郭占非，齊路霞，張 超，付冬冬，邊彩月，高 曉，許振丹，范文強(qiáng)*

1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院風(fēng)濕免疫科(河南 新鄉(xiāng) 453000) 2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院腫瘤內(nèi)二科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是主要累及關(guān)節(jié)的一種慢性全身自身免疫性疾病，主要特征為骨侵蝕及軟骨破壞，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、麻木、變形、僵硬、足跛難行，嚴(yán)重者會(huì)致使關(guān)節(jié)畸形、骨強(qiáng)直、殘疾，甚至是功能喪失[1]。破骨細(xì)胞在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)骨破壞中起重要作用；近年來研究發(fā)現(xiàn)，核因子kB受體激活配體(RANKL)-NF-kB受體激活劑(RANK)-骨保護(hù)素(OPG)信號(hào)通路與破骨細(xì)胞的分化、活化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者骨丟失密切相關(guān)，其可通過炎性因子調(diào)節(jié)RANKL、OPG水平影響患者骨代謝，三者平衡失調(diào)可促進(jìn)破骨細(xì)胞形成[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特效藥。臨床常給予患者甲氨蝶呤片、來氟米特片改善患者病情，但其長期用藥存在一定不良反應(yīng)，需調(diào)整治療方案，提升患者生命質(zhì)量。中醫(yī)治療疾病歷史悠久，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中積累較多臨床經(jīng)驗(yàn)，雷公藤屬于衛(wèi)矛科植物，其化學(xué)成分較為復(fù)雜多樣，所得制劑常用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其中雷公藤甲素是主要的免疫抑制劑抗炎成分之一[3]，常用于治療免疫性疾病，但其治療機(jī)制研究較少，本研究旨在基于RANKL-RANK-OPG信號(hào)通路探討雷公藤甲素對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞的作用機(jī)制，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年12月-2020年12月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院治療的373例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，以《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]為標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診，參照美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)[5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙、感染病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)病、肝、心、腎功能缺陷者；②合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕類疾??；③生理病理狀況不佳者；④依從性差、難以隨訪者；⑤妊娠期或哺乳期婦女、兒童青少年；⑥對(duì)本次藥物有用藥禁忌或過敏者；⑦精神障礙及無法正常溝通者。年齡60～80歲，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，其中研究組187例，男81例，女108例，年齡61～80歲，平均(65.82±5.32)歲，病程3個(gè)月～10年，平均(6.51±1.32)年。對(duì)照組186例，男80例，女106例，年齡60～79歲，平均(65.13±5.21)歲，病程4個(gè)月～10年，平均(6.54±1.28)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍俸炇鹜鈺?/p>

1.2治療方法對(duì)照組給予患者甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司，H22022674，2.5 mg×16片)，1次/d，5 mg/次，每周2次，來氟米特片(愛若華，蘇州長征-欣凱制藥有限公司，H20000550，10 mg×8片)，1次/次，20 mg/次，連續(xù)治療6個(gè)月。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者雷公藤片(華潤三九黃石藥業(yè)有限公司，Z42021534，每片含雷公藤甲素12 μg)治療，3次/d，2片/次，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)治療前、后抽取患者外周靜脈血5 mL，采用離心機(jī)(鹽城市凱特實(shí)驗(yàn)儀器有限公司，TD5Z)離心，轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，離心時(shí)間15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒：南京信帆生物技術(shù)有限公司)檢測患者M(jìn)CSF、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、干擾素-γ(IFN-γ)水平。治療前、后無菌抽取類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)液，采用Western Blot法檢測兩組患者OPG、RANKL、RANK蛋白含量。

2 結(jié)果

2.1治療前、后兩組MCSF、IL-1、IL-17水平比較

治療前，比較兩組MCSF、IL-1、IL-17水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組MCSF、IL-1、IL-17水平均明顯降低(P<0.05)，研究組MCSF、IL-1、IL-17水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 治療前、后兩組MCSF、IL-1、IL-17水平比較

2.2治療前、后兩組IL-2、IL-10、IFN-γ水平比較

治療前，比較兩組IL-2、IL-10、IFN-γ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-2、IL-10、IFN-γ水平升高(P<0.05)，研究組IL-2、IL-10、IFN-γ水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 治療前、后兩組IL-2、IL-10、IFN-γ水平比較

2.3治療前、后兩組患者膝關(guān)節(jié)RANKL、RANK、OPG蛋白表達(dá)比較治療前，比較兩組RANKL、RANK、OPG蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組RANKL、RANK蛋白水平降低(P<0.05)，研究組RANKL、RANK蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組OPG蛋白水平升高(P<0.05)，研究組OPG蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前、后兩組患者膝關(guān)節(jié)RANKL、RANK、OPG蛋白表達(dá)比較

