湯玉蓉，彭巧妮，廖小雯，陳玉梅，張冬梅，劉 峰，黃海艷，梁衛(wèi)清

吞咽功能障礙是指下頜、雙唇、舌、軟腭、延后、食管等器官結構和(或)功能受損，無法安全有效地將食物送至胃內(nèi)的過程[1]。吞咽障礙是臨床常見癥狀，多種疾病均可導致吞咽障礙，如腦神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、口咽部器質(zhì)性病變、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等[2-3]。報道顯示老年人吞咽障礙發(fā)生率為10.0%～27.0%[4-5]。老年人常因急性病入院，身體機能退化，加之處于應激狀態(tài)、自理能力較差，更易引發(fā)吞咽障礙。吞咽障礙是吸入性肺炎的獨立危險因子，吞咽障礙將延長住院時間，降低生活質(zhì)量。洼田飲水試驗(water swallowing test,WST)是目前應用最為廣泛的吞咽障礙評估方式，但有研究發(fā)現(xiàn)WST的特異度并不理想，無法排除隱匿性吞咽障礙的病人[6]。容積黏度吞咽測試(volume-voscosity swallow test,V-VST)主要用于吞咽障礙病人進食安全性及有效性的風險評估[7-8]，協(xié)助病人獲取適宜的容積及稠度，與WST聯(lián)合應用一定程度可發(fā)現(xiàn)隱匿性吞咽障礙病人，提升經(jīng)口進食成功率，降低進食誤吸風險。自2020年3月起，我院采用WST聯(lián)合V-VST為呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人制訂科學進食計劃，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年5月—2020年2月我院呼吸內(nèi)科病房收治的72例吞咽障礙病人作為對照組，2020年3月—2020年11月收治的66例吞咽障礙病人作為觀察組。對照組：男40例，女32例；年齡62～86(72.65±8.29)歲。觀察組：男36例，女30例；年齡64～88(72.10±8.49)歲。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均為呼吸內(nèi)科接收的吞咽障礙病人；②年齡>60歲；③具備聽力、理解、語言功能；④能完成WST與V-VST檢查者；⑤知情知悉并同意研究內(nèi)容。排除標準：①消化系統(tǒng)疾病、鼻咽喉腫瘤或其他影響進食或吞咽功能疾??；②既往腦神經(jīng)延髓病變或有口腔部外傷史的病人；③無法配合相關檢查及吞咽功能訓練者；④意識障礙或精神疾病無法配合者；⑤中途轉院；⑥臨床資料缺失；⑦拒絕研究內(nèi)容。

1.3 方法

1.3.1 WST 檢查方法：取病人端坐位，囑咐病人將30 mL溫開水一次性飲下。飲完后觀察飲水次數(shù)、飲水時間及飲水咳嗆及聲音變化，將吞咽功能分為5級。Ⅰ級：能在5 s內(nèi)順利吞咽30 mL溫開水，無嗆咳及聲音變化；Ⅱ級：5～10 s內(nèi)需≥2次將30 mL溫開水吞完，期間無嗆咳、聲音變化等；Ⅲ級：5～10 s內(nèi)1次吞咽即可將30 mL溫水服下，但吞咽伴有嗆咳或吞咽后伴聲音變化；Ⅳ級：5～10 s內(nèi)需≥2次將30 mL溫開水吞咽完畢，但吞咽伴有嗆咳或吞咽后伴聲音變化；Ⅴ級：吞咽中反復嗆咳，10 s內(nèi)無法將溫水吞咽完畢。

