朱 帥，張繼東，馬榮耀

南陽(yáng)南石醫(yī)院神經(jīng)外科(河南 南陽(yáng) 473000)

腦出血(Intracerebral Haemorrhage，ICH)是原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，發(fā)病率占腦卒中的20%～30%，具有發(fā)病急、發(fā)病兇險(xiǎn)、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)[1]。對(duì)于出血量<30mL的患者，臨床大多采取保守治療方案，但需配合多次復(fù)診或影像學(xué)檢查，用于觀察患者病情的進(jìn)展并制定相應(yīng)的治療策略。血腫擴(kuò)大即ICH后再出血是在腦實(shí)質(zhì)首次出血完全結(jié)束后再次出血，有著間斷性特征，其發(fā)生往往伴隨著高死亡率，是ICH惡化及預(yù)后不佳最主要的決定因素[2-3]。血腫形成的機(jī)制尚不清晰，因此在ICH發(fā)生后，對(duì)血腫體積變化進(jìn)行客觀動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，對(duì)于臨床治療方案的制定及預(yù)后判斷有重要意義。臨床采用顱腦CT檢查，可直觀、簡(jiǎn)便地觀察ICH患者腦血腫周圍組織損傷范圍[4]。本研究探討ICH患者血腫體積變化及CT影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018年6月-2020年3月南陽(yáng)南石醫(yī)院就診的68例ICH患者的臨床資料，患者發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行首次CT檢查，腦出血位于基底節(jié)區(qū)部位且無(wú)血腫擴(kuò)大，其中男40例，女28例，年齡32～80歲，平均(58.56±7.31)歲，21例出血量<10 mL、27例出血量10～20 mL、20例出血量20～30 mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②基線CT掃描均在發(fā)病6 h內(nèi)且證實(shí)血腫存在；③首次就診者；④均采用保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有影像學(xué)檢查禁忌證者；②由動(dòng)脈瘤、腦外傷、繼發(fā)腫瘤等引發(fā)的ICH者；③患有嚴(yán)重精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及心功能障礙者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬知情同意。

1.2方法患者保持臥床，加強(qiáng)護(hù)理及生命體征監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定控制血壓；靜脈滴注15 mL、20%甘露醇(安徽豐原藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021793，規(guī)格：250 mL∶50 g)，6～8 h/次，治療10～14 d后停止使用并給予靜脈滴注50 mL、20%白蛋白(西安回天血液制品有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19993054，規(guī)格：2 g/10 mL瓶)，8～12 h/次，治療1周后改用甘露醇，并逐漸降低劑量；注重患者肢體功能訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持體內(nèi)水電平衡，控制腦水腫，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、感染、低血鈉等并發(fā)癥發(fā)生。CT檢查方法：在ICH后6 h內(nèi)及1～7 d行顱腦CT掃描，CT檢查儀器為東芝Aquilion 64層螺旋CT機(jī)，層間距設(shè)置為8 mm，層厚設(shè)置為8 mm，窗寬設(shè)置為80 Hu，管電流設(shè)置為600～650 mA，管電壓設(shè)置為120 kV，顯視野為18～23 cm，窗位為35 Hu，掃描野為25 cm，使用非離子對(duì)比劑進(jìn)行掃描，掃描范圍為第二頸椎至顱頂。使用多田公式法測(cè)量血腫體積[7]，公式為：血腫體積=血腫最長(zhǎng)徑(cm)×寬徑(cm)×層厚(cm)×層數(shù)/2，層厚常設(shè)為1 cm。

1.3觀察指標(biāo)①比較不同時(shí)間CT閾值變化，分別在血腫最大層面的中央、中間及邊緣測(cè)量CT值，可計(jì)算出ICH后1～7 d的C值閾值和均數(shù)；②比較不同時(shí)間的血腫體積變化，按照初始出血量將患者分為<10 mL組、10～20 mL組、20～30 mL組；③比較不同時(shí)間、不同出血量患者的血腫吸收率，計(jì)算治療后1、3、7 d的血腫吸收率，計(jì)算方法為：血腫吸收率=(本次測(cè)量血腫體積-上次測(cè)量血腫體積)/上次測(cè)量血腫體積；④比較血腫擴(kuò)大率及發(fā)生時(shí)間，以血腫體積增大33%為血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間CT閾值變化血腫CT值均值在治療后1～7 d內(nèi)均有下降趨勢(shì)(P<0.05)，CT值閾值范圍逐漸增大,見表1。

表1 不同時(shí)間CT值閾值及均值變化

2.2不同時(shí)間的血腫體積變化血腫體積組間、時(shí)間、交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與第1 d的差值比較，第7 d與第3 d的差值更低(P<0.05)；與10 mL組比較，10～20 mL組、20～30 mL組血腫體積差值更大(P<0.05)；與10～20 mL組比較，20～30 mL組血腫體積差值更大(P<0.05)，見表2。

表2 不同時(shí)間的血腫體積變化比較

2.3比較血腫吸收率血腫吸收率組間、時(shí)間、交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與第1 d比較，第3、7 d血腫吸收率更高(P<0.05)；與第3 d比較，第7 d血腫吸收率更高(P<0.05)；與10 mL組比較，10～20 mL組、20～30 mL組血腫吸收率更低(P<0.05)；與10～20 mL組比較，20～30 mL組血腫吸收率更低(P<0.05)，見表3。

