王萱萱 ,史黎煒 ,肖 月

1南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京，211166；2南京醫(yī)科大學(xué)健康江蘇研究院，江蘇南京，211166；3國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100044

乳腺良性小腫物手術(shù)切除可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)或傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)等技術(shù)實(shí)現(xiàn)。受限于各地定價(jià)政策和支付政策，患者往往不能自由選擇各類(lèi)技術(shù)。近年來(lái)應(yīng)用真空輔助旋切系統(tǒng)(vacuum-assisted breast biopsy system, VABB)開(kāi)展乳腺病灶活檢和治療的微創(chuàng)手術(shù)逐漸增多。真空輔助旋切術(shù)能夠在高頻超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位、完整切除可疑微小病灶，術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)疤痕不明顯，是一種安全、可靠的乳腺腫物治療手術(shù)方式[1-3]。但VABB設(shè)備和一次性耗材價(jià)格較高，我國(guó)目前大部分地區(qū)醫(yī)保不能對(duì)VABB手術(shù)有關(guān)治療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償或?qū)嶋H補(bǔ)償比較低。因此相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，VABB手術(shù)有可能增加患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。乳腺腫塊發(fā)病率近年來(lái)有明顯升高趨勢(shì)[4]。與其他腫瘤診治不同的是，乳腺腫瘤診治涉及到女性乳房外觀(guān)的改變。對(duì)于患者而言，選擇手術(shù)治愈乳腺腫瘤的同時(shí)，乳房美觀(guān)是否受到嚴(yán)重影響以及乳房功能是否能夠盡可能保留也同樣重要[5]。立足于患者視角，深入了解患者對(duì)乳腺腫物診治創(chuàng)新技術(shù)的選擇傾向和支付意愿，不僅能夠?yàn)榇_定基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)定價(jià)政策和支付政策提供決策參考，還能夠?yàn)橐肷鐣?huì)資本、發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)以滿(mǎn)足人民群眾多元化健康需求提供證據(jù)支持。離散選擇實(shí)驗(yàn)(discrete choice experiment, DCE)是國(guó)際上新興的測(cè)量偏好和意愿的一種方法。DCE模擬了個(gè)體作出選擇時(shí)權(quán)衡各項(xiàng)屬性的心理狀態(tài)。已有學(xué)者在衛(wèi)生人力資源管理、慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用、急性心肌梗塞治療方案等領(lǐng)域?qū)υ摲椒ㄟM(jìn)行了運(yùn)用，但在國(guó)內(nèi)腫瘤診治領(lǐng)域，相關(guān)實(shí)證研究則較為罕見(jiàn)[6-10]。本研究通過(guò)應(yīng)用DCE方法，調(diào)查我國(guó)乳腺門(mén)診患者對(duì)VABB手術(shù)的選擇偏好與支付意愿，為相關(guān)政策的制定提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用典型抽樣法按照以下原則選取樣本醫(yī)院：覆蓋我國(guó)東、中、西部地區(qū)；已應(yīng)用VABB進(jìn)行乳腺腫物診治；與課題組有合作基礎(chǔ)，便于組織開(kāi)展患者調(diào)查。課題組選取廣州市孫逸仙醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院和四川省婦幼保健院4家公立醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，于2018年7-8月選取樣本醫(yī)院乳腺科門(mén)診患者開(kāi)展面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：女性；18歲及以上；診斷為非惡性腫瘤；即將手術(shù)患者。本研究采用國(guó)際上通用的離散選擇實(shí)驗(yàn)抽樣公式確定樣本量[11]，公式為：

上式中，N為總樣本量；L為研究屬性中水平最多的水平個(gè)數(shù)(本研究為3)；A為一個(gè)選擇集中的選擇方案數(shù)量(本研究為2)；C為每名調(diào)查對(duì)象面臨的選擇集個(gè)數(shù)(本研究為5)。由上式得到最小樣本量為150例?？紤]到本研究將使用的分析方法，樣本量應(yīng)當(dāng)是自變量個(gè)數(shù)的10-15倍，本研究中自變量除了離散選擇實(shí)驗(yàn)各屬性，還包括患者基本特征等變量，因此最終確定調(diào)查180名患者，每家樣本醫(yī)院調(diào)查45名患者。

1.2 研究方法

離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。課題組通過(guò)前期文獻(xiàn)研究、關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談和專(zhuān)家咨詢(xún)，確立了6項(xiàng)屬性，即手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、切口個(gè)數(shù)、術(shù)后疤痕、術(shù)后血腫與自付費(fèi)用[1-5,12-14]。見(jiàn)表1。

