洪 毅，王 華（．西安高新醫(yī)院輸血科，西安 70075；.陜西省人民醫(yī)院，西安 70068）

胎兒或新生兒溶血?。╤emolytic disease of the fetus and newborn, HDFN）是指因母親與胎兒/新生兒紅細胞血型不合，母親體內(nèi)產(chǎn)生針對胎兒/新生兒不匹配血型抗原的抗體而引起胎兒/新生兒發(fā)生同種免疫性溶血性疾病[1]，包括ABO-HDFN 和由意外抗體導致的非ABO-HDFN。通常認為有ABO血型抗體導致的新生兒溶血病程度相對較輕，所需臨床干預手段較少；而由意外抗體導致的新生兒溶血病則可能導致嚴重的后果[2]?；加蠬DNF 的患兒應及時治療，治療越早恢復健康的機會就越大，治療方法主要有藍光照射、輸注白蛋白、輸血以及換血等手段[3]。本研究對20 例由意外抗體導致的新生兒溶血病病例進行回顧性研究，并對不同臨床干預手段效果進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2020年8月期間新生兒科送檢，陜西省血液中心血型參比室進行檢測并最終證實的非ABO-HDFN 病例共20 例，患兒均足月出生，日齡為出生1h～39日，其中男患兒11 例，女患兒9 例。

1.2 試劑與儀器 抗A，B 定型試劑，IgM-D，IgG-D 和抗球蛋白試劑，抗-C，抗-c，抗-E，抗-e，抗-M，2-Me（上海血液生物醫(yī)藥有限責任公司）；A，B 反定型紅細胞（北京金豪制藥股份有限公司）；O 型紅細胞（實驗室自制）；IgM/IgG-D，抗-Jka，抗-Jkb，抗-Dia（Millipore，美國）；抗篩細胞（Ortho，美國）；抗體鑒定用譜細胞（Sanquin，荷蘭）；血液基因組DNA 提取離心柱型試劑盒（Roche，德國）；人類紅細胞RhD 基因分型試劑盒（天津市秀鵬生物技術開發(fā)有限公司）；Taq 酶（Promega Corporation）；DL2000（TaKaRa Bio Inc.)。PCR 儀（SensoquestLabcyle，德國）；臺式離心機（KA-2200型，日本久保田）；臺式離心機（L600A, 湖南湘儀離心機儀器有限公司）；全自動血細胞洗滌離心機（MC 450，日本日立）；水浴箱（GFL，德國）。

1.3 方法

1.3.1 紅細胞血型鑒定：按文獻[4]方法，采用鹽水法對20 例患兒及其母親進行ABO，Rh，Kidd，MNS 血型鑒定；試管抗球蛋白法進行Rh(D)陰性血型的確認及Dia 血型的鑒定；紅細胞RhD 基因分型按天津市秀鵬生物技術開發(fā)有限公司試劑盒說明進行。

1.3.2 新生兒溶血病檢測：按文獻[4]方法，采用試管室溫直接離心法對患兒進行紅細胞直接抗球蛋白試驗，游離試驗及放散試驗采用試管間接抗球蛋白法進行。

1.3.3 抗體篩查及鑒定：按文獻[4]方法，采用抗篩細胞與抗體鑒定用譜細胞通過鹽水法和試管抗球蛋白法篩查鑒定患兒母親血清及患兒紅細胞放散液中的意外抗體；2-Me 滅活后的血清進行倍比稀釋，用試管間接抗球蛋白法測定抗體效價。在排除是否并發(fā)ABO-HDFN 時應該選擇意外抗體對應抗原陰性的A/B 型紅細胞進行相應試驗（放散及抗體效價檢測試驗）。

1.4 統(tǒng)計學分析 將20 例非ABO-HDFN 病例按照臨床最終干預方式[5]的不同分為光療組、換血組和輸血組，采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用Kruskal-Wallis 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 20例患兒及母親檢測結果 見表1。結果包括患兒血型、溶血三項試驗、紅細胞放散液抗體特異性鑒定、患兒母親血型、抗體特異性鑒定及其效價測定。其中10 號患兒為Rh 并發(fā)Kidd-HDFN，11號患兒ABO 并發(fā)MNS-HDFN，12 號患兒ABO 并發(fā)Rh-HDFN，13 號患兒為MNS-HDFN，17 號患兒為Diego-HDFN，其他均為Rh-HDFN。

表1 患兒及其母親血型血清學檢測結果

2.2 RhD 基因分型結果 10 號患兒母親Rh 陰性確認試驗結果為Du，根據(jù)PCR-SSP 方法檢測結果反應格局確定其為D ⅥⅢ型，此型為中國人群常見產(chǎn)生抗-D 抗體的部分D 基因型。

2.3 患兒首次送檢血型參比室檢測結果與相應臨床干預的相關性 見表2。按照臨床干預方式的不同，患兒分為光療組、光療后換血組（換血組）和光療后輸血組（輸血組）。結合表1，光療組患兒母親抗體效價較低，均低于16；換血組患兒母親抗體效價最高，均高于64；輸血組患兒母親抗體效價為2 ～128 之間。

