李瑋玉

（山東科技大學(xué)財(cái)務(wù)處，山東 泰安 271000）

一、研究背景

鄉(xiāng)村醫(yī)生在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍中扮演著不可或缺的角色，他們是“赤腳醫(yī)生”的后代，是億萬農(nóng)村居民健康的“守護(hù)神”，是我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展最有利的保障，更是基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的兜底保護(hù)人。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，1985 年我國赤腳醫(yī)生人數(shù)達(dá)129 余萬人，而到2018 年由赤腳醫(yī)生隊(duì)伍演變而來的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅為90.72 人，23 年期間，人數(shù)急劇減少了近三分之一，2019 年我國鄉(xiāng)村醫(yī)生842302 人，仍呈現(xiàn)下降趨勢。

圖1 我國鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)變化趨勢圖

近年來，國家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作給予了重大支持與幫扶，例如發(fā)放開展基層醫(yī)療公共衛(wèi)生補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助，增設(shè)農(nóng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師和農(nóng)村全科醫(yī)生考試等，希望能夠壯大基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍補(bǔ)充新鮮血液，帶來煥然一新的變化。

筆者根據(jù)某市兩區(qū)縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室開展本文研究，該區(qū)域共有村衛(wèi)生室353 處，其中達(dá)到省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的35 處，達(dá)到市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的368 處，達(dá)到區(qū)（縣）級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的604 處。在調(diào)研過程中，筆者與多家村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員進(jìn)行座談，了解到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)人員結(jié)構(gòu)和招聘人才的困難，并針對(duì)這些問題提出了相應(yīng)對(duì)策。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀分析

（一）鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)偏大，老齡化嚴(yán)重

該市兩個(gè)區(qū)縣共有157.44 余萬名常住人口，47.13 余萬名農(nóng)村人口，1811 名鄉(xiāng)村醫(yī)生，820 個(gè)村衛(wèi)生室，平均每個(gè)村衛(wèi)生室有2.21 名鄉(xiāng)村醫(yī)生，平均每千農(nóng)村人口的鄉(xiāng)村醫(yī)生3.84 人。55 歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生163 人，占9%，35 歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生62 人，占3.42%（見圖2），鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)偏大，老態(tài)盡顯，缺乏新鮮血液的注入。

圖2 鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)比例圖

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷偏低、能力水平有限

在1811 名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有759 名鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格或?qū)？埔陨蠈W(xué)歷，涉及432 個(gè)村衛(wèi)生室，占41.91%。從學(xué)歷情況來看，具有大學(xué)本科及以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生22 人，僅占1.21%，具有大專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生388 人，占21.42%，具有高中及中專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生1226 人，占67.70%；從執(zhí)業(yè)資格來看，483 人具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）醫(yī)師資質(zhì)，占26.67%；從是否具有中醫(yī)藥資質(zhì)看，64 人具有中醫(yī)師或者中藥師執(zhí)業(yè)資質(zhì)，僅占3.53%?？梢娫搩蓞^(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷水平偏低，執(zhí)業(yè)資格和能力有限。

筆者在調(diào)研過程中走訪了46 家村衛(wèi)生室，發(fā)現(xiàn)幾乎沒有一家能夠配齊省村衛(wèi)生室基本設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定36 件基本設(shè)施，例如洗胃機(jī)、心電圖機(jī)等，通過與鎮(zhèn)衛(wèi)生院分管領(lǐng)導(dǎo)及部分鄉(xiāng)村醫(yī)生座談可知，村級(jí)具備影像儀器操作的專業(yè)人士少之又少，而大部分村衛(wèi)生室只有1 名鄉(xiāng)村醫(yī)生，無法獨(dú)立使用洗胃機(jī)這種操作性強(qiáng)的儀器，容易造成誤診、漏診等，另外，村、鎮(zhèn)、市區(qū)距離較近，危重病人直接向上級(jí)醫(yī)院運(yùn)送，不會(huì)在村衛(wèi)生室進(jìn)行救治，設(shè)備的使用率不高。又如某鎮(zhèn)衛(wèi)生院為該鎮(zhèn)24 家村衛(wèi)生室集體配置了針灸、拔罐、刮痧、艾灸等四項(xiàng)中醫(yī)藥技能設(shè)備，但實(shí)際只有1 家村衛(wèi)生室的村醫(yī)具有中醫(yī)藥能力，能夠開展上述甚至更多中醫(yī)藥服務(wù)，其余23 家村衛(wèi)生室既沒有相關(guān)病人，鄉(xiāng)村醫(yī)生也不具備中醫(yī)藥服務(wù)能力。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況統(tǒng)計(jì)表

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生收入低，職業(yè)缺乏吸引力

鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入來源是基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助和基本藥品補(bǔ)助，當(dāng)然，這些補(bǔ)助收入都和其服務(wù)村落的常住人口數(shù)息息相關(guān)，村子常住人口多，補(bǔ)助收入高，村子常住人口少，補(bǔ)助收入就少。根據(jù)兩區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生2020 年平均薪酬統(tǒng)計(jì)表克制，2020 年某區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生平均薪酬為2296.46 元，某縣鄉(xiāng)村醫(yī)生平均薪酬2360.59 元，如該區(qū)某村常住人口數(shù)僅為125 人，該村村醫(yī)2019 年至2020 年基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助收入為4015.22 元，基本藥物補(bǔ)助620.96 元，不及外出打工者一個(gè)月的工資，平均每月僅有193.17 元收入，因此，該鄉(xiāng)村醫(yī)生必須兼職其他工作才能勉強(qiáng)養(yǎng)家糊口，據(jù)調(diào)查，該村醫(yī)除了耕種還協(xié)助村里的安保工作、計(jì)生工作等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，某縣2020 年因外出務(wù)工、改行等原因離職的鄉(xiāng)村醫(yī)生達(dá)到82 人，所涉及的部分村衛(wèi)生室由于缺乏鄉(xiāng)村醫(yī)生已注銷，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄰村鄉(xiāng)村醫(yī)生組成服務(wù)站為村民提供基本公共醫(yī)療服務(wù)。

