosity swallow test,V-VST)主要用于吞咽障礙病人進(jìn)食安全性及有效性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[7-8]，協(xié)助病人獲取適宜的容積及稠度，與WST聯(lián)合應(yīng)用一定程度可發(fā)現(xiàn)隱匿性吞咽障礙病人，提升經(jīng)口進(jìn)食成功率，降低進(jìn)食誤吸風(fēng)險(xiǎn)。自2020年3月起，我院采用WST聯(lián)合V-VST為呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人制訂科學(xué)進(jìn)食計(jì)劃，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年5月—2020年2月我院呼吸內(nèi)科病房收治的72例吞咽障礙病人作為對(duì)照組，2020年3月—2020年11月收治的66例吞咽障礙病人作為觀察組。對(duì)照組：男40例，女32例；年齡62～86(72.65±8.29)歲。觀察組：男36例，女30例；年齡64～88(72.10±8.49)歲。兩組病人基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為呼吸內(nèi)科接收的吞咽障礙病人；②年齡>60歲；③具備聽(tīng)力、理解、語(yǔ)言功能；④能完成WST與V-VST檢查者；⑤知情知悉并同意研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化系統(tǒng)疾病、鼻咽喉腫瘤或其他影響進(jìn)食或吞咽功能疾病；②既往腦神經(jīng)延髓病變或有口腔部外傷史的病人；③無(wú)法配合相關(guān)檢查及吞咽功能訓(xùn)練者；④意識(shí)障礙或精神疾病無(wú)法配合者；⑤中途轉(zhuǎn)院；⑥臨床資料缺失；⑦拒絕研究?jī)?nèi)容。

1.3 方法

1.3.1 WST 檢查方法：取病人端坐位，囑咐病人將30 mL溫開(kāi)水一次性飲下。飲完后觀察飲水次數(shù)、飲水時(shí)間及飲水咳嗆及聲音變化，將吞咽功能分為5級(jí)。Ⅰ級(jí)：能在5 s內(nèi)順利吞咽30 mL溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳及聲音變化；Ⅱ級(jí)：5～10 s內(nèi)需≥2次將30 mL溫開(kāi)水吞完，期間無(wú)嗆咳、聲音變化等；Ⅲ級(jí)：5～10 s內(nèi)1次吞咽即可將30 mL溫水服下，但吞咽伴有嗆咳或吞咽后伴聲音變化；Ⅳ級(jí)：5～10 s內(nèi)需≥2次將30 mL溫開(kāi)水吞咽完畢，但吞咽伴有嗆咳或吞咽后伴聲音變化；Ⅴ級(jí)：吞咽中反復(fù)嗆咳，10 s內(nèi)無(wú)法將溫水吞咽完畢。

1.3.2 V-VST 試驗(yàn)條件：①意識(shí)清楚，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[9]≥13分；②可控制身體體位，保持頭部位置；③生命體征平穩(wěn)，無(wú)頭暈、心悸、惡心、嘔吐等不適，血氧飽和度(SpO2)>95%；④無(wú)流涎；⑤自主呼吸功能正常，呼吸頻率<30/min；⑥無(wú)構(gòu)音障礙。符合上述條件后實(shí)施V-VST，材料包含150 mL一次性飲用水杯，3 mL、5 mL、10 mL湯匙，凝固粉。將5個(gè)一次性飲用水杯分別盛裝100 mL飲用水，分別添加10 mL、20 mL、30 mL、40 mL、50 mL凝固粉，對(duì)應(yīng)5個(gè)黏稠度，將調(diào)配好的糊狀食物置于病人面前，囑病人端坐，從黏稠度最高的開(kāi)始一口量由3 mL、5 mL、10 mL依次遞增，對(duì)應(yīng)容量湯匙喂食，進(jìn)食中密切監(jiān)控病人SpO2。安全性指標(biāo)：①進(jìn)食中或進(jìn)食后出現(xiàn)咳嗽；②SpO2與基線值比較下降≥5.0%；③音質(zhì)變化，吞咽后聲音變得濕潤(rùn)或沙啞。有效性指標(biāo)：①唇閉合不良；②進(jìn)食后口腔殘留；③咽腔殘留；④分次吞咽。若V-VST測(cè)試高稠度3 mL一口量進(jìn)食中出現(xiàn)任一安全性指標(biāo)受損，則終止更大口量評(píng)估；若高稠度下一口量10 mL未出現(xiàn)安全性指標(biāo)受損，則降低稠度繼續(xù)評(píng)估；經(jīng)V-VST確定適宜的進(jìn)食稠度及一口量大小。