表2 患兒血液檢測與干預后檢測結果

2.4 三組平均住院天數(shù)的比較 光療組、換血組和輸血組三組間比較，輸血組平均住院天數(shù)最高（15.8±6.94 天），換血組次之（11.25±2.86 天），光療組最短（8.5±1.89 天）。采用Kruskal-Wallis檢驗進行統(tǒng)計學比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.046，P=0.018）。

3 討論

HDFN 是由母體產(chǎn)生的與胎兒血型不相容的IgG型血型抗體破壞胎兒/新生兒紅細胞而引起的。其遺傳免疫基礎是胎兒紅細胞可表達由父親遺傳而來的顯性血型抗原，當母體缺乏該抗原并發(fā)生胎兒紅細胞進入母體血液循環(huán)的情況時，母體就可能通過免疫應答產(chǎn)生相應的IgG 型血型抗體。因此，以IgG 類性質存在的紅細胞血型抗體在理論上都有可能導致新生兒溶血病的發(fā)生，其中以ABO 血型系統(tǒng)最為常見，Rh 系統(tǒng)次之，Diego，Kidd，MNS，P1PK，Duffy，Lewis 等系統(tǒng)也有報道[6-9]。IgG 血型抗體導致紅細胞的破壞，在妊娠期間可能導致胎兒的貧血，表現(xiàn)為胎兒的發(fā)育不良甚至死胎或流產(chǎn)；新生兒期紅細胞的持續(xù)破壞導致一系列的繼發(fā)癥狀，包括新生兒高膽紅素血癥和新生兒貧血。由于游離膽紅素易透過生物膜，具有生物毒性，當腦神經(jīng)基底核細胞結合游離膽紅素時，高膽紅素血癥新生兒易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損害的癥狀，包括發(fā)熱、嗜睡、吸吮反射弱、痙攣以及高死亡率和不良后遺癥；新生兒貧血會導致缺氧，并使髓外造血組織代償性增生，出現(xiàn)肝脾腫大；此外，新生兒清蛋白的大量消耗還會引起水腫等癥狀。臨床調查顯示，ABO 血型抗體（IgG-A，IgG-B）引起的HDFN（ABO-HDFN）病情相對較輕，而ABO 血型系統(tǒng)以外的意外抗體引起的HDFN 往往病情較重，需要更多的臨床干預。

本研究中的20 例非ABO-HDFN 涉及到4 個血型系統(tǒng)的9 種意外抗體，反映出導致免疫性HDFN的抗體復雜性，血型血清學的檢測是提高由意外抗體致非ABO-HDFN 的重要手段，臨床應根據(jù)檢出抗體的特性評估其風險，對患兒采取主動、及時的干預手段具有參考價值。

在我國，IgG-D 引起的Rh-HDFN 最為常見，與ABO-HDFN 不同，Rh-HDFN 在紅細胞的破壞機制上與ABO-HDFN 不同，以血管外溶血為主。胎兒紅細胞可表達完整的Rh 蛋白，且抗原數(shù)量與成人相近。當胎兒/新生兒紅細胞與相應的Rh 血型抗體結合后，即被脾臟內(nèi)的吞噬細胞識別并破壞。由于胎兒/新生兒體內(nèi)吞噬細胞數(shù)量多，而且吞噬細胞的免疫通量大，因此，Rh 血型抗體所致的Rh-HDFN 表現(xiàn)為紅細胞持續(xù)破壞，低效價的Rh 血型抗體即可導致病情嚴重的HDFN；其他的血型系統(tǒng)，如Diego，Kidd，MNS，P1PK，Duffy，Lewis 等系統(tǒng)的抗體也均可導致嚴重的新生兒溶血病。本研究中13 號患兒是由IgG-M 抗體導致的HDFN，盡管母親血清IgG-M 抗體效價只有2，同時患兒總膽紅素和直接膽紅素水平并不高，但是血紅蛋白水平從出生后128g/L 迅速下降到出生59h 的37g/L，原因為IgG-M 抗體主要破壞的是造血祖細胞[10]。因此一旦鑒定出由意外抗體導致的HDFN，應根據(jù)抗體的特性積極、及時采取有效的臨床干預手段，包括給予新生兒換血治療和多次輸血。我們研究顯示，光療組患兒病情比較輕，住院時間短；輸血和換血兩組之間新生兒因病情相似，換血組通過把患兒體內(nèi)含有抗體的自身血液換出，輸入正常血液，達到治療目的；輸血是患兒體內(nèi)已經(jīng)致敏的紅細胞被意外抗體持續(xù)破壞，抗體的消耗比較慢，病程持續(xù)時間最長，所以對于意外抗體導致嚴重的HDFN 患兒，換血治療明顯緩解患兒病情，住院天數(shù)縮短。美國輸血協(xié)會（AABB）認為[11]，新生兒換血可以去除體內(nèi)70%～90%的致敏紅細胞和50%左右的總膽紅素。我們建議臨床對于由意外抗體，特別是多種意外抗體導致的非ABO-HDFN，臨床應根據(jù)檢出抗體的特性及患兒的病情輕重來評估其風險，應積極考慮換血治療，及時對患兒采取必要的干預手段，對改善患兒預后具有參考價值。