張玉峰，張均泉，鄒 毅，冷華偉，葉 茂

安順市中國貴航集團三○二醫(yī)院(貴州 安順 561000)

腘窩囊腫主要是指腘窩深部滑囊出現(xiàn)腫大或者膝關節(jié)的滑膜囊反向膨出，膝關節(jié)疼痛、腫脹等不適感是腘窩囊腫的常見臨床表現(xiàn)，尤其是行走、下蹲等活動后癥狀更加明顯，對膝關節(jié)功能造成重要的影響[1]。臨床上主要根據(jù)囊腫的直徑和病情嚴重程度選擇手術或保守治療，傳統(tǒng)開放手術治療效果確切，但是切口長、術中出血量大、疼痛顯著，患者難以忍受[2]。關節(jié)鏡技術應用于膝關節(jié)疾病治療不僅療效顯著，還克服了傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、恢復時間長等弊端[3]，常見的手術方式有活瓣切除阻擋閥門后引流積液至關節(jié)腔，或是在活瓣切除后關節(jié)鏡置入囊腫內部，切除囊壁。本文旨在探討分析關節(jié)鏡下活瓣切除內引流結合囊壁切除術治療腘窩囊腫效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料以2018年1月-2020年1月中國貴航集團302醫(yī)院收治的64例腘窩囊腫患者為研究對象，納入標準：MRI檢查確診為關節(jié)源性后內側腘窩囊腫，局部壓痛明顯，關節(jié)功能受限，關節(jié)鏡手術指征，保守治療90 d后無改善，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，合并半月板和交叉韌帶損傷及骨感染，既往有膝關節(jié)手術史，緊急手術，病情危重需緊急搶救，精神障礙及神經系統(tǒng)疾病的患者。隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各32例，具體分組情況見表1，統(tǒng)計學分析兩組基本情況無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 基本情況比較

1.2手術方法對照組給予單純關節(jié)鏡下引流治療，取仰臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，患肢給予止血帶處理，膝關節(jié)前內外側建立通道，關節(jié)鏡置入后逐一探查膝關節(jié)與髕骨關節(jié)內情況，增生的滑膜組織清除干凈，視半月板損傷情況給予切除成形或者縫合處理，使膝關節(jié)保持屈曲90°，由韌帶與髁間窩內側壁間隙進入后內側間室，讓膝關節(jié)保持屈曲30°，內收內旋，讓后側關節(jié)囊、腓腸肌內側頭、后內側室的股骨內側踝后壁及半膜肌可清晰的顯示出來，注射器針頭由關節(jié)間隙上方5 cm處穿刺進入后內側間室，以順時針方向切開關節(jié)囊并對翻折處進行清理，使腓腸肌內側頭腱性部分清晰的暴露出來，對肌腱內側進行清理直至半膜肌肌腱顯露，探鉤分離后將囊腫前壁打開，可見流出淡黃色液體，將囊液擠壓出來，縫合切口后術畢；觀察組給予關節(jié)鏡下活瓣切除內引流結合囊壁切除術治療，膝關節(jié)的探查方法和囊腫活瓣清理方法與對照組一致，原膝關節(jié)后內側入路下方5 cm處行內下入路，以內上入路把交換棒放置進入囊腫內，放置關節(jié)鏡后探查囊腫壁的位置和大小，關節(jié)鏡下刨刀進入并清理囊壁，促使內側的腓腸肌肌纖維、筋膜組織充分暴露，縫合切口后術畢；兩組患者術后均基于彈力繃帶加壓包扎，藥物預防深靜脈血栓形成，并給予功能鍛煉，術后90 d內逐步增加活動及行走的內容。

1.3觀察指標①治療有效率:根據(jù)Rauschning-Lindgren分級評估治療的有效率，具體分級標準[4]見表2，治療有效率=(0級+Ⅰ級)/總例數(shù)×100%。②臨床指標：比較手術時間、術中出血量、術后下床時間及住院時間。③視覺模擬評分法[5](Visual Analogue Scale，VAS)評分：評估疼痛情況，0～10分，0分表示無痛，10分表示患者忍受疼痛的邊緣，評價時間：術前、術后1、3、7 d；④Lysholm評分:Lysholm膝關節(jié)評分量表評定膝關節(jié)功能，主要包含疼痛25分、不安定度25分、閉鎖感15分、腫脹度10分、跛行5分、樓梯攀爬10分、蹲姿5分、使用支撐物5分，得分越高，提示患者膝關節(jié)功能恢復越好，評估時間：術前、術后1個月、7個月[5]；⑤囊腫殘存情況：術后隨訪超聲檢查囊腫情況及直徑。