1.3.2 V-VST 試驗條件：①意識清楚，格拉斯哥昏迷評分(GCS)[9]≥13分；②可控制身體體位，保持頭部位置；③生命體征平穩(wěn)，無頭暈、心悸、惡心、嘔吐等不適，血氧飽和度(SpO2)>95%；④無流涎；⑤自主呼吸功能正常，呼吸頻率<30/min；⑥無構音障礙。符合上述條件后實施V-VST，材料包含150 mL一次性飲用水杯，3 mL、5 mL、10 mL湯匙，凝固粉。將5個一次性飲用水杯分別盛裝100 mL飲用水，分別添加10 mL、20 mL、30 mL、40 mL、50 mL凝固粉，對應5個黏稠度，將調(diào)配好的糊狀食物置于病人面前，囑病人端坐，從黏稠度最高的開始一口量由3 mL、5 mL、10 mL依次遞增，對應容量湯匙喂食，進食中密切監(jiān)控病人SpO2。安全性指標：①進食中或進食后出現(xiàn)咳嗽；②SpO2與基線值比較下降≥5.0%；③音質(zhì)變化，吞咽后聲音變得濕潤或沙啞。有效性指標：①唇閉合不良；②進食后口腔殘留；③咽腔殘留；④分次吞咽。若V-VST測試高稠度3 mL一口量進食中出現(xiàn)任一安全性指標受損，則終止更大口量評估；若高稠度下一口量10 mL未出現(xiàn)安全性指標受損，則降低稠度繼續(xù)評估；經(jīng)V-VST確定適宜的進食稠度及一口量大小。

1.3.3 干預方法

1.3.3.1 對照組 采用WST證實為吞咽功能障礙后采用全靜脈營養(yǎng)液支持，并行吞咽功能訓練，次日再行WST評估，若WST評估結果仍舊≥Ⅱ級，則遵醫(yī)囑給予鼻胃管留置，并繼續(xù)維持吞咽功能訓練，直至符合鼻胃管拔除指證拔除胃管，給予常規(guī)飲食護理。

1.3.3.2 觀察組 經(jīng)WST評估為吞咽功能障礙后行V-VST，根據(jù)確定的稠度及一口量，進食參考該稠度調(diào)配營養(yǎng)餐，鼓勵病人經(jīng)口進食；并每日行V-VST 1次，調(diào)整至最佳的進食黏稠度。若V-VST測試中最高稠度(50 mL凝固粉+100 mL水)V-VST及最低一口量(3 mL)下安全性指標受損，則定義病人不宜經(jīng)口進食，先行靜脈營養(yǎng)支持及吞咽功能訓練，次日V-VST仍舊無法耐受最高稠度下的最低一口量，則留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并維持吞咽功能訓練，直至符合鼻胃管拔除指證后拔除胃管，再次行V-VST，確定最佳的進食黏稠度及一口量大小，經(jīng)口進食。

吞咽功能訓練：參考黃曉琳等[10]主編的《康復醫(yī)學》第6版關于吞咽功能訓練的建議制定吞咽訓練內(nèi)容。舌運動：舌向左、右、前、后、上、下主動運動，舌伸出嘴唇，至最大程度，舌尖舔唇上、下、左、右運動?？难肋\動：上下腭帶動牙齒行輕叩運動，每分鐘20～30次。鼓腮運動：唇閉合，吹氣球樣用力，鼓起腮部，維持3 s；后用力收緊腮部，維持3 s，交替往復20～30次。發(fā)音運動：利用單字、聲母及韻母音節(jié)訓練，促進張口、閉口動作，提升口唇、肌肉及聲門閉鎖功能，每日2次，每次10～15 min。觸覺刺激：用手指、棉簽、壓舌板、電動牙刷、牙刷等刺激面頰部內(nèi)外、唇周、整個舌部等，以增加這些器官的敏感度。舌部冷刺激：棉棒蘸少許冷凍的水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，后囑咐病人做空吞咽動作。味覺刺激：使用棉簽蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等)，刺激舌面部味覺，增強味覺敏感性及食欲。誘發(fā)吞咽反射刺激：用手指沿甲狀軟骨至下頜緣皮膚上下快速摩擦，或食指與中指并攏，指腹輕拍該部位肌肉促進吞咽反射。