1.3.3 干預(yù)方法

1.3.3.1 對(duì)照組 采用WST證實(shí)為吞咽功能障礙后采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)液支持，并行吞咽功能訓(xùn)練，次日再行WST評(píng)估，若WST評(píng)估結(jié)果仍舊≥Ⅱ級(jí)，則遵醫(yī)囑給予鼻胃管留置，并繼續(xù)維持吞咽功能訓(xùn)練，直至符合鼻胃管拔除指證拔除胃管，給予常規(guī)飲食護(hù)理。

1.3.3.2 觀察組 經(jīng)WST評(píng)估為吞咽功能障礙后行V-VST，根據(jù)確定的稠度及一口量，進(jìn)食參考該稠度調(diào)配營(yíng)養(yǎng)餐，鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食；并每日行V-VST 1次，調(diào)整至最佳的進(jìn)食黏稠度。若V-VST測(cè)試中最高稠度(50 mL凝固粉+100 mL水)V-VST及最低一口量(3 mL)下安全性指標(biāo)受損，則定義病人不宜經(jīng)口進(jìn)食，先行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及吞咽功能訓(xùn)練，次日V-VST仍舊無(wú)法耐受最高稠度下的最低一口量，則留置鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并維持吞咽功能訓(xùn)練，直至符合鼻胃管拔除指證后拔除胃管，再次行V-VST，確定最佳的進(jìn)食黏稠度及一口量大小，經(jīng)口進(jìn)食。

吞咽功能訓(xùn)練：參考黃曉琳等[10]主編的《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第6版關(guān)于吞咽功能訓(xùn)練的建議制定吞咽訓(xùn)練內(nèi)容。舌運(yùn)動(dòng)：舌向左、右、前、后、上、下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，舌伸出嘴唇，至最大程度，舌尖舔唇上、下、左、右運(yùn)動(dòng)?？难肋\(yùn)動(dòng)：上下腭帶動(dòng)牙齒行輕叩運(yùn)動(dòng)，每分鐘20～30次。鼓腮運(yùn)動(dòng)：唇閉合，吹氣球樣用力，鼓起腮部，維持3 s；后用力收緊腮部，維持3 s，交替往復(fù)20～30次。發(fā)音運(yùn)動(dòng)：利用單字、聲母及韻母音節(jié)訓(xùn)練，促進(jìn)張口、閉口動(dòng)作，提升口唇、肌肉及聲門閉鎖功能，每日2次，每次10～15 min。觸覺(jué)刺激：用手指、棉簽、壓舌板、電動(dòng)牙刷、牙刷等刺激面頰部?jī)?nèi)外、唇周、整個(gè)舌部等，以增加這些器官的敏感度。舌部冷刺激：棉棒蘸少許冷凍的水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，后囑咐病人做空吞咽動(dòng)作。味覺(jué)刺激：使用棉簽蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等)，刺激舌面部味覺(jué)，增強(qiáng)味覺(jué)敏感性及食欲。誘發(fā)吞咽反射刺激：用手指沿甲狀軟骨至下頜緣皮膚上下快速摩擦，或食指與中指并攏，指腹輕拍該部位肌肉促進(jìn)吞咽反射。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組病人住院期間吸入性肺炎、脫水發(fā)生率。吸入性肺炎[11]：有誤吸史，胸部X線檢查提示有浸潤(rùn)影，咳嗽，體溫>38.5 ℃。脫水[12]：皮膚干燥、皮膚彈性下降、眼球凹陷、尿量減少或無(wú)尿、肌無(wú)力、血容量下降。比較兩組病人胃管留置率、胃管留置時(shí)間及住院時(shí)間。②采集兩組病人空腹肘靜脈血，檢測(cè)入院時(shí)、干預(yù)1周病人的白蛋白(prealbumin,PA)、血清白蛋白(albumin,ALB)水平。③比較兩組病人胃管留置率、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間。④吞咽障礙相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)[13]評(píng)估

