陳海軍，巫錦春

茂名農(nóng)墾醫(yī)院普外科(廣東 茂名 525200)

膽囊結(jié)石臨床常見，且常伴慢性膽囊炎[1]。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，與膽汁淤積、慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。及早進(jìn)行手術(shù)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵途徑[2-3]。膽囊切除術(shù)臨床較常用[4]，具有痛苦小、瘢痕少的優(yōu)點(diǎn)。不同手術(shù)入路影響手術(shù)切除效果，應(yīng)選擇何種有效入路方式成為治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎研究熱點(diǎn)之一。傳統(tǒng)膽囊結(jié)石入路路徑較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，而經(jīng)恥骨聯(lián)合上入路能縮短路徑，進(jìn)而減少疼痛。本文選擇不同入路膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，探討經(jīng)恥骨聯(lián)合上入路對(duì)其影響，以期指導(dǎo)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選擇茂名農(nóng)墾醫(yī)院2018年6月-2021年4月診治的不同入路膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合病理確診；②患者知情同意；③接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病的患者；妊娠期、哺乳期患者；活動(dòng)性出血患者；惡性腫瘤患者。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻殖蓪?duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組男23例，女16例，年齡18～69歲，平均(48.11±4.07)歲，病程7～47 d，平均(22.45±2.17)d。觀察組男25例，女16例，年齡20～70歲，平均(47.66±3.20)歲，病程5～50 d，平均(23.03±1.56)d。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作。對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)三孔法入路，沿肚臍上緣切開皮膚和筋膜，切口20 mm，建立氣腹，置入10 mm，兩個(gè)5 mm的Trocar，采用懸吊和切除法切除。觀察組患者接受經(jīng)恥骨聯(lián)合上入路進(jìn)行手術(shù)。局部麻醉后，選擇仰臥位，在臍部切口上緣行5 mm切口，建立人工氣腹，在下腹部恥骨聯(lián)合上緣2～3 cm處探針穿刺，確診后置入12 mm Trocar進(jìn)行常規(guī)操作，臍部正中穿刺5 mm為主要操作孔，懸吊并牽引膽囊方式進(jìn)行切除。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①一般指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。②疤痕滿意度：隨訪3個(gè)月使用醫(yī)院通用外科手術(shù)切口疤痕滿意調(diào)查表進(jìn)行評(píng)定，指標(biāo)有非常滿意、滿意和不滿意?？倽M意率=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。③并發(fā)癥。④炎性因子水平：手術(shù)前后抽取兩組患者肘靜脈血(空腹，清晨)5 mL，低速離心處理后留下血清，在5個(gè)工作日內(nèi)采用全自動(dòng)生化分析儀和酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般指標(biāo)比較

2.2兩組患者炎性因子水平比較術(shù)后兩組患者IL-6、TNF-α水平較術(shù)前下降，同時(shí)觀察組患者術(shù)后IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較

2.3兩組患者疤痕滿意度比較觀察組患者疤痕總滿意率92.12%高于對(duì)照組76.92%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者疤痕滿意度比較[n(%)]

2.4兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者并發(fā)癥率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎病情嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致急性膽源性胰腺炎，嚴(yán)重威脅患者生命健康[5-6]。膽囊炎是外科常見疾病，主要分為結(jié)石性和非結(jié)石性[7-8]。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可能是因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管而引起膽囊管阻塞、膽囊腫大、水腫等使得膽囊質(zhì)地變脆[9]，膽汁濃縮后的膽鹽對(duì)膽囊黏膜上皮引起炎癥，引起膽囊積膿，引起炎癥。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，膽囊切除術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，快速解除粘連，成為治療膽囊疾病的重要方法[10-11]。在膽囊切除過程中顯露、解剖和分離膽囊三角區(qū)和辨別膽囊管與其他組織的關(guān)系尤為重要。精準(zhǔn)結(jié)扎和縫合能減少損傷，促使炎癥恢復(fù)[12]。傳統(tǒng)入路方法是三孔操作，雖操作路徑較短，但創(chuàng)傷大，術(shù)后疤痕明顯[13]。經(jīng)恥骨聯(lián)合上入路主要有兩個(gè)操作孔，且切口隱藏在恥骨聯(lián)合上與臍部，外觀上同樣達(dá)到了與單孔操作無瘢痕的效果，且保留了傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)黃金三角的優(yōu)勢(shì)。

本文結(jié)果顯示，經(jīng)恥骨聯(lián)合上入路的觀察組患者肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，且疤痕總滿意率較傳統(tǒng)組顯著提升，并發(fā)癥率和術(shù)后炎癥反應(yīng)也明顯降低。經(jīng)恥骨聯(lián)合上入路行膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎避開了臍部薄弱區(qū)，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)經(jīng)恥骨聯(lián)合上入路操作較簡(jiǎn)單，切口隱蔽，術(shù)后瘢痕少。膽囊切除過程中必須注意血管保護(hù)，因?yàn)镃aloe三角區(qū)的嚴(yán)重粘連和水腫使得解剖不清或膽囊血管變異[14]，操作不當(dāng)會(huì)誤傷血管。同時(shí)，還要注意檢查十二指腸和緊靠膽囊側(cè)的橫結(jié)腸，避免引起繼發(fā)性空腔臟器穿孔。術(shù)中電凝刀切開膽囊前后三角漿膜，由淺到深提起組織切開電凝，視同吸引器輕輕吸取黏液，鈍性分離至關(guān)重要。遇到膽囊三角區(qū)分離困難的患者，需要先對(duì)膽囊底部向膽囊頸部剝離膽囊，等到膽囊管和膽總管等關(guān)系明確再進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，經(jīng)恥骨聯(lián)合上入路行膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎能減少出血量和住院時(shí)間，改善瘢痕，減少并發(fā)癥。