1.4 評價指標 ①比較兩組病人住院期間吸入性肺炎、脫水發(fā)生率。吸入性肺炎[11]：有誤吸史，胸部X線檢查提示有浸潤影，咳嗽，體溫>38.5 ℃。脫水[12]：皮膚干燥、皮膚彈性下降、眼球凹陷、尿量減少或無尿、肌無力、血容量下降。比較兩組病人胃管留置率、胃管留置時間及住院時間。②采集兩組病人空腹肘靜脈血，檢測入院時、干預1周病人的白蛋白(prealbumin,PA)、血清白蛋白(albumin,ALB)水平。③比較兩組病人胃管留置率、胃管留置時間、住院時間。④吞咽障礙相關生活質(zhì)量評價。采用安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)[13]評估

吞咽障礙相關生活質(zhì)量。該量表包含總體狀況(1個條目)、情感(6個條目)、功能(5個條目)及生理(8個條目)共4個維度，共20個條目，采用Likert 5級評分法，分為“非常同意”“同意”“不知道”“不同意”“非常不同意”對應1～5分，總分范圍0～100 分，得分越高提示日常吞咽功能越好，生活質(zhì)量越理想。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，重測信度為0.66～0.86[14]，具有較高的信度及效度。評價時間為入院時及入院1周。

2 結果

表2 兩組病人發(fā)生吸入性肺炎及脫水情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人胃管留置率、胃管留置時間及住院時間比較

表4 兩組病人干預前后PA及ALB水平比較

表5 兩組病人干預前后MDADI評分比較 單位：分

3 討論

老年人由于咽喉、口腔與食管出現(xiàn)肌肉變性、黏膜萎縮、神經(jīng)末梢反射功能下降，導致咽喉、食管蠕動功能下降，易引起吞咽障礙。老年人舌咽反射出現(xiàn)較晚，進食中食物接觸腭舌弓后，食物下降至咽喉入口時才發(fā)生反射性吞咽動作，但已有少量食物進入聲門以下，易引起誤咽及誤吸。另外，隨著年齡的增長，吞咽器官肌肉力量及功能下降，咽喉軟組織彈性下降，唾液分泌少，齒缺損，嗅覺及味覺退化，腦代償及中樞反射減弱增加了老年病人吞咽障礙的風險。一項對254例老年人行吞咽功能評估調(diào)查顯示，吞咽障礙、吞咽效率下降、吞咽安全性下降及誤吸發(fā)生率分別為27.2%、20.5%、15.4%及6.7%[15]。因此，有學者建議將吞咽障礙作為一種老年綜合征，吞咽功能篩查應作為常規(guī)的篩查項目應用于老年人群中。

WST憑借操作簡單、實驗要求低，已成為世界范圍內(nèi)吞咽功能篩查的主要手段。WST的特點是靈敏度高，Kertscher等[16]對急性腦卒中病人采用WST篩查吞咽功能，并以吞咽功能造影檢查(VFSS)為金標準，WST篩查吞咽障礙敏感度超過90.0%。但WST僅能反映液體誤吸，無法發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，且過度依賴病人的主觀感覺判斷，因此特異性不足。V-VST是通過進食不同稠度的食物，評估病人的吞咽效率及安全性，Rofes等[17]研究發(fā)現(xiàn)，以VFSS為金標準，V-VST篩查吞咽障礙的敏感度及特異度分別為94.0%、88.0%。臨床護理中可依據(jù)V-VST評估結果，加強飲食護理，提升病人經(jīng)口進食信心，降低誤吸及營養(yǎng)不良風險。

