丁 潔，何曉一，劉彥君，李 靜

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院a.婦產(chǎn)科 ;b 內(nèi)分泌科,陜西寶雞721000)

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見糖脂代謝紊亂疾病，報(bào)道顯示GDM發(fā)生率可超過14%，GDM 不僅是巨大兒、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的誘發(fā)因素，更可能造成子代胰島素抵抗[1-2]，影響新生兒發(fā)育。脂蛋白酯酶（lipoprotein lipase，LPL）是由肌肉脂肪組織合成分泌的限速酶，LPL 活化后能促進(jìn)TG 水解和HDL-C 水平升高[3]。MA 等[4]報(bào)道顯示LPL 基因Hind Ⅲ多態(tài)性與2 型糖尿病發(fā)病進(jìn)展相關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則顯示LPL 基因Hind 片段多態(tài)性可參與脂質(zhì)代謝紊亂[5]。因而，推測(cè)胎盤LPL 可能有助于判斷脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入84 例GDM 與健康孕婦臨床資料，探討胎盤LPL 多態(tài)性表達(dá)的臨床意義。報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年4月～2020年4月84例GDM 患者作為觀察組，孕婦年齡29.65±5.43 歲，孕前體重指數(shù)21.57±1.66kg/m2；孕周38.75±1.22周；分娩方式：順產(chǎn)37 例，剖宮產(chǎn)47 例；胎兒性別：男性42 例，女性42 例。另納入同期84 例健康孕婦作為對(duì)照組。孕婦年齡28.19±6.06 歲，孕前體重指數(shù)22.01±1.71kg/m2；孕周39.01±0.98 周；分娩方式：順產(chǎn)29 例，剖宮產(chǎn)55 例；胎兒性別：男性36 例，女性48 例。兩組產(chǎn)婦基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM 診斷符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者臨床資料完整；③均為單胎妊娠。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦并發(fā)遺傳代謝性疾病者；②肝腎功能嚴(yán)重不全者；③產(chǎn)婦并發(fā)有原發(fā)性糖尿病者。

1.2 儀器和試劑 引物（上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司提供），Mix dNTP，異戊醇試劑（國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司），DNA 試劑盒（艾美捷科技有限公司），KS48+型PCR 擴(kuò)增儀（冠森生物科技有限公司），Tanon 1600 全自動(dòng)數(shù)碼凝膠圖像分析系統(tǒng)（原平皓生物技術(shù)有限公司），西門子ADVIA2400 型全自動(dòng)血液生化分析儀。

1.3 方法 胎盤LPL 多態(tài)性檢測(cè)：①胎盤組織獲?。涸谔悍置浜蠹纯逃谔ケP母體面取胎盤組織，大小2.0cm×2.0cm×2.0cm，提取標(biāo)本時(shí)注意避開出血和壞死區(qū)域，用生理鹽水洗凈晾干，冷凍備用。②總DNA 提取和引物設(shè)計(jì)：采用氯仿∶異戊醇（24∶1）提取基因組DNA，保存?zhèn)溆谩Ｒ罁?jù)Genbank 全序列數(shù)據(jù)，利用Primer Premier 5.0 設(shè)計(jì)引物：上游：5’-CTTGGTGAAAGCCCAGTAAC-3’，下 游：5’-TTTAGCCCAGAATGCTCAGG-3’。 ③ PCR反應(yīng)：PCR反應(yīng)體系（20μl），包括Mix dNTP 2.5μl，基因組DNA 0.6μl，上下游引物各1.2μl，核酸聚合酶1μl，加雙蒸水至20μl。擴(kuò)增條件：94℃預(yù)變性5min，94℃變性2min，58℃退火1min，72℃延伸5min，共40 個(gè)循環(huán)。取PCR反應(yīng)產(chǎn)物，用1.5g/dl 瓊脂糖凝膠電泳處理。④限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性（restriction fragment length polymorphism, RFLP） 法： 取PCR 產(chǎn) 物8 μl，10×Hind Ⅲ內(nèi)切酶2μl，加雙蒸水至20μl，37℃消化6h，2.0g/dl 瓊脂糖凝膠電泳1h 后染色，采用凝膠成像系統(tǒng)分析記錄酶切結(jié)果。

胎兒出生后對(duì)新生兒進(jìn)行隨訪，在新生兒出生后4 周采集指尖血3ml，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2h 血糖（2-hour plasma glucose, 2h PG）、三酰甘油（triglyceride, TG）、總膽固醇（total cholesterol, TC），高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 22.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間行重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎盤LPL 多態(tài)性結(jié)果比較 孕婦胎盤LPL 多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果顯示，觀察組中，H+H+基因型48 例，H+H-基因型24 例，H-H-基因型12 例。對(duì)照組H+H+基因型32 例，H+H-基因型38 例，H-H-基因型14 例。兩組孕婦胎盤LPL 基因型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.52，P=0.04）。

2.2 GDM 不同基因型患者糖脂代謝指標(biāo)比較 見表1。 GDM 不同基因型患者所生新生兒TC，TG，HDL-C，LDL-C 及HOMA-IR 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.29～16.33，均P<0.05）。

