蔡艷麗，陳 輝，陸春云

慢性扁桃體炎是一種由急性扁桃體炎多次發(fā)作導(dǎo)致扁桃體窩引流不暢，引發(fā)窩內(nèi)細(xì)菌及病毒感染的慢性炎癥[1]。慢性扁桃體炎多發(fā)生于兒童，該疾病反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致扁桃體周圍膿腫、過(guò)度肥大，同時(shí)會(huì)引發(fā)急性鼻炎、咽喉炎、中耳炎、頸淋巴結(jié)炎等鄰近器官疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)殃及體內(nèi)其他臟器，不利于患兒健康成長(zhǎng)[2-3]。扁桃體切除術(shù)是慢性扁桃體炎的首選治療方式，通過(guò)將扁桃體完整切除可有效緩解患兒疾病癥狀，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育[4]。但學(xué)齡前兒童生理、心理發(fā)育尚未成熟，自我調(diào)節(jié)能力較差，面臨手術(shù)室陌生環(huán)境及各項(xiàng)圍術(shù)期操作易產(chǎn)生焦慮、哭鬧等情緒，導(dǎo)致患兒麻醉誘導(dǎo)期合作度下降，進(jìn)而影響患兒手術(shù)治療效果[5]。如何緩解扁桃體切除術(shù)患兒負(fù)性情緒，提升患兒麻醉誘導(dǎo)期合作度及手術(shù)治療效果是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。目前卡通視頻、角色扮演已應(yīng)用于兒科患兒護(hù)理中，應(yīng)用效果較佳，但兩者聯(lián)合應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道較少[6]。本研究旨在探討卡通視頻聯(lián)合角色扮演在學(xué)齡前患兒扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的學(xué)齡前扁桃體切除術(shù)患兒80例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各40例。對(duì)照組：男21例，女19例；年齡3～6(4.12±0.67)歲；體重10～42(18.63±2.23)kg。試驗(yàn)組：男23例，女17例；年齡3～6(4.17±0.71)歲；體重18～40(19.42±2.48)kg。兩組患兒基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：行扁桃體切除術(shù)；首次手術(shù)患兒；具有手術(shù)指證；年齡3～6歲；患兒精神正常，具有一定理解溝通能力；家屬知情并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎衰竭疾??；患兒精神異常，無(wú)法配合本次研究；患兒及家屬不同意參與本次研究。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。

1.3.1.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前訪視：術(shù)前1 d麻醉醫(yī)師、主治醫(yī)師及護(hù)士至病房探視，向患兒及家屬做自我介紹，為家屬講解手術(shù)流程、成功案例、配合要點(diǎn)等。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8～12 h，為患兒播放音樂(lè)，陪患兒講童話故事，同時(shí)提前做好環(huán)境護(hù)理、器械準(zhǔn)備、麻醉等措施，使設(shè)備處于功能狀態(tài)。

1.3.1.2 術(shù)中護(hù)理 密切關(guān)注患兒生命體征變化，緊密配合手術(shù)醫(yī)師各項(xiàng)護(hù)理操作，手術(shù)操作完成后將患兒移至復(fù)蘇室麻醉蘇醒，家長(zhǎng)全程于門外等候。

1.3.1.3 術(shù)后護(hù)理 ①基礎(chǔ)護(hù)理：做好體位護(hù)理，對(duì)未蘇醒患兒予以平臥位，頭偏向一側(cè)，利于口腔分泌物流出；做好病房消毒、溫濕度調(diào)節(jié)工作。②疼痛護(hù)理：可以少量多次給予雪糕的安撫，為患兒播放音樂(lè)，陪患兒做游戲等轉(zhuǎn)移疼痛注意力。③飲食護(hù)理：術(shù)后1～2 d以適量奶類、豆?jié){等冷流食，勿用吸管；術(shù)后3～5 d予以稀粥、面湯、雞蛋羹等冷半流食；手術(shù)6 d后予以米糊、面條等溫涼軟食，避免過(guò)硬食物刺破傷口。④并發(fā)癥護(hù)理：囑患兒術(shù)日不刷牙、漱口，及時(shí)吐出唾液，勿大聲哭鬧、用力咳嗽、鼓腮等；密切關(guān)注患兒口腔分泌物性質(zhì)，若創(chuàng)面假膜延遲出現(xiàn)或顏色灰暗較厚，立即予以抗感染處理，教會(huì)患兒行張口、伸舌功能鍛煉，避免傷口粘連。

1.3.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施卡通視頻聯(lián)合角色扮演干預(yù)，具體實(shí)施如下。

1.3.2.1 成立護(hù)理小組 選取護(hù)士長(zhǎng)1名及身為學(xué)齡前兒童母親的資深護(hù)士4名組成護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及模擬考核，主要內(nèi)容為學(xué)齡前兒童心理需求、溝通技巧、訪視流程、視頻制作方法、角色扮演流程、資料收集方法等，考核合格后進(jìn)入試驗(yàn)階段；明確各組員職責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)護(hù)理工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，資深護(hù)士作為患兒及家長(zhǎng)訪視者，負(fù)責(zé)資料收集及干預(yù)方案實(shí)施。

