馬 娟，王 翠，蒼金榮，張利俠，王 華

（陜西省人民醫(yī)院a.檢驗(yàn)科；b.陜西省臨床檢驗(yàn)中心，西安 710068）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）廣泛存在于水、土壤及周圍環(huán)境中，可引起肺炎、尿路感染、血流感染等多種疾病[1]。近年來(lái)，肺炎克雷伯菌因其引起的感染數(shù)增多以及對(duì)抗生素耐藥性增強(qiáng)而廣受關(guān)注，其在醫(yī)院各病區(qū)間形成廣泛流行，且容易通過(guò)質(zhì)粒接合、轉(zhuǎn)化、基因突變等多種途徑獲得耐藥基因，特別是碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistantK. pneumoniae, CRKP）的流行，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)[2]。本研究對(duì)2016～2020年陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)156家成員單位分離的肺炎克雷伯菌進(jìn)行分析，了解肺炎克雷伯菌的分布及耐藥情況，為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 收集2016～2020年陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)156 所醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌數(shù)據(jù)，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共計(jì)73 130 株。

1.2 儀器與試劑 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（BD，VITEK，Micoscan，迪爾，天地人等）、微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)（VITEKMS，BRUKERMicroflexTMLT 等）及配套試劑。藥敏紙片（溫州康泰、Oxoid 等），E-試驗(yàn)條及微量肉湯稀釋法板條（溫州康泰等）。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)：采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)、微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)或手工方法等鑒定細(xì)菌，參照2020年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)要求[3]，按全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）技術(shù)方案，采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法進(jìn)行，亞胺培南、美羅培南、替加環(huán)素等中介或耐藥時(shí)使用E-試驗(yàn)條或微量肉湯稀釋法進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2020年CLSI M100 推薦的藥敏折點(diǎn)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，頭孢哌酮/舒巴坦的折點(diǎn)參照頭孢哌酮的折點(diǎn)，替加環(huán)素的折點(diǎn)參照美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株標(biāo)本來(lái)源 見表1。2016～2020年分離肺炎克雷伯菌73 130 株，各年度依次為7 668 株，14 092 株，16 641 株，17 678 株 及17 031 株。主要標(biāo)本來(lái)源株數(shù)和占比分別為痰（48 860 株，66.81%）、尿（6 968 株，9.53%）、膿液及分泌物（5 970 株，8.16%）、血及腦脊液（4 416 株，6.04%）、其它無(wú)菌體液（包括胸腔積液、腹腔積液、關(guān)節(jié)腔積液、羊水、心包積液等）(912 株,1.25%），痰標(biāo)本分離菌株數(shù)最多，血及腦脊液僅列第四。

表1 2016～2020年肺炎克雷伯菌標(biāo)本來(lái)源（前5 位）[株(%)]

2.2 肺炎克雷伯菌科室分布情況 見表2。肺炎克雷伯菌臨床分離來(lái)源前5 位科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科（7 115 株，9.73%）、呼吸科（5 775 株，7.90%）、神經(jīng)外科（3 660 株，5.00%）、兒科（2 973 株，4.07%）及神經(jīng)內(nèi)科（2 250 株，3.08%）。重癥醫(yī)學(xué)科分離菌株數(shù)有逐年增高的趨勢(shì)，兒科呈逐年下降趨勢(shì)。

表2 2016～2020年肺炎克雷伯菌科室來(lái)源（前5 位）（株,%）

2.3 肺炎克雷伯菌耐藥情況 見表3。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率最高，5年均超過(guò)40%；頭孢菌素、喹諾酮、硝基呋喃、磺胺、四環(huán)素等抗生素保持較高耐藥率，在16%～35%之間；頭霉素、妥布霉素、氨曲南、部分含酶抑制劑藥物如頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，在10%～23%之間；碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等抗生素耐藥率低于10%；除2016年出現(xiàn)少量菌株對(duì)替加環(huán)素耐藥外，其余年份未檢出替加環(huán)素耐藥株，檢出極少量黏菌素耐藥株。氨基糖苷類、磺胺類、部分酶抑制劑藥物如頭孢哌酮/舒巴坦等抗生素的耐藥率有下降趨勢(shì)，碳青霉烯類、其它含酶抑制劑藥物如阿莫西林/克拉維酸及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率上升。

表3 2016～2020年陜西省肺炎克雷伯菌耐藥率（%）

2.4 CRKP 的地區(qū)分布 見表4。2016～2020年全省共檢出CRKP 5 023 株，檢出率在2017年大幅上升后逐年小幅下降。耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）檢出率最高地區(qū)為西安（2017年除外），最低地區(qū)為銅川（2020年為延安）。不同地區(qū)CRKP 的檢出率不同，變化趨勢(shì)不一。

表4 2016～2020年陜西省不同地區(qū)CRKP 分離情況[株(%)]