吸入性肺炎是吞咽障礙常見且需優(yōu)先處理的并發(fā)癥，吸入性肺炎將引發(fā)電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能下降、脫水等風險，增加病死率。本研究結果顯示，觀察組病人吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與鄒小芳等[18]采用吞咽功能評估后結合吞咽功能恢復訓練降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生率較為接近，提示W(wǎng)ST聯(lián)合V-VST可有效降低吸入性肺炎發(fā)生率?？紤]為觀察組病人更加注重對吞咽的評估，并結合V-VST試驗選擇最適宜的進食稠度，避免了盲目進食導致食物吸入氣管致使吸入性肺炎的發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組病人胃管留置率低于對照組，胃管留置時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示W(wǎng)ST聯(lián)合V-VST可降低呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人胃管留置率、留置時間及住院時間。稀薄液體進食極易引起誤吸；V-VST試驗可為病人進食的稠度、一口量大小提供重要指導，這有助于減少誤吸的發(fā)生；其次，觀察組病人及家屬經(jīng)吞咽功能篩查與進食稠度評估，增強了進食的安全意識，也有助于吞咽功能訓練的依從性提升，進而降低了非必要留置胃管，減輕了身體刺激，更有利于吞咽功能的恢復。PA及ALB是評估營養(yǎng)狀況的常見指標，PA在血中半衰期僅1.9 d，可有效反映近期營養(yǎng)狀況；ALB半衰期約為20 d，ALB下降多提示營養(yǎng)不良，ALB<20 g/L時多伴有水腫[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預1周的PA及ALB水平高于對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。提示W(wǎng)ST聯(lián)合V-VST可改善呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人營養(yǎng)狀況。楊鳳玲等[20]也獲得了類似結果，其對機械通氣拔管后病人采用吞糊試驗確定適宜進食的稠度，后結合飲食指導，有效提升了PA及ALB水平。首先WST聯(lián)合V-VST降低了胃管留置率及胃管留置時間，鼻胃管的長時間留置可引起食管炎、胃潴留、反流、誤吸、鼻飼管異位、鼻飼管阻塞等并發(fā)癥，引起營養(yǎng)不良，而降低胃管留置率及胃管留置時間，提升經(jīng)口攝食比例，則可避免鼻胃管并發(fā)癥，有助于改善營養(yǎng)狀況；其次鼻胃管的留置將導致活動水平下降、心理負擔加重，降低吞咽功能訓練的依從性，不利于吞咽功能的恢復，而經(jīng)口進食的吞咽活動可促進消化腺唾液及消化酶的分泌，有助于增強消化功能，改善營養(yǎng)狀況。 有研究結果顯示，老年吞咽功能障礙病人，均面臨不同程度的情感障礙、生理障礙，且障礙程度與吞咽功能程度密切相關[20]。MDADI是由安德森教授研發(fā)的針對吞咽障礙病人生活質(zhì)量評定的量表[21]，該量表評定內(nèi)容簡單、通俗易懂，評價時間約為5 min。李珍等[22]通過評估咽癌術后病人適宜的進食黏稠度、進食量，并指導進食姿勢，有效提升了病人的MDADI評分，改善了吞咽相關的生活質(zhì)量。本研究結果顯示，干預1周后觀察組病人MDADI量表4個維度及總分均高于對照組同期。說明VST聯(lián)合V-VST可改善呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人吞咽相關生活質(zhì)量。本研究采用WST聯(lián)合V-VST確定病人的吞咽功能障礙程度及安全的進食稠度及一口量大小，可減少病人咳嗆、誤吸、食物調(diào)配困擾，有助于減少進食負擔，提升經(jīng)口進食成功率及安全性，降低進食不良體驗，減輕了吞咽障礙對生活質(zhì)量的影響；另外安全有效的吞咽過程本身也是一種吞咽功能訓練，有助于吞咽器官協(xié)調(diào)與肌肉訓練，有助于盡快實現(xiàn)經(jīng)口進食的生理過程，形成良性循環(huán)，促進吞咽功能恢復，良好的吞咽功能恢復對改善生活質(zhì)量有切實的幫助。

綜上所述，WST可快速評估吞咽功能狀況，聯(lián)合V-VST判斷呼吸內(nèi)科老年吞咽障礙病人適宜的進食稠度及一口量，可減少不必要的胃管留置率，縮短胃管留置時間及住院時間，提升進食安全性，改善營養(yǎng)狀況，提升吞咽相關生活質(zhì)量。