孫澤宇，柴佳彤，周 琪，許建成（吉林大學第一醫(yī)院 . 檢驗科；. 兒科，吉林長春 130021）

參考區(qū)間是解釋患者檢驗結果的基本工具。2010年，美國臨床實驗室標準化協(xié)會和國際臨床化學聯(lián)合會共同發(fā)布的EP28-A3c 指南[1]指出，通過預先定義好的標準獲得合格參考個體，再進行分析，由此獲得參考區(qū)間的方法（直接法）是建立生物參考區(qū)間的標準方法。但由于過程復雜、費時、成本昂貴，直接法難以應用到所有檢驗項目。間接法是一種應用實驗室現(xiàn)存數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計建模建立生物參考區(qū)間的方法，該法不僅簡單易行，且成本較低[2-3]。

血清前清蛋白（Prealbumin，PA）是由肝臟合成的一種糖蛋白，不僅能反映肝臟炎癥程度[4]，還可提示某些疾病的變化及預后情況[5-7]。其在體內含量少，更新率高，與血清清蛋白相比，半衰期較短，能更敏感地反映機體營養(yǎng)狀況改變。因此，確定健康人群的PA 參考區(qū)間十分重要。本研究旨在應用間接法建立血清PA 的參考區(qū)間，并驗證其適用性，以期為本地區(qū)間接法建立參考區(qū)間提供借鑒依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象 選取2020年6月～11月吉林大學第一醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)中儲存的體檢中心健康體檢人群（年齡≥18 歲）的PA 檢測數(shù)據(jù)，根據(jù)就診卡號、姓名和年齡等信息，篩選同一來源數(shù)據(jù)并選取時間最早的檢測結果，排除信息不全和信息有誤的數(shù)據(jù)。剔除離群值后最終入組13 772 例，其中男性7 502 例，年齡18～93 歲；女性6 270 例，年齡18～89 歲。

1.2 儀器與試劑 使用日立7600-210 全自動生化分析儀檢測，PA 測定采用免疫比濁法。試劑盒購自邁克生物股份有限公司，校準品為配套試劑校準品，室內質控品購自美國伯樂公司。

1.3 方法 所有體檢者均在空腹8h 后于肘前靜脈采集靜脈血4ml 至紅色分離膠-促凝劑真空采血管中，除去溶血、脂血和黃疸標本，經(jīng)離心后2h 內檢測完畢。全自動生化分析儀由廠家每年校準一次，每日常規(guī)樣品測試前至少檢測低、中、高三個水平的質控品，待室內質控在控后再進行標本檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用Excel 2007 和SPSS 26 對數(shù)據(jù)處理和分析。偏度～峰度檢驗分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性，如數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布則進行正態(tài)性轉換。使用杜奇法剔除離群值，計算數(shù)據(jù)分布的2.5 和97.5百分位數(shù)和四分位數(shù)間距（inter～quartile range，IQR）以及上下2 個離群值決定水平：決定上限=P75+1.5×IQR；決定下限=P25-1.5×IQR。剔除超出該范圍的數(shù)據(jù)，并繼續(xù)使用本方法直到剔除所有離群值[8]。按年齡分為18～30，31～40，41～50，51～60，61～70 和＞70 歲6 組，采用Z 檢驗比較性別和年齡亞組差異，Z為計算統(tǒng)計量，Z*為判斷限值，Z值和Z*的計算方法見公式1。若Z＞Z*，則認為兩者間差異有統(tǒng)計學意義，分別建立參考區(qū)間[9]。非參數(shù)法計算P2.5，P97.5作為參考區(qū)間上下限，用Bootstrap 計算P2.5，P97.5的90%可信區(qū)間。

公式1：

注：X1和X2分別代表兩組的均值，S21和S22分別代表兩組的標準方差，n1和n2分別代表兩組的樣本例數(shù)。

2 結 果

2.1 數(shù)據(jù)分布 呈非正態(tài)分布（P<0.05），再使用偏度-峰度檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性分析，偏度值為0.378，峰度值為0.444，判定為近似正態(tài)分布，±s為282.4±51.0mg/L。