表3 血腫吸收率比較

2.4比較血腫擴(kuò)大率及發(fā)生時(shí)間血腫擴(kuò)大率為29.41%(20/68)，發(fā)生時(shí)間在24 h內(nèi)的有14例，占比70.00%，其余6例發(fā)生血腫擴(kuò)大的時(shí)間在7 d內(nèi)，占比30%。

3 討論

ICH是常見的腦血管疾病，在腦血管疾病中發(fā)病率僅次于腦梗死，病死率最高，發(fā)病群體大多為50歲以上的中老年人群，多是由腦動(dòng)脈硬化及高血壓造成[6-7]。ICH多起病急且發(fā)展迅速，常伴有劇烈頭痛，很快出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、偏癱等，嚴(yán)重者甚至昏迷，對(duì)患者生命安全有嚴(yán)重威脅。ICH后血腫擴(kuò)大是病情惡化和預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，ICH幾分鐘后即停止活動(dòng)性出血，隨著影像學(xué)在腦血管疾病的廣泛應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn)部分ICH患者存在血腫擴(kuò)大現(xiàn)象，但對(duì)血腫體積擴(kuò)大的影響因素、發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間等尚無(wú)一致定論[8]。因此，對(duì)血腫體積變化進(jìn)行客觀動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)尤為關(guān)鍵。

ICH血腫體積的測(cè)量多采用多田公式來(lái)計(jì)算[9]。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，CT掃描檢查速度快，密度分辨率高，可準(zhǔn)確定位出血位置，依據(jù)CT值閾值來(lái)確實(shí)血腫范圍，可減少人工測(cè)量帶來(lái)的誤差[10]。以往研究只針對(duì)ICH患者CT值的最高值及最低值，本研究從第1 d到第7 d對(duì)ICH患者CT值閾值及均數(shù)均做了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)CT值均數(shù)呈下降趨勢(shì)，第5 d開始有明顯下降，表明血腫吸收速度加快，而血腫CT閾值范圍逐漸增大，閾值的最低值逐漸減小。CT成像原理在于X線經(jīng)過(guò)不同物體的衰減程度不一，當(dāng)其通過(guò)血腫、正常腦組織等衰減的系數(shù)不一致，故能夠計(jì)算出不同密度物體的灰階圖，故采用CT能夠有效判斷組織間的差異并通過(guò)數(shù)值反映。血腫體積變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)漸進(jìn)性過(guò)程，本研究結(jié)果中CT值能夠概括反映血腫的主要狀態(tài)，CT值的變化可側(cè)面反映血腫吸收的情況。

ICH時(shí)的病理變化表現(xiàn)為腦組織出現(xiàn)代謝障礙，大腦發(fā)生急性缺氧，血管通透性增加，毛細(xì)血管損傷。ICH后血腫擴(kuò)大的病理機(jī)制尚無(wú)明顯定論，有研究認(rèn)為與血紅蛋白分解產(chǎn)物如血紅素、亞鐵等有關(guān)，這些產(chǎn)物可引發(fā)繼發(fā)性損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，且凝血酶可激活小膠質(zhì)細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元發(fā)生凋亡，這些病理過(guò)程誘導(dǎo)血管源性水腫，由此引發(fā)的炎癥反應(yīng)及血腦屏障基底膜的改變可造成損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，此級(jí)聯(lián)反應(yīng)被認(rèn)為與血腫擴(kuò)大相關(guān)[11]。血腫的吸收機(jī)制主要是血紅蛋白的吞噬和清除，吸收速度與吞噬細(xì)胞的聚集和周圍毛細(xì)血管的增多有關(guān)，血腫越大，周圍組織受壓及損傷越嚴(yán)重，局部微環(huán)境情況越差，則血腫的吸收效率越慢[12]。本研究將患者按照初始出血量分為<10 mL、10～20 mL、20～30 mL組，檢測(cè)不同時(shí)間段的血腫吸收率，發(fā)現(xiàn)隨著出血量的增加，血腫吸收減慢，且隨著出血時(shí)間延長(zhǎng)，血腫吸收率逐漸增大。出血量的增加導(dǎo)致血腫吸收率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，血腫越大反應(yīng)患者腦部組織壞死的程度及腦部受到壓迫的程度加劇，血腫吸收時(shí)間降低導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞無(wú)法進(jìn)行吞噬功能。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為出血20～30 min后即出血停止，出血24 h后幾乎不會(huì)有再出血，本研究發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大發(fā)生率為29.41%，提示ICH后發(fā)生血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象較為普遍，且出血24 h后仍有出血現(xiàn)象，提示臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕ICH患者繼續(xù)出血的可能，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查顱腦CT。

綜上所述，ICH患者血腫CT均值在1～7 d內(nèi)逐漸減小，血腫吸收速度與初始出血量相關(guān)，出血量越小，吸收越快，ICH血腫體積的變化對(duì)疾病的診斷及治療具有重要意義，且CT值測(cè)量相比其他指標(biāo)檢測(cè)更加簡(jiǎn)單易行，有助于ICH患者的病情監(jiān)測(cè)。