表1 乳腺腫物切除術(shù)的屬性及水平設(shè)定

根據(jù)表1中屬性及水平數(shù)量，理論上可以得到25×3=96種各不相同的手術(shù)特征組合。為了提高調(diào)查可行性，本研究采用正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)測(cè)算獲得16種手術(shù)特征組合，并從中選擇一種各項(xiàng)屬性水平都處于中等位置的組合作為參照，另外15種手術(shù)特征組合分別與之搭配，形成15對(duì)組合。為減少被調(diào)查者負(fù)擔(dān)，本研究將15對(duì)組合隨機(jī)分配到3版調(diào)查問(wèn)卷中，每個(gè)版本分別包含5對(duì)組合。調(diào)查過(guò)程中，3版調(diào)查問(wèn)卷隨機(jī)發(fā)放，要求調(diào)查對(duì)象從每對(duì)組合中選出自己更偏好的一種手術(shù)特征組合。調(diào)查中共發(fā)放問(wèn)卷180份，每個(gè)版本問(wèn)卷各60份，有效回收180份，有效回收率為100%。以下為離散選擇實(shí)驗(yàn)問(wèn)卷的引導(dǎo)語(yǔ)示例：

“假如您將進(jìn)行乳腺腫物切除手術(shù)，有兩種手術(shù)特征組合可以選擇，手術(shù)特征組合1和手術(shù)特征組合2。這兩種手術(shù)特征組合在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、切口個(gè)數(shù)、術(shù)后疤痕、術(shù)后血腫和自付費(fèi)用6個(gè)方面有所差別。其中血腫與手術(shù)止血方式相關(guān)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間會(huì)自行吸收，一般為兩周。在下面5組選擇中，請(qǐng)依據(jù)您個(gè)人的感受，分別選出您更愿意獲得的手術(shù)特征組合。在您做選擇時(shí)，請(qǐng)假設(shè)除列出的6個(gè)方面外，手術(shù)特征組合1和手術(shù)特征組合2的其他效果都一樣。請(qǐng)注意答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分?！?/p>

離散選擇實(shí)驗(yàn)問(wèn)卷的選擇集示例如表2所示，其中手術(shù)特征組合1為參照組合。

表2 離散選擇實(shí)驗(yàn)問(wèn)卷選擇集示例

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用Stata 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。采用Fisher精確檢驗(yàn)對(duì)填答不同問(wèn)卷版本調(diào)查對(duì)象的年齡分組、婚姻狀況、就業(yè)狀況、文化程度和醫(yī)保參保情況間的差異進(jìn)行檢驗(yàn)。采用單因素方差分析對(duì)填答不同問(wèn)卷版本調(diào)查對(duì)象的年齡和家庭人均年收入間的差異進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)離散選擇實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析基于隨機(jī)效用理論，即假設(shè)調(diào)查對(duì)象分配給每個(gè)選擇集中任意一個(gè)手術(shù)特征組合的效用是由其包含的屬性及其水平?jīng)Q定的，如果調(diào)查對(duì)象選擇了手術(shù)特征組合i，那么i就是該選擇集中效用更大的手術(shù)特征組合[15-16]。調(diào)查對(duì)象n選擇手術(shù)特征組合i獲得的效用可表示為：

Uni=Vmi+εni=α+β1X1ni+β2X2ni+…+βmXmni+εni

其中Vmi是由手術(shù)特征組合i的各項(xiàng)屬性水平(X1,X2…Xm)定義的函數(shù)；每項(xiàng)屬性水平都有相應(yīng)的估計(jì)系數(shù)(β1,β2…βm)，即偏好權(quán)重，表示屬性水平對(duì)效用的相對(duì)貢獻(xiàn)；α是常數(shù)項(xiàng)；εni是隨機(jī)誤差項(xiàng)。本研究中每個(gè)選擇集都包含成對(duì)的手術(shù)特征組合。也就是說(shuō)，調(diào)查對(duì)象n在組合i和組合j這一對(duì)手術(shù)特征組合中選擇組合i的概率為：

Pni=Pr(Uni>Unj)

=Pr(Vmi+εni>Vmj+εnj)

=Pr(εni-εnj>Vmj-Vmi)

本研究采用離散選擇實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的常用分析模型條件logit模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì)[7]，其概率表達(dá)式為：