3 討論

肺炎克雷伯菌是腸桿菌目細(xì)菌，為較粗短的革蘭陰性桿菌，無(wú)芽孢，無(wú)鞭毛，有較厚的莢膜，多數(shù)有菌毛。肺炎克雷伯菌易在住院患者的呼吸道和腸道定植，易導(dǎo)致免疫力低下的人群如老人、兒童、免疫抑制劑治療患者的消化道、呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織等部位的感染，是導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生膿毒癥、肺炎、肝膿腫、尿路感染等的主要病原菌之一[5-7]。

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床價(jià)值，與標(biāo)本類型、標(biāo)本采集方式等密切相關(guān)。本研究顯示，2016～2020年分離的肺炎克雷伯菌中，標(biāo)本來(lái)源分布集中度高，痰標(biāo)本分離菌株最多，占63.6%～69.1%，而血及腦脊液僅占5.5%～7.6%，而CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)為36.2%及15.0%，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)為40.7%～41.5%及9.1%～9.8%[8-9]，提示陜西省臨床微生物標(biāo)本構(gòu)成比例仍不合理，痰標(biāo)本占比過(guò)大，而血及腦脊液占比過(guò)小，需要實(shí)驗(yàn)室人員不斷加強(qiáng)臨床溝通交流，逐漸改善標(biāo)本的構(gòu)成比例，提高實(shí)驗(yàn)室病原體檢出能力，提升血、腦脊液等無(wú)菌體液的送檢率，特別是血液、腦脊液等標(biāo)本的病原菌陽(yáng)性檢出率。

肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率最高，5年均超過(guò)40%，2，3，4 代頭孢菌素及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均有下降趨勢(shì)，哌拉西林/他唑巴坦有上升趨勢(shì)，喹諾酮類、氨基糖苷類的耐藥率逐年上升，這可能與抗生素管理使得不同種類抗生素使用強(qiáng)度變化有關(guān)。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素耐藥率高于全國(guó)水平，而頭孢曲松、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南低于全國(guó)水平[8-9]，這可能與不同地區(qū)的菌株流行情況、抗生素使用習(xí)慣及院內(nèi)感染控制等有關(guān)，也可能與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)。陜西省處于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，使用高價(jià)值抗生素的頻率可能低于沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，提示不同地區(qū)的細(xì)菌耐藥性存在一定差異。本地區(qū)的耐藥數(shù)據(jù)對(duì)指導(dǎo)當(dāng)?shù)嘏R床經(jīng)驗(yàn)用藥有重要意義。

碳青霉烯類藥物一向被認(rèn)為是治療多重耐藥腸桿菌引起的嚴(yán)重感染的最有效的β-內(nèi)酰胺類藥物，然而令人擔(dān)憂的是，近年來(lái)，世界范圍內(nèi)碳青霉烯耐藥的菌株已經(jīng)出現(xiàn)并在各類腸桿菌科細(xì)菌中呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[10-11]，其耐藥機(jī)制主要是碳青霉烯酶的產(chǎn)生，其次為產(chǎn)ESBLs 或AmpCs 酶過(guò)度表達(dá)合并外膜孔蛋白的丟失，其它機(jī)制如外排泵的高表達(dá)及藥物靶位改變?cè)诜窝卓死撞芯鶚O少見[12]。我國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)及全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)也顯示碳青霉烯耐藥的各類腸桿菌均呈上升趨勢(shì)，但近兩年稍有回調(diào)[8-9]。本研究顯示，陜西省2017年較2016年分離CRKP 菌株數(shù)及分離率明顯增加，這可能與臨床上大量使用碳青霉烯類藥物有關(guān)[13]；隨后出現(xiàn)小幅下降，與全國(guó)情況一致，這可能與近兩年的抗生素管理強(qiáng)度增加有關(guān)，同時(shí)，由于近年多家單位使用抗生素管理軟件規(guī)范抗生素的使用，酶抑制劑復(fù)合制劑及碳青霉烯類藥物使用頻率有所降低，也可能是導(dǎo)致耐藥率緩慢下降的原因。

CRKP 的分布呈現(xiàn)明顯的地區(qū)不平衡，2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，CRKP 檢出率最高的是河南（32.8%），其次是上海（28.7%）、北京（22.1%），而最低的是西藏（0.6%）、其次是青海（0.9%）、寧夏（2.1%），陜西的CRKP 檢出率為8%，低于全國(guó)的10%。本研究顯示，與全國(guó)分布情況類似，本省也存在地區(qū)分布差異，西安地區(qū)CRKP 檢出率全省最高（2017年除外），銅川、延安地區(qū)檢出率較低。這可能與不同地區(qū)三級(jí)醫(yī)院數(shù)量、抗菌藥物使用習(xí)慣、管理強(qiáng)度及手段、醫(yī)院感染控制措施實(shí)施是否有效等密切相關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果提示，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取合適的醫(yī)院感染控制措施，選擇合適的抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥，是控制多重耐藥菌流行非常重要的措施。