1.3.2.2 卡通視頻聯(lián)合角色扮演干預(yù)方案實(shí)施 ①術(shù)前訪視。術(shù)前1 d訪視者主動(dòng)與患兒及家長(zhǎng)交談，為家長(zhǎng)講解訪視意義及訪視相關(guān)內(nèi)容，通過(guò)家長(zhǎng)了解患兒性格特點(diǎn)、喜愛(ài)玩具、行為習(xí)慣及依賴性等，并耐心向患兒做自我介紹，并以“小寶貝”稱呼患兒，拉近護(hù)患關(guān)系，詢問(wèn)患兒最喜愛(ài)卡通劇名、最喜愛(ài)的主人公等，并與患兒共同交流相關(guān)卡通劇情景，加深護(hù)患間親近感。②視頻制作。將術(shù)前宣教、患兒入手術(shù)室流程、麻醉過(guò)程等場(chǎng)景制作成視頻，視頻中主人公為患兒喜愛(ài)的卡通人物，如豬豬俠、小豬佩奇、熊大熊二等，制作方法為采用5D Mark IV攝影器拍攝，結(jié)合Photoshop、Adobe Premiere軟件制作成視頻，確定為卡通視頻干預(yù)內(nèi)容。③視頻播放及角色扮演。集中播放：訪視者采用多媒體集中為患兒播放卡通視頻，患兒在家屬陪同下進(jìn)行觀看，播放過(guò)程中訪視者耐心講解視頻內(nèi)容，鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)提問(wèn)，為其詳細(xì)解答，引導(dǎo)患兒描述視頻情景，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)視頻中正能量。角色扮演：集體播放結(jié)束后訪視者將患兒進(jìn)行分組，就視頻內(nèi)容配對(duì)角色，小組成員對(duì)所觀視頻進(jìn)行角色扮演，安排專人為每組患兒拍攝扮演視頻，加深患兒對(duì)視頻內(nèi)容的掌握，同時(shí)強(qiáng)化角色代入感，緩解患兒負(fù)性情緒。個(gè)體播放：訪視者將卡通視頻及角色扮演視頻以微信形式推送至家長(zhǎng)，家長(zhǎng)在患兒空閑時(shí)為其播放并陪同觀看，充分挖掘正能量引導(dǎo)患兒學(xué)習(xí)。④術(shù)前等候。鼓勵(lì)患兒攜帶自己喜歡玩具，由家長(zhǎng)全程陪同，采用平板或手機(jī)為患兒播放卡通視頻或角色扮演錄像視頻，繼續(xù)強(qiáng)化患兒代入感，同時(shí)囑咐家長(zhǎng)以撫觸、豎大拇指等肢體語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒。⑤準(zhǔn)備進(jìn)入手術(shù)間。訪視者臨時(shí)摘掉口罩與患兒打招呼，詢問(wèn)患兒是否記得自己，同時(shí)與患兒共同回憶訪視期間相處時(shí)美好情景，并以彩貼、小紅花形式給予鼓勵(lì)，使患兒感受到親近感及喜悅感，陪同患兒進(jìn)入手術(shù)室。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)前焦慮狀態(tài)：采用改良耶魯術(shù)前焦慮量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,mYPAS)評(píng)估兩組患兒干預(yù)前后的術(shù)前焦慮狀態(tài)[7]，量表包含患兒活動(dòng)、情緒流露、激惹狀態(tài)、語(yǔ)言表達(dá)4個(gè)方面，量表總分為 23～100 分，得分越高代表患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。②心率：采用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄患兒不同階段心率(HR，參考值80～100/min)，監(jiān)測(cè)時(shí)段為術(shù)前1 d訪視時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)及手術(shù)切皮時(shí)(T2)。③麻醉誘導(dǎo)期合作程度：采用麻醉誘導(dǎo)期合作量表(Induction compliance checklist,ICC)評(píng)估兩組患兒干預(yù)前后的麻醉誘導(dǎo)期合作程度[8]，該量表共11個(gè)項(xiàng)目，總分范圍為0～10分，0分代表完全配合，1～4分為基本配合，5～8分為不配合，9～10分代表完全不配合，得分越高代表患兒合作程度越差。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒干預(yù)前后mYPAS評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組患兒不同時(shí)段心率比較 單位：/min