雖然國家降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)到基層鍛煉，充實(shí)基層鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍力量，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生的編制限制、收入水平、職業(yè)前景等因素深深的制約著新鮮血液的注入。

（四）鄉(xiāng)村醫(yī)生管理機(jī)制不到位

根據(jù)省相關(guān)管理規(guī)定，在村衛(wèi)生室工作且年齡在60 周歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須在《省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)》進(jìn)行注冊(cè)登記統(tǒng)一管理，而退出村衛(wèi)生室工作且年滿60 周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生可以按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助，補(bǔ)助按照“工作每滿1 年每月20 元的”標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在該兩縣區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)中有115 人并不在注冊(cè)衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，究其原因有如下幾個(gè)：一是鄉(xiāng)村醫(yī)生收入過低，注冊(cè)人員放棄村衛(wèi)生室工作，外出打工，而鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書若超過兩年不進(jìn)行注冊(cè)就自動(dòng)失效，很多尚未從事村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生想保留執(zhí)業(yè)資格，為自己日后返鄉(xiāng)就業(yè)留有余地，二是部分偏遠(yuǎn)、貧困的村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)年滿60 周歲，無法在執(zhí)業(yè)注冊(cè)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)進(jìn)行注冊(cè)，該村衛(wèi)生室由于沒有新進(jìn)入的鄉(xiāng)村醫(yī)生導(dǎo)致無法取得執(zhí)業(yè)許可證而面臨關(guān)閉停業(yè)的問題，該村村民即無法享受基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，為了防止這種情況出現(xiàn)，注冊(cè)系統(tǒng)里的部分注冊(cè)人員與村衛(wèi)生室實(shí)際執(zhí)業(yè)人員不一致，超齡老年鄉(xiāng)村醫(yī)生為實(shí)際執(zhí)業(yè)者，這對(duì)村衛(wèi)生室的責(zé)任和義務(wù)劃分不清，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019 至2020 年，該兩區(qū)縣共有21 名60 歲以上老年鄉(xiāng)村醫(yī)生仍在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，同時(shí)領(lǐng)取了離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補(bǔ)助。

三、針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀提出的對(duì)策

（一）創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入制度

推行“縣招、鄉(xiāng)管、村用”的人才管理模式，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入縣衛(wèi)生院事業(yè)編制管理，并給予一定的工資待遇。招錄過程中，核定現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生總量，采取從現(xiàn)有鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍擇優(yōu)錄用和面向社會(huì)公開招聘相結(jié)合的方式，放寬對(duì)應(yīng)屆醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的招聘條件，拓寬鄉(xiāng)醫(yī)人才招錄和晉升渠道，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)吸引力，讓苦讀5 年醫(yī)學(xué)院的本科生能夠放下身價(jià)，心甘情愿地參與到基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)隊(duì)伍中來，用事業(yè)留住人才，用感情留住人才，用待遇留住人才，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍人員的學(xué)歷水平和能力水平。

（二）提高老年鄉(xiāng)醫(yī)的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2014 年省頒對(duì)符合退休條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生“每滿1 年每月20 元”的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生活補(bǔ)助，至今已6 年有余，多數(shù)老年鄉(xiāng)醫(yī)反映補(bǔ)助金額過低，難以維持生計(jì)。一方面提高老年鄉(xiāng)醫(yī)生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高老年鄉(xiāng)醫(yī)的幸福感，另一方面，鼓勵(lì)身體健康、服務(wù)意愿和能力強(qiáng)的老年鄉(xiāng)醫(yī)離崗返聘，保留其老年鄉(xiāng)醫(yī)生活補(bǔ)貼，并給予其一定的勞務(wù)報(bào)酬，還能起到以老帶新、防止因鄉(xiāng)醫(yī)到齡退出后出現(xiàn)村衛(wèi)生室服務(wù)“空白”現(xiàn)象的作用。

（三）加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)

鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加全科醫(yī)生培訓(xùn)、中醫(yī)藥能力培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及輪訓(xùn)等，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療能力，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生定期、定點(diǎn)到二級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)和二級(jí)醫(yī)院專家下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)坐診制度，在上級(jí)醫(yī)院選派專業(yè)能力突出的醫(yī)生與村衛(wèi)生室建立幫扶關(guān)系，達(dá)到分級(jí)診療要求，確保小病不出村。

四、結(jié)語

目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍仍存在年齡結(jié)構(gòu)大、學(xué)歷能力水平低、職業(yè)前景差和管理機(jī)制不到位等問題，解決這些問題不是一蹴而就的，是在理解鄉(xiāng)村醫(yī)生工作、生活狀態(tài)的基礎(chǔ)上，通過各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府通力合作來慢慢改變的，一代代的赤腳醫(yī)生背著藥箱走家串戶，一批批的衛(wèi)生員循病問診救死扶傷，鄉(xiāng)村醫(yī)生接過了接力棒，繼續(xù)承擔(dān)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務(wù)工作，只有在意識(shí)上重視、在政策上幫扶、在專業(yè)上突出，才能做好基層群眾的醫(yī)療保障網(wǎng)。