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，患者滑膜病理改變主要為骨組織損傷、侵蝕性軟骨、血管翳形成、炎性細(xì)胞浸潤、滑膜增生，進(jìn)而致使不可逆性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能喪失，是臨床常見疑難病之一[6]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病人數(shù)高達(dá)540萬，患病率為0.5%，年齡越大，患病率越高，在60歲以上人群中，患病率高達(dá)40.00%，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[7]。環(huán)境、性激素、遺傳、微生物感染等因素均可誘發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[8]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為由多因素共同導(dǎo)致，外源性感染因素作用于遺傳易感性個(gè)體，產(chǎn)生B細(xì)胞失衡和T細(xì)胞亞群失衡等免疫功能紊亂，而免疫系統(tǒng)功能紊亂是致使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重要環(huán)節(jié)，免疫復(fù)合物的形成，激發(fā)了免疫性炎性反應(yīng)，對(duì)破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞產(chǎn)生影響，引起侵蝕性破壞性病變，進(jìn)而致病[9-10]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多伴隨骨代謝異常，包括全身骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)破壞、軟骨和骨的侵蝕。破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞是維持骨代謝平衡的主要細(xì)胞，骨代謝過程可通過生化指標(biāo)反映，尋找血液指標(biāo)中骨代謝標(biāo)志物可評(píng)估患者骨破壞情況，且檢測方式操作簡單、變異性小、創(chuàng)傷小，利于患者接受[11]。

RANKL-RANK-OPG信號(hào)通路與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者骨破壞機(jī)制密切相關(guān)，可活化并募集破骨細(xì)胞，是連接骨吸收及骨形成的重要因子。RANK是RANKL的受體，位于破骨細(xì)胞膜，RANKL屬于腫瘤壞死因子配體家族，二者結(jié)合后通過胞內(nèi)信號(hào)調(diào)節(jié)基因表達(dá)，促進(jìn)分化破骨細(xì)胞前體細(xì)胞，大量產(chǎn)生破骨細(xì)胞，導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者產(chǎn)生骨破壞[12]。OPG是一種骨保護(hù)素，屬于腫瘤壞死因子受體超家族，是RANKL的可溶性誘騙受體，可抑制破骨細(xì)胞前體細(xì)胞，促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡，抑制骨破壞[13]。在RANKL-RANK-OPG信號(hào)通路中，主要通過MCSF、IL-1、IL-17起正向調(diào)節(jié)作用，通過IL-2、IL-10、IFN-γ起反向調(diào)作用[14]。Sachini A D等[15]表示，MCSF、RANKL對(duì)破骨細(xì)胞有主要調(diào)節(jié)作用，產(chǎn)生破骨細(xì)胞的必要條件是MCSF，MCSF可與RANKL協(xié)調(diào)促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，并誘導(dǎo)破骨細(xì)胞成熟；IL-1可通過作用于成骨細(xì)胞表面的受體，連接相應(yīng)細(xì)胞，或產(chǎn)生細(xì)胞因子，傳遞相關(guān)信息，促進(jìn)破骨細(xì)胞增殖分化、成熟，產(chǎn)生骨吸收；IL-1還可降低患者機(jī)體中OPG水平，促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，加重病情；IL-17由Th17細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者免疫調(diào)節(jié)由中藥作用，可通過調(diào)整患者機(jī)體中RANKL-OPG的比例，促進(jìn)合成破骨細(xì)胞，產(chǎn)生骨破壞；IL-2、IL-10、IFN-γ均可通過下調(diào)RANK水平，抑制破骨細(xì)胞形成。

雷公藤是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常用藥物，具有祛風(fēng)除濕、活血通路、消腫止痛、殺蟲解毒之功，對(duì)關(guān)節(jié)腫脹難消、晨起僵硬、功能受限甚至關(guān)節(jié)變形等具有較好療效。其主要有效成分雷公藤甲素，也稱雷公藤內(nèi)酯醇，是環(huán)氧化二萜內(nèi)酯化合物，可抑制核因子kB及purine-box轉(zhuǎn)錄活性，調(diào)節(jié)機(jī)體中IL-2、IL-10、IFN-γ水平，產(chǎn)生抑制骨破壞作用[16]。雷公藤甲素還可通過調(diào)控OPG/RANKL/RANK通路，調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞分化調(diào)節(jié)信號(hào)，抑制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)侵蝕[17]。本研究給予類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者雷公藤片治療，結(jié)果顯示患者M(jìn)CSF、IL-1、IL-17降低，IL-2、IL-10、IFN-γ水平升高，RANKL、RANK蛋白水平降低，OPG蛋白水平升高，說明雷公藤甲素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可下調(diào)RANKL、RANK蛋白、MCSF、IL-1、IL-17水平，上調(diào)OPG蛋白、IL-2、IL-10、IFN-γ水平。

綜上所述，雷公藤甲素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可通過調(diào)節(jié)RANKL-RANK-OPG信號(hào)通路，下調(diào)MCSF、IL-1、IL-17水平，上調(diào)IL-2、IL-10、IFN-γ水平，改善骨質(zhì)破壞，值得臨床推廣。