表1 GDM 不同基因型患者糖脂代謝指標(biāo)比較（±s）

表1 GDM 不同基因型患者糖脂代謝指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng) 目 H+H+（n=48） H+H-（n=24） H-H-（n=12） F 值 P 值FPG（mmol/L） 5.41±0.82 5.38±0.86 5.34±0.77 0.04 0.96 HbA1c（%） 6.53±1.76 6.22±1.60 5.67±1.58 1.30 0.28 2h PG（mmol/L） 6.85±1.02 6.75±0.98 6.73±0.93 0.12 0.89 TC（mmol/L） 6.43±0.74 5.98±0.79 5.26±0.82 11.89 <0.01 TG（mmol/L） 3.36±0.69 2.87±0.66 2.19±0.52 16.33 <0.01 HDL-C（mmol/L） 0.93±0.24 1.21±0.31 1.28±0.29 13.39 <0.01 LDL-C（mmol/L） 3.42±0.85 2.67±0.74 2.55±0.69 10.13 <0.01 HOMA-IR 2.26±0.92 1.88±0.83 1.39±0.71 5.29 0.01

2.3 影響HOMA-IR 的多元逐步回歸分析結(jié)果 見表2。以84 例GDM 患者所生新生兒的HOMA-IR為因變量，以新生兒TC，TG，HDL-C，LDL-C 及HOMA-IR 為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示胎盤LPL 多態(tài)性是新生兒HOMA-IR 的重要影響因素（t=2.86，P<0.05）。

表2 影響HOMA-IR 的多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

報(bào)道證實(shí)GDM 患者子代成年后2 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較正常孕婦的子代顯著增加[7]，而GDM 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨著人類基因組計(jì)劃的實(shí)施和完成，有關(guān)GDM 機(jī)制的研究已深入基因分子領(lǐng)域。GDM 基因易感性的問題逐漸成為關(guān)注焦點(diǎn)。莊麗穎等[8]研究發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素基因外顯子2 在GDM 患者不同位點(diǎn)存在多態(tài)性表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)報(bào)道則發(fā)現(xiàn)GDM 患者人白細(xì)胞抗原-B41 等位基因頻率與健康正常孕婦水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。但因基因高度多態(tài)性、單倍型遺傳等因素，可能造成同一基因在不同地區(qū)、種族患者中表達(dá)差異顯著[10]。因而有關(guān)GDM 易感基因的研究尚需完善基因序列，擴(kuò)大樣本量隨訪觀察，以深入探討。

LPL 是由LPL 基因編碼的糖蛋白，與孕婦和胎兒脂質(zhì)代謝密切相關(guān)。LPL 通過水解乳糜微粒和低密度脂蛋白，促進(jìn)脂蛋白的轉(zhuǎn)化，增加母體和胎兒對(duì)脂肪酸利用率[11]。朱文芳等[12]還認(rèn)為L(zhǎng)PL 的這種作用隨孕周時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增強(qiáng)。有關(guān)LPL 在GDM 子代并發(fā)癥中的作用，臨床也有相關(guān)報(bào)道。胎盤LPL 表達(dá)異?？捎绊懱褐|(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)代謝過程，進(jìn)而成為胎兒出生后脂質(zhì)代謝紊亂的誘因[13]。陳金斌等[14]解釋其機(jī)制可能是因活性增強(qiáng)后，使胎兒游離脂肪酸梯度水平相關(guān)增加，這直接促進(jìn)了胰島素細(xì)胞的增殖和胰島素的分泌。而LPL 水平異常，則可能造成脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素敏感性降低。李陽(yáng)雪等[15]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也說明敲除LPL 基因可成為血脂代謝紊亂和胰島素抵抗的重要原因。

但胎盤LPL 基因型分布是否與GDM 有關(guān)尚待研究，本研究發(fā)現(xiàn)GDM 與健康孕婦胎盤LPL 基因型分布差異顯著，且胎盤LPL 多態(tài)性是新生兒HOMA-IR 的獨(dú)立影響因素，提示LPL 多態(tài)性不僅與GDM 發(fā)病有關(guān)，還可能成為子代胰島素抵抗的誘因，進(jìn)而影響新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。Hind Ⅲ是LPL 基因常見多態(tài)性位點(diǎn)，李丹丹等[16]發(fā)現(xiàn)LPL Hind Ⅲ多態(tài)性在不同種族人群中存在顯著性差異，而李薪等[17]的研究則說明對(duì)于LPL Hind Ⅲ多態(tài)性分布可能是脂質(zhì)代謝紊亂的影響因素。本研究還說明胎盤LPL Hind Ⅲ多態(tài)性可能影響GDM 患者子代胰島素抵抗，這可能與LPL Hind Ⅲ多態(tài)性的連鎖不平衡機(jī)制有關(guān)。PEACOCK 等[18]認(rèn)為H+基因可引起LPL 外顯子結(jié)構(gòu)突變，并造成LPL 基因側(cè)翼序列核苷酸異常改變，進(jìn)而導(dǎo)致LPL 活性降低，功能異常，影響脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，增加胰島素抵抗發(fā)生機(jī)率。另外，胎盤LPL 基因轉(zhuǎn)錄功能受損引起基因型變異也可能是其影響GDM 患者子代胰島素抵抗的原因[19-20]，但這還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，胎盤LPL 多態(tài)性與GDM 發(fā)病密切相關(guān)，胎盤LPL 基因H+H+基因型患者子代發(fā)生胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)更高。