王國玲，張博剛，郭 娟，馬 萌，王榮輝，閆喜格（邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科五病區(qū),河北邢臺 054000）

腦梗死是腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失為表現(xiàn)的一種心血管疾病。動脈粥樣硬化是腦梗死常見病因，會導致腦動脈狹窄或閉塞病變，導致腦血栓形成,導致病情進展，而頸動脈是腦區(qū)供血重要血管，其狹窄程度與腦梗死病變程度密切相關(guān)[1]。頸動脈狹窄導致血流灌注下降，血流速度減緩，導致腦區(qū)供血減少，進而導致腦梗死發(fā)生[2-3]。雖然臨床對癥治療可有效緩解其癥狀，但復發(fā)率仍較高，早期診斷對于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。因此，明確腦梗死發(fā)展的影響因子，對于治療及改善預(yù)后有積極意義[4]。據(jù)相關(guān)研究表明[5]，血清微小RNA-181d（microRNA-181d，miR-181d）和微小RNA-210（microRNA-210，miR-210）是微小RNA的主要亞型，在心血管疾病、代謝性疾病中具有重要意義，可通過介導血管生成、凋亡及氧化應(yīng)激，在缺血性卒中病理生理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。基于此，以我院480 例腦梗死患者作為研究對象，檢測其血清miR-181d 和miR-210 表達量水平，進一步分析其在頸動脈狹窄和預(yù)后不良中的影響意義，旨在為指導治療及改善預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取邢臺市第三醫(yī)院2017年10月～2019年10月收治的480 例腦梗死患者，根據(jù)頸部超聲結(jié)果將其分為頸動脈狹窄組278 例和無頸動脈狹窄組202 例。然后隨訪患者半年內(nèi)預(yù)后情況，根據(jù)患者預(yù)后情況將患者分為預(yù)后良好組192 例和預(yù)后不良組288 例。

納入標準：①符合腦梗死診斷標準，經(jīng)CT 及頭顱MRI 檢查確診為腦梗死者，年齡＞18 歲；②均為首次發(fā)病，且發(fā)病后于1 周內(nèi)就診；③臨床資料完整；④患者知情且簽署知情同意書。排除標準：①入院前服用過他汀類、葉酸藥物者；②并發(fā)心、肝、腎等重要器官功能障礙或嚴重疾病者；③并發(fā)嚴重感染性疾病者；④溝通困難或精神障礙、認知障礙者；⑤拒絕或不配合研究者。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器與試劑 飛利浦IU22 彩色多普勒超聲儀；上海屹譜儀器制造有限公司紫外分光光度計；賽默飛世爾中國公司試劑盒。

1.3 方法 入院后所有患者均采用彩色多普勒超聲儀進行頸動脈超聲檢查，動脈管腔狹窄率＞50%為頸動脈狹窄，根據(jù)是否存在頸動脈狹窄將患者分為頸動脈狹窄患者和無頸動脈狹窄患者。并于入院后取其空腹靜脈血約3 ml，3 000 r/min，離心10 min 取上清液置于-70℃冰箱待測。采用紫外分光光度計檢測血清miR-181d 和血清miR-210 相對表達量，并提取總RAN，然后使用Takara 公司試劑盒進行反轉(zhuǎn)錄為cDNA，采用QRT-PCT 對cDNA進行PCR，再將其放入熒光定量PCT儀上進行反應(yīng)，共循環(huán)40 次，然后計算miR-181d 和miR-210 相對表達量。并搜集兩組患者年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙史、喝酒史心房顫動等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS19.0 數(shù)據(jù)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗，組間比較采取獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采取χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。應(yīng)用逐步Logistic回歸分析影響腦梗死預(yù)后不良的危險因素，入選標準為P＜0.05。根據(jù)危險因素繪制ROC 曲線分析危險評分模型對預(yù)后不良的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及血清miR-181d，miR-210 水平表達比較 見表1。兩組性別、年齡、發(fā)病時間等一般資料較為接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。頸動脈狹窄組患者血清miR-181d 表達量水平顯著高于無頸動脈狹窄組，而miR-210 表達量水平均顯著低于無頸動脈狹窄組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組一般資料及血清miR-181d，miR-210 水平表達比較（±s）