上式中，Xi和Xj為手術(shù)特征組合i和組合j的屬性水平矩陣，β是系數(shù)矩陣。當(dāng)某項(xiàng)屬性水平發(fā)生改變后，調(diào)查對(duì)象選擇某一手術(shù)特征組合的概率將會(huì)改變，用數(shù)學(xué)模型可以表示為：

上式表示相對(duì)于屬性水平j(luò)，改變?yōu)閷傩运絠后，調(diào)查對(duì)象的選擇概率。最后，計(jì)算除自付費(fèi)用外其他屬性水平系數(shù)與自付費(fèi)用系數(shù)的比值，得到調(diào)查對(duì)象對(duì)其他屬性水平的支付意愿。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

患者平均年齡為(35.7±10.1)歲，18-40歲占比達(dá)69.5%，大部分為已婚(82.2%)、在業(yè)(70.0%)。文化程度為本科及以上水平最多(30.6%)，其后是初中(25.6%)和大專(zhuān)(23.3%)。調(diào)查患者的家庭人均年收入為45631元。半數(shù)以上患者參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(53.9%)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)次之(43.3%)，無(wú)保險(xiǎn)患者僅占1.1%。填答不同問(wèn)卷版本調(diào)查對(duì)象的基本特征差異并不顯著，經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查對(duì)象基本情況(%)

2.2 患者對(duì)乳腺腫物切除術(shù)的選擇偏好

除手術(shù)時(shí)間屬性外，其余納入研究的五項(xiàng)屬性均對(duì)患者的手術(shù)特征組合選擇具有顯著影響。對(duì)于患者而言，選擇乳腺腫物切除術(shù)時(shí)最重要的屬性依次是切口個(gè)數(shù)、術(shù)后血腫、術(shù)后疤痕、切口長(zhǎng)度和自付費(fèi)用?；颊吒悠?個(gè)切口、沒(méi)有血腫、疤痕不明顯以及切口長(zhǎng)度約為3mm的組合，以上特征除沒(méi)有血腫以外均為VABB手術(shù)特征。在費(fèi)用方面，隨著自付費(fèi)用的增加，患者選擇對(duì)應(yīng)組合的可能性有所降低。見(jiàn)表4。

表4 患者對(duì)乳腺腫物切除術(shù)選擇偏好的條件Logit回歸分析結(jié)果

在其他屬性不變的情況下，將切口個(gè)數(shù)從多個(gè)減少至1個(gè)切口，患者選擇該手術(shù)特征組合的可能性增加53.2%；將手術(shù)結(jié)局從出現(xiàn)血腫改進(jìn)為沒(méi)有血腫，患者選擇該組合的可能性增加48.7%；將術(shù)后疤痕改進(jìn)為不明顯，切口長(zhǎng)度縮短至約3mm，患者選擇該組合的可能性將分別增加30.2%和23.0%；當(dāng)自付費(fèi)用從5500元減少至3500元和1500元后，患者選擇該組合的可能性將分別增加12.1%和23.8%。見(jiàn)表5。

表5 改變屬性水平后患者對(duì)手術(shù)特征組合選擇的變化情況

2.3 患者對(duì)乳腺腫物切除術(shù)各項(xiàng)屬性的支付意愿

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，選擇乳腺腫物切除術(shù)時(shí)最重要的屬性是切口個(gè)數(shù)。將切口個(gè)數(shù)從多個(gè)切口減少至1個(gè)切口，患者愿意支付9766.6元。其后依次是術(shù)后血腫、術(shù)后疤痕和切口長(zhǎng)度。術(shù)后并發(fā)癥從出現(xiàn)血腫改進(jìn)為沒(méi)有血腫，患者愿意支付8764.8元；美容效果從有明顯疤痕改進(jìn)為無(wú)明顯疤痕，患者愿意支付5137.4元；切口長(zhǎng)度從約30mm減少至約3mm，患者愿意支付3866.0元。見(jiàn)表6。