2.2 離群值剔除 計算P25，P75和IQR，剔除前后的結果見表1。

表1 入選數(shù)據(jù)及離群值剔除后的結果

2.3 性別和年齡差異比較及參考區(qū)間的建立 見圖1，表2。PA 在各年齡亞組不同性別間差異均有統(tǒng)計學意義（Z＞Z*）。男性組PA 70 歲后差異有統(tǒng)計學意義，最佳年齡分段為18～70 歲，＞70 歲（Z=19.00,Z*=16.79）。女性組PA 無年齡差異。

表2 血清PA 的參考區(qū)間和可信區(qū)間（mg/L）

圖1 PA 在男女各年齡亞組中分布

2.4 參考區(qū)間的驗證 根據(jù)我國2018年發(fā)布的行業(yè)標準[10]，選擇2019年11月健康體檢者男性40例（18～70 歲和＞70 歲的個體各20 例)，女性20例的檢測結果驗證生物參考區(qū)間，結果顯示落在參考區(qū)間之外的數(shù)據(jù)均不超過2 個，驗證通過。

2.5 參考區(qū)間的比較 見表3。本研究建立的血清PA 參考區(qū)間存在性別差異，與行業(yè)標準相比，本研究建立得到的參考區(qū)間范圍較窄。與其他來源的參考區(qū)間相比存在一定差異。

表3 本研究血清PA 參考區(qū)間與其他參考區(qū)間的比較

3 討論

PA 是評價肝功能和機體營養(yǎng)狀態(tài)的檢測指標之一。許多臨床實驗室直接使用制造商或教科書給出的參考區(qū)間,但由于檢測儀器、檢測方法、受試人群等因素都會影響檢測結果，因此直接引用的參考區(qū)間可能并不適用于本地區(qū)人群。為使PA 在臨床診治中更為科學和實用，本研究旨在建立適合長春地區(qū)的健康成人血清PA 參考區(qū)間。

此前報道使用體檢人群的數(shù)據(jù)，通過間接法得到的參考區(qū)間與我國行業(yè)標準大致吻合，這表明間接法建立參考區(qū)間具有可行性。鑒于醫(yī)院數(shù)據(jù)中有可能存在錯誤值導致最終獲得不準確的參考區(qū)間，所以選擇合適的方法剔除離群值是難點所在，也是間接法建立參考區(qū)間的關鍵步驟。剔除離群值的方法較多[11-14]，本研究中PA 數(shù)據(jù)呈近似正態(tài)分布，不需進行正態(tài)性轉換，故采用杜奇法剔除離群值，此法可減小多個相似離群值同時存在于單側所產生的掩蓋效應，達到更優(yōu)化剔除。

本研究對13 772 例健康成人PA 檢測數(shù)據(jù)分析，建立的PA 參考區(qū)間存在性別差異，這與華東、重慶、上海等[15-17]地區(qū)研究結論一致。男性PA 值高于女性，驗證了華東[15]地區(qū)的研究，這可能是因為男性肝臟體積大于女性，而肝臟大小直接影響合成PA 的能力[18]。本研究認為男性PA 存在年齡差異，華東地區(qū)的研究顯示出相同結論，但兩地年齡分區(qū)略有不同，這可能是由于兩個研究的樣本數(shù)量相差較大所致。本研究建立的參考區(qū)間通過驗證，證實該參考區(qū)間可應用于長春地區(qū)，區(qū)域化的參考區(qū)間可進一步提高臨床診斷準確性。

本研究與我國行業(yè)標準和其他研究的參考區(qū)間相比，上下限略存差異，原因可能是：①納入的參考人群分布范圍不同；②實驗室間使用的檢測設備和方法學有差異；③研究人群所在地域、生活方式、飲食習慣不同。本參考區(qū)間調查只針對長春地區(qū)健康成人，兒童、孕婦、老年人等特殊人群的參考區(qū)間還需進一步探討。不同地區(qū)及不同人群的參考區(qū)間不完全一致，因此有必要進行更多的研究和進一步驗證以獲得可靠參考區(qū)間。本研究使用間接法建立了長春地區(qū)健康成人血清PA 參考區(qū)間，為肝功能和機體營養(yǎng)狀態(tài)的評價提供了基礎數(shù)據(jù)。各地區(qū)應根據(jù)當?shù)厝巳航⑦m合本地的參考區(qū)間。