吞咽障礙相關(guān)生活質(zhì)量。該量表包含總體狀況(1個(gè)條目)、情感(6個(gè)條目)、功能(5個(gè)條目)及生理(8個(gè)條目)共4個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為“非常同意”“同意”“不知道”“不同意”“非常不同意”對(duì)應(yīng)1～5分，總分范圍0～100 分，得分越高提示日常吞咽功能越好，生活質(zhì)量越理想。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，重測(cè)信度為0.66～0.86[14]，具有較高的信度及效度。評(píng)價(jià)時(shí)間為入院時(shí)及入院1周。

2 結(jié)果

表2 兩組病人發(fā)生吸入性肺炎及脫水情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人胃管留置率、胃管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較

表4 兩組病人干預(yù)前后PA及ALB水平比較

表5 兩組病人干預(yù)前后MDADI評(píng)分比較 單位：分

3 討論

老年人由于咽喉、口腔與食管出現(xiàn)肌肉變性、黏膜萎縮、神經(jīng)末梢反射功能下降，導(dǎo)致咽喉、食管蠕動(dòng)功能下降，易引起吞咽障礙。老年人舌咽反射出現(xiàn)較晚，進(jìn)食中食物接觸腭舌弓后，食物下降至咽喉入口時(shí)才發(fā)生反射性吞咽動(dòng)作，但已有少量食物進(jìn)入聲門以下，易引起誤咽及誤吸。另外，隨著年齡的增長(zhǎng)，吞咽器官肌肉力量及功能下降，咽喉軟組織彈性下降，唾液分泌少，齒缺損，嗅覺(jué)及味覺(jué)退化，腦代償及中樞反射減弱增加了老年病人吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)254例老年人行吞咽功能評(píng)估調(diào)查顯示，吞咽障礙、吞咽效率下降、吞咽安全性下降及誤吸發(fā)生率分別為27.2%、20.5%、15.4%及6.7%[15]。因此，有學(xué)者建議將吞咽障礙作為一種老年綜合征，吞咽功能篩查應(yīng)作為常規(guī)的篩查項(xiàng)目應(yīng)用于老年人群中。

WST憑借操作簡(jiǎn)單、實(shí)驗(yàn)要求低，已成為世界范圍內(nèi)吞咽功能篩查的主要手段。WST的特點(diǎn)是靈敏度高，Kertscher等[16]對(duì)急性腦卒中病人采用WST篩查吞咽功能，并以吞咽功能造影檢查(VFSS)為金標(biāo)準(zhǔn)，WST篩查吞咽障礙敏感度超過(guò)90.0%。但WST僅能反映液體誤吸，無(wú)法發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，且過(guò)度依賴病人的主觀感覺(jué)判斷，因此特異性不足。V-VST是通過(guò)進(jìn)食不同稠度的食物，評(píng)估病人的吞咽效率及安全性，Rofes等[17]研究發(fā)現(xiàn)，以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，V-VST篩查吞咽障礙的敏感度及特異度分別為94.0%、88.0%。臨床護(hù)理中可依據(jù)V-VST評(píng)估結(jié)果，加強(qiáng)飲食護(hù)理，提升病人經(jīng)口進(jìn)食信心，降低誤吸及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