表3 兩組患兒干預(yù)前后ICC評(píng)分比較 單位：分

3 討論

慢性扁桃體炎作為一種免疫器官反應(yīng)，若治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致扁桃體過(guò)度肥大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征，造成患兒頜面部、智力發(fā)育異常[9]。扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科中常用手術(shù)，通過(guò)將整個(gè)扁桃體連同包膜完整切除，對(duì)反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎治療效果顯著[10]。但學(xué)齡期兒童年齡尚小，其生理及心理發(fā)育仍不完善，而手術(shù)作為一種強(qiáng)烈應(yīng)激源，導(dǎo)致多數(shù)患兒會(huì)存在術(shù)前哭鬧、焦慮、不配合等問(wèn)題，造成患兒麻醉誘導(dǎo)期合作度較差，嚴(yán)重影響患兒手術(shù)效果[11]。數(shù)據(jù)報(bào)道顯示，術(shù)前焦慮在全球普遍存在，國(guó)外50%～70%手術(shù)兒童存在術(shù)前焦慮，國(guó)內(nèi)約65%手術(shù)兒童存在術(shù)前焦慮[12]。術(shù)前焦慮是指因手術(shù)壓力而產(chǎn)生擔(dān)心、憂慮、害怕等主觀自我感受，可伴隨睡眠焦慮、進(jìn)食障礙、退縮或攻擊行為等[13]。有關(guān)研究表明，患兒術(shù)前焦慮、哭鬧會(huì)導(dǎo)致其麻醉誘導(dǎo)合作程度下降，造成皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素分泌增加及急性精神錯(cuò)亂，進(jìn)而降低患兒麻醉效果及手術(shù)耐受性，增加患兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患兒手術(shù)結(jié)局[14]。因此，臨床亟須行之有效護(hù)理措施輔助學(xué)齡前患兒扁桃體手術(shù)切除術(shù)治療，幫助患兒改善術(shù)前焦慮情緒，提升患兒麻醉誘導(dǎo)期合作度，降低患兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高患兒手術(shù)治療效果[15]。

傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)患兒護(hù)理中臨床護(hù)理人員通常會(huì)為患兒提供舒適環(huán)境、加強(qiáng)溝通、微視頻干預(yù)等，但學(xué)齡期兒童年齡尚小，認(rèn)知功能及心理適應(yīng)能力較差，導(dǎo)致多數(shù)患兒存在焦慮、害怕情緒，進(jìn)而影響患兒治療依從性及效果[16]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，將動(dòng)畫視頻應(yīng)用于患兒術(shù)前訪視中能有效促進(jìn)護(hù)患間建立友好關(guān)系，緩解患兒緊張、害怕情緒，減少患兒不配合行為，進(jìn)而提升患兒麻醉誘導(dǎo)合作度及麻醉效果[17]。卡通視頻干預(yù)是指將麻醉、手術(shù)配合等治療場(chǎng)景制作成視頻，并將視頻中主人公設(shè)置成患兒喜歡的卡通人物，激發(fā)患兒觀看興趣，讓患兒充分掌握視頻內(nèi)容，轉(zhuǎn)變患兒治療觀念，提高患兒治療積極性[18]。有研究顯示，將角色扮演應(yīng)用于學(xué)齡期患兒麻醉誘導(dǎo)中能改善患兒負(fù)性情緒，提升患兒麻醉誘導(dǎo)合作度，降低患兒麻醉風(fēng)險(xiǎn)[19]。角色扮演是通過(guò)將自我角色與扮演角色分離形成角色距離，促使患兒從旁觀者角度重新審視及理解自己心理困惑，從而緩解患兒負(fù)性情緒，提高患兒治療配合度[20]?？ㄍㄒ曨l聯(lián)合角色扮演干預(yù)是將卡通視頻干預(yù)及角色扮演干預(yù)相結(jié)合，充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，可有效彌補(bǔ)單一護(hù)理不足，提升護(hù)理效果[21]。

本研究將卡通視頻聯(lián)合角色扮演干預(yù)應(yīng)用于學(xué)齡前扁桃體切除術(shù)患兒護(hù)理中，通過(guò)術(shù)前訪視、視頻制作、視頻播放及角色扮演干預(yù)等系列措施，可有效提高患兒的手術(shù)相關(guān)認(rèn)知水平，增進(jìn)護(hù)患友好關(guān)系，緩解患兒陌生感，進(jìn)而改善患兒術(shù)前焦慮情緒，改善患兒心率指標(biāo)，提升患兒配合度。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)后mYPAS評(píng)分降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組患兒不同時(shí)段心率均低于對(duì)照組 (P<0.05)；兩組患兒干預(yù)后麻醉誘導(dǎo)合作度評(píng)分降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組 (P<0.05)。此結(jié)果表明卡通視頻聯(lián)合角色扮演能有效緩解學(xué)齡前扁桃體切除術(shù)患兒負(fù)性情緒，提高患兒麻醉配合度，降低患兒麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提升患兒麻醉及手術(shù)效果。

綜上所述，將卡通視頻聯(lián)合角色扮演應(yīng)用于學(xué)齡前扁桃體切除術(shù)患兒護(hù)理中，能改善患兒術(shù)前焦慮情緒，提升患兒麻醉誘導(dǎo)配合度，改善患兒平均心率指標(biāo)。