表1 兩組一般資料及血清miR-181d，miR-210 水平表達比較（±s）

類 別 頸動脈狹窄組（n=278） 無頸動脈狹窄組（n=202） t/χ2 值 P 值性別（男/女） 135/143 84/118 2.296 0.130年齡（歲） 5 6.47±5.34 57.26±5.49 1.581 0.115發(fā)病時間（天） 2.35±1.14 2.48±1.16 1.224 0.221血清miR-181d 水平 2.42±0.46 1.75±0.34 17.513 0.000血清miR-210 水平 1.57±0.36 1.92±0.33 10.888 0.000

2.2 不同頸動脈狹窄程度患者血清miR-181d 和miR-210 表達量比較 頸動脈輕度狹窄患者血清miR-181d 表達量（1.15±0.23）顯著低于中度狹窄（1.36±0.26）、重度狹窄（1.42±0.35）患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.874，6.246，均P=0.000）。頸動脈輕度狹窄患者血清miR-210 表達量（1.39±0.35）顯著高于中度狹窄（1.29±0.28）、高于重度狹窄（1.16±0.22）患者，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.172，5.427，P=0.031，0.000）。

2.3 影響腦梗死患者預(yù)后不良的單因素分析 見表2。隨訪半年內(nèi)預(yù)后情況，預(yù)后良好192 例，占40.00%；預(yù)后不良288 例，占60.00%。兩組各危險因素比較，性別、年齡、并發(fā)高血脂、并發(fā)冠心病、吸煙史、喝酒史等資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組高血壓、糖尿病、心房顫動、血清miR-181d 和血清miR-210 等資料差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 影響腦梗死患者預(yù)后不良的單因素分析[n（%）]

2.4 影響腦梗死患者預(yù)后不良的多因素分析 見表3。將有統(tǒng)計學意義危險單因素納入多因素回歸分析，采用Logistic 回歸方程進行分析，結(jié)果顯示，血清miR-181d 表達量升高（OR=1.164，95%CI：1.137～71.192），血清miR-210 表達量降低（OR=10.196，95%CI：6.677～15.570）是腦梗死患者預(yù)后不良的獨立危險因素（OR ＞1，P＜0.05）。

表3 影響腦梗死患者預(yù)后不良的多因素分析

2.5 腦梗死患者預(yù)后不良預(yù)測價值 見圖1。以特異度為橫坐標軸，靈敏度為縱坐標軸，計算ROC曲線面積，來評估預(yù)后不良的準確性，血清miR-181d 預(yù)測腦梗死預(yù)后不良的ROC 曲線下面積為0.76（95% CI：1.013～1.124），此時的敏感度和特異度分別為71.23%和73.45%。而血清miR-210 預(yù)測腦梗死預(yù)后不良的ROC 曲線下面積為0.79（95% CI：1.125～1.206），此時的敏感度和特異度分別為73.42%和75.36%，聯(lián)合檢測的ROC 曲線為0.83（95% CI：1.147～1.235），此時敏感度和特異度分別為79.33%和82.41%。

圖1 血清miR-181d，miR-210 預(yù)測腦梗死 預(yù)后不良ROC 曲線

3 討論

腦梗死因具有高達50%的致殘率，約10%的病死率而被臨床重點關(guān)注，但因其無明顯臨床表現(xiàn)易錯過最佳治療時機，但復發(fā)率較高，且復發(fā)后會嚴重影響患者的日常生活和社會功能，甚至增加死亡率[6]。因此，明確影響不良預(yù)后因素，并對其進行有效治療對于提高患者生活質(zhì)量及生存率具有重要意義。據(jù)相關(guān)研究表明[7]，血清miR-181d 和miR-210 通過miRNA 進行信號傳導和免疫調(diào)節(jié)參與炎性反應(yīng)，與腦梗死的發(fā)生發(fā)展存在密切聯(lián)系。為進一步探究其對腦梗死頸動脈狹窄與不良預(yù)后的影響作用，研究對不同頸動脈狹窄及不同預(yù)后結(jié)果患者進行血清miR-181d 和miR-210 相對表達量比較，發(fā)現(xiàn)其水平表達變化與頸動脈狹窄程度相關(guān)，并且是影響腦梗死患者預(yù)后不良的重要影響因素，在臨床治療及改善預(yù)后中具有良好預(yù)測價值。