吸入性肺炎是吞咽障礙常見(jiàn)且需優(yōu)先處理的并發(fā)癥，吸入性肺炎將引發(fā)電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降、脫水等風(fēng)險(xiǎn)，增加病死率。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與鄒小芳等[18]采用吞咽功能評(píng)估后結(jié)合吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生率較為接近，提示W(wǎng)ST聯(lián)合V-VST可有效降低吸入性肺炎發(fā)生率?？紤]為觀察組病人更加注重對(duì)吞咽的評(píng)估，并結(jié)合V-VST試驗(yàn)選擇最適宜的進(jìn)食稠度，避免了盲目進(jìn)食導(dǎo)致食物吸入氣管致使吸入性肺炎的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人胃管留置率低于對(duì)照組，胃管留置時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示W(wǎng)ST聯(lián)合V-VST可降低呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人胃管留置率、留置時(shí)間及住院時(shí)間。稀薄液體進(jìn)食極易引起誤吸；V-VST試驗(yàn)可為病人進(jìn)食的稠度、一口量大小提供重要指導(dǎo)，這有助于減少誤吸的發(fā)生；其次，觀察組病人及家屬經(jīng)吞咽功能篩查與進(jìn)食稠度評(píng)估，增強(qiáng)了進(jìn)食的安全意識(shí)，也有助于吞咽功能訓(xùn)練的依從性提升，進(jìn)而降低了非必要留置胃管，減輕了身體刺激，更有利于吞咽功能的恢復(fù)。PA及ALB是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的常見(jiàn)指標(biāo)，PA在血中半衰期僅1.9 d，可有效反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況；ALB半衰期約為20 d，ALB下降多提示營(yíng)養(yǎng)不良，ALB<20 g/L時(shí)多伴有水腫[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)1周的PA及ALB水平高于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示W(wǎng)ST聯(lián)合V-VST可改善呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)狀況。楊鳳玲等[20]也獲得了類似結(jié)果，其對(duì)機(jī)械通氣拔管后病人采用吞糊試驗(yàn)確定適宜進(jìn)食的稠度，后結(jié)合飲食指導(dǎo)，有效提升了PA及ALB水平。首先WST聯(lián)合V-VST降低了胃管留置率及胃管留置時(shí)間，鼻胃管的長(zhǎng)時(shí)間留置可引起食管炎、胃潴留、反流、誤吸、鼻飼管異位、鼻飼管阻塞等并發(fā)癥，引起營(yíng)養(yǎng)不良，而降低胃管留置率及胃管留置時(shí)間，提升經(jīng)口攝食比例，則可避免鼻胃管并發(fā)癥，有助于改善營(yíng)養(yǎng)狀況；其次鼻胃管的留置將導(dǎo)致活動(dòng)水平下降、心理負(fù)擔(dān)加重，降低吞咽功能訓(xùn)練的依從性，不利于吞咽功能的恢復(fù)，而經(jīng)口進(jìn)食的吞咽活動(dòng)可促進(jìn)消化腺唾液及消化酶的分泌，有助于增強(qiáng)消化功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 有研究結(jié)果顯示，老年吞咽功能障礙病人，均面臨不同程度的情感障礙、生理障礙，且障礙程度與吞咽功能程度密切相關(guān)[20]。MDADI是由安德森教授研發(fā)的針對(duì)吞咽障礙病人生活質(zhì)量評(píng)定的量表[21]，該量表評(píng)定內(nèi)容簡(jiǎn)單、通俗易懂，評(píng)價(jià)時(shí)間約為5 min。李珍等[22]通過(guò)評(píng)估咽癌術(shù)后病人適宜的進(jìn)食黏稠度、進(jìn)食量，并指導(dǎo)進(jìn)食姿勢(shì)，有效提升了病人的MDADI評(píng)分，改善了吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1周后觀察組病人MDADI量表4個(gè)維度及總分均高于對(duì)照組同期。說(shuō)明VST聯(lián)合V-VST可改善呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人吞咽相關(guān)生活質(zhì)量。本研究采用WST聯(lián)合V-VST確定病人的吞咽功能障礙程度及安全的進(jìn)食稠度及一口量大小，可減少病人咳嗆、誤吸、食物調(diào)配困擾，有助于減少進(jìn)食負(fù)擔(dān)，提升經(jīng)口進(jìn)食成功率及安全性，降低進(jìn)食不良體驗(yàn)，減輕了吞咽障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響；另外安全有效的吞咽過(guò)程本身也是一種吞咽功能訓(xùn)練，有助于吞咽器官協(xié)調(diào)與肌肉訓(xùn)練，有助于盡快實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食的生理過(guò)程，形成良性循環(huán)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，良好的吞咽功能恢復(fù)對(duì)改善生活質(zhì)量有切實(shí)的幫助。

綜上所述，WST可快速評(píng)估吞咽功能狀況，聯(lián)合V-VST判斷呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人適宜的進(jìn)食稠度及一口量，可減少不必要的胃管留置率，縮短胃管留置時(shí)間及住院時(shí)間，提升進(jìn)食安全性，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提升吞咽相關(guān)生活質(zhì)量。