表2 Rauschning-Lindgren分級標準

2 結果

2.1治療有效率比較觀察組治療有效率明顯高于對照組(χ2=6.564，P<0.05)，見表3。

表3 治療有效率比較[n=32，n(%)]

2.2臨床指標比較觀察組手術時間明顯長于對照組(P<0.05)，兩組術中出血量、下床活動時間及住院時間無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

表4 臨床指標比較

2.3術前、術后1、3、7dVAS評分比較術前及術后1、3、7 d兩組VAS評分無顯著性差異(P>0.05)，見表5。

表5 術前、術后1、3、7 d VAS評分比較

2.4術前、術后1、7個月Lysholm評分比較術前兩組Lysholm評分無顯著性差異(P>0.05)，術后1個月、7個月觀察組Lysholm評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6術前、術后1、7個月Lysholm評分比較

2.5囊腫殘存情況比較術后超聲復診觀察組囊腫殘存率為6.25%(2/32)較對照組25.00%(8/32)顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.477，P=0.034)。

3 討論

腘窩內滑液囊腫的總稱為腘窩囊腫，分為先天性和后天性兩類，兒童為先天性腘窩囊腫的好發(fā)群體，后天性腘窩囊腫主要是由于滑囊慢性損傷等疾病造成的，且部分患者合并慢性膝關節(jié)病變[6-7]。好發(fā)于中年人群，容易造成患者出現(xiàn)機械性屈膝，使得伸膝活動受限，且引起疼痛，具有緊張膨脹感，腘窩區(qū)存在腫脹，同時膝后有疼痛感，部分患者能夠壓迫靜脈回流，引起小腿腫脹，嚴重影響患者的生活質量。腘窩囊腫屬于常見的膝關節(jié)病，主要采取手術治療，關節(jié)鏡是目前主推的手術方式，切口小、治療效果顯著、術后恢復快，在臨床上得到廣泛應用，其目的是將腘窩的囊腫切除，并修復損傷的半月板，去除退行性軟骨碎片，可緩解患者的疼痛，促進膝關節(jié)功能恢復，提高患者的生活質量。

關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的常見處理方法是處理關節(jié)前病變、切除單向活瓣、切除囊壁，既往研究顯示：切除囊壁后復發(fā)率較不切除囊壁的患者顯著降低，但是并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高，可見切除囊壁后可顯著降低術后復發(fā)率[8]，但是并發(fā)癥發(fā)生的風險增加，解剖結構顯示腘窩囊腫與重要組織結構比鄰，增加了囊壁切除的手術風險和手術難度，因此，哪種手術方法治療腘窩囊腫更優(yōu)，尚未有明確的定論。

本研究顯示：關節(jié)鏡下活瓣切除內引流結合囊壁切除術治療的患者在末次隨訪時僅2例存在囊腫殘存，而對照組有8例存在囊腫殘存，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，筆者認為這是由于單純內引流術后無法清除囊腫包膜，盡管引流暢通但囊壁分隔或是引流口相對位置不對稱，極易留下小囊腫。

腘窩囊腫好發(fā)于半膜肌與腓腸肌內側頭間隙后，小體積囊腫囊壁清除較為容易，大體積囊腫越過腘窩中線，切除囊壁過程中要避免損傷小隱靜脈及腓腸神經外側支[9-10]。本研究采取的均為完全切除囊壁，給手術增加了一定的風險，本研究顯示：術后1、3、7 d兩組VAS評分無顯著差異(P>0.05)，而關節(jié)鏡下活瓣切除內引流結合囊壁切除術治療的手術時間顯著延長，且術后1、7個月Lysholm評分顯著提高，有效率顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明關節(jié)鏡下活瓣切除內引流結合囊壁切除術治療腘窩囊腫可顯著提高臨床療效，改善膝關節(jié)功能，可能與完全切除囊壁，降低囊腫復發(fā)率有關，徹底清除炎性因子的刺激。

筆者總結多年臨床經驗，聯(lián)合完全囊壁切除治療腘窩囊腫還應該注意：需要將刨刀和射頻刀快速進入到囊腔內，從內向外將囊壁組織切除，但是腘窩囊腫體積大則會對腘動靜脈造成壓迫，血管出現(xiàn)移位，關節(jié)鏡下雖然全程監(jiān)控，但是難以牽開保護重要結構，致使微血管壁的輕度損傷[11]，因此，盡量不要刨削囊腫的外側壁，保護腘動脈。

綜上所述，關節(jié)鏡下活瓣切除內引流結合囊壁切除術治療腘窩囊腫可顯著提高臨床療效，改善膝關節(jié)功能，值得推廣。