本研究結(jié)果顯示，頸動脈狹窄患者血清miR-181d 表達量處于較高水平，而miR-210 表達量處于較低水平，且頸動脈輕度狹窄程度越嚴重，提示血清miR-181d 和miR-210 表達量與腦梗死患者頸動脈狹窄程度密切相關(guān)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，較高表達血清miR-181d 和較低表達的血清miR-210 是影響腦梗死患者預(yù)后不良的獨立危險因素，血清miR-181d 和miR-210 表達量腦梗死預(yù)后密切相關(guān)。因此，血清miR-181d 和miR-210 可作為腦梗死患者頸動脈病變程度的重要評估指標之一，且與預(yù)后有著重要聯(lián)系[8-9]。近年來相關(guān)報道表明[10-11]，炎性因子通過炎癥反應(yīng)促進腦組織的炎性反應(yīng)及血管斑塊的形成，其炎性因子水平與病情嚴重程度及梗死面積密切相關(guān)。機體炎癥是影響腦梗死的重要因素，與機體氧化應(yīng)激激活、促進NF-KB 通路信號傳導、進而引起腦缺血再灌注、從而導致神經(jīng)損傷有關(guān)，參與腦梗死的發(fā)生與發(fā)展。因此，有效評估患者炎癥反應(yīng)及腦損傷程度對于及時改善預(yù)后具有積極意義。

miRNA 是主要存在于中樞神經(jīng)的RNA，在促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育方面具有重要作用，是腦損失的特異性miRNA。當腦梗死發(fā)生時，腦區(qū)血液屏障被破壞，miR-181d 進入血液而被檢測到，并隨著腦梗死嚴重程度的加重，其神經(jīng)元損傷嚴重程度的增加，miR-128d 表達水平升高，提示其水平表達與腦梗死程度呈正相關(guān)[12-13]。而miRNA 參與細胞增殖和分化、凋亡、炎癥反應(yīng)等過程中，miR-181d 可誘導炎性因子釋放，較高水平表達可抑制炎癥抑制因子水平升高。而神經(jīng)元是由線粒體功能決定，過高水平miR-181d 表達會導致線粒體功能紊亂，進而加劇神經(jīng)元損害[14-15]。因此，血清miR-181d 可通過調(diào)節(jié)機體炎癥反應(yīng)，促進NF-KB 信號傳導，影響神經(jīng)元，進而導致神經(jīng)損傷，對其水平變化對神經(jīng)功能損失評估具有重要作用，同時可為臨床治療提供依據(jù)，這與相關(guān)研究中腦梗死患者血miR-128d 表達水平呈較低表達，且表達水平與腦梗死嚴重程度存在負相關(guān)的報道一致[16-17]。

而miR-210 是一種缺氧激活因子，在缺氧情況下minR 表達水平升高，若腦部損傷患者miR-210 表達下調(diào)則說明患者腦部損傷情況嚴重。近年來的研究也同樣表明[18-19]，miR-210 表達水平變化可反映腦部損傷情況，對于預(yù)后評估具有重要意義。并且血清miRNA 可被準確檢測到，其miRNA 表達量具有作為腦梗死生物學標志物的潛在價值，且血清檢測簡單方便，準確性較高，具有臨床應(yīng)用價值較高[12,20-21]。由此可知，對腦梗死患者進行血清miR-181d 和miR-210 檢測，可及時了解腦梗死病變情況，對于預(yù)防不良預(yù)后具有積極意義，并有助于臨床診斷和及時治療，有助于降低復發(fā)和死亡等不良事件發(fā)生，對提高患者生存質(zhì)量具有重要意義[22-23]。

另外，ROC 曲線結(jié)果顯示，血清miR-181d預(yù)測腦梗死預(yù)后不良的ROC 曲線下面積為0.76（95% CI：1.013～1.124），此時的敏感度和特異度分別為71.23%和73.45%。而血清miR-210 預(yù)測腦梗死預(yù)后不良的ROC 曲線下面積為0.79（95% CI：1.125～1.206），此時的敏感度和特異度分別為73.42%和75.36%，聯(lián)合檢測的ROC 曲線為0.83（95% CI：1.147～1.235），此時敏感度和特異度分別為79.33%和82.41%，說明血清miR-181d 和miR-210 對于腦梗死患者預(yù)后不良發(fā)生具有較好預(yù)測價值，其敏感度和特異度較好，可為臨床預(yù)防腦梗死發(fā)生提供可靠參考，并經(jīng)曲線證實其對預(yù)測腦梗死患者預(yù)后的敏感度高達70%以上，聯(lián)合檢測準確性更好，可為臨床及時診斷和治療提供指導，有助于降低腦梗死預(yù)后不良事件的發(fā)生[24-25]，具有較高臨床預(yù)測價值。

綜上所述，血清miR-181d 表達量升高，血清miR-210 表達量降低是腦梗死患者預(yù)后不良的獨立危險因素，在預(yù)防腦梗死預(yù)后方面具有重要預(yù)測價值。