表6 患者對(duì)乳腺腫物切除術(shù)各項(xiàng)屬性的支付意愿

3 討論

3.1 手術(shù)特征是促使患者選擇VABB的主要因素

盡管以VABB為代表的微創(chuàng)技術(shù)由于手術(shù)皮膚切口僅需3mm、術(shù)后疤痕不明顯，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，能夠明顯減少對(duì)乳腺腫物患者的生理與心理創(chuàng)傷[12]。但受限于醫(yī)保定價(jià)與支付政策，我國(guó)多地患者尚不能自由選擇創(chuàng)新技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，病灶定位準(zhǔn)確、手術(shù)切口小、術(shù)后疤痕不明顯等特點(diǎn)受到患者的明顯偏好，而上述特點(diǎn)正是VABB手術(shù)所具備的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果顯示，僅產(chǎn)生1個(gè)切口是患者選擇VABB手術(shù)的最重要因素。在本次離散選擇實(shí)驗(yàn)中，保持其他屬性不變，將切口個(gè)數(shù)從多個(gè)減少至1個(gè)切口，患者選擇該手術(shù)特征組合的可能性增加53%，并且愿意為此支付近9800元。影像診斷技術(shù)支持下的VABB具有定位精準(zhǔn)的特點(diǎn)，能夠避免傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)盲目探查、對(duì)微小病灶定位困難的缺陷[17]。此外，對(duì)于多發(fā)病灶更能體現(xiàn)出VABB的優(yōu)勢(shì)。VABB手術(shù)能夠1次完成，僅在1個(gè)皮膚切口下行多個(gè)腫塊的治療[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在其他屬性不變的情況下，術(shù)后疤痕由明顯改進(jìn)為不明顯、手術(shù)切口長(zhǎng)度由約30mm縮短至約3mm，患者選擇該手術(shù)特征組合的可能性將分別增加30%和23%，并分別愿意支付5100元和3900元。由此提示，乳腺疾病治療不再僅僅關(guān)注疾病本身，還要同時(shí)滿(mǎn)足患者對(duì)乳房外形的要求[19]。

3.2 VABB相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上優(yōu)勢(shì)明顯

雖然本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間短并不是患者選擇VABB技術(shù)的最主要因素，但當(dāng)離散選擇實(shí)驗(yàn)中其他屬性保持不變，手術(shù)時(shí)間從約40min縮短為約20min后，患者選擇該手術(shù)特征組合的可能性將增加8%，并愿意為此支付1300元。由于VABB技術(shù)能夠準(zhǔn)確定位病灶，通過(guò)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)對(duì)腫物進(jìn)行扇形旋切，不需要行區(qū)段切除，并且由于手術(shù)切口較小，大幅度縮短了術(shù)后縫合時(shí)間，因此VABB手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)[13,20]。VABB相較于傳統(tǒng)開(kāi)放切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間上所具備的優(yōu)勢(shì)，一方面可以大幅度減少患者的痛苦和焦慮；另一方面還能夠提高衛(wèi)生服務(wù)效率，提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院績(jī)效的持續(xù)改進(jìn)。

3.3 術(shù)后血腫和較高的自付費(fèi)用是制約患者選擇VABB的主要因素

傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)止血方式不同于VABB手術(shù)，前者經(jīng)充分止血后逐層縫合切口，后者則行加壓止血法，因此部分患者會(huì)在VABB術(shù)后出現(xiàn)血腫。本研究結(jié)果也顯示，盡管在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中已告知受訪(fǎng)者，血腫可在一段時(shí)間內(nèi)自行吸收，但患者對(duì)是否發(fā)生血腫的重視程度較高。在本次離散選擇實(shí)驗(yàn)中，其他屬性保持不變，手術(shù)結(jié)局若從出現(xiàn)血腫改進(jìn)為沒(méi)有血腫，患者選擇該術(shù)式的可能性將會(huì)增加49%，并愿意為此支付約8800元。因此建議進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)VABB手術(shù)相關(guān)措施的研究與應(yīng)用，包括麻醉藥物的選擇、手術(shù)過(guò)程中避開(kāi)血供豐富部位、術(shù)后加壓包扎方法等，以盡可能地減少VABB術(shù)后血腫發(fā)生率[14,21]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是患者選擇乳腺腫物切除術(shù)時(shí)考慮的主要因素。當(dāng)自付費(fèi)用從5500元減少至3500元和1500元后，患者選擇該術(shù)式的可能性將分別增加12.1%和23.8%。但VABB治療費(fèi)用相對(duì)較高，并且國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)醫(yī)保對(duì)VABB治療費(fèi)用的補(bǔ)償比較低，甚至沒(méi)有補(bǔ)償。因此，建議逐步提高醫(yī)保對(duì)VABB治療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比，以更好地滿(mǎn)足患者的治療需求。

3.4 本研究局限性

本次調(diào)查患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較高，家庭人均年收入為45631元，超過(guò)2018年全國(guó)城鎮(zhèn)居民可支配收入平均水平(39251元)。但本研究選取的樣本點(diǎn)覆蓋我國(guó)東、中、西部不同地區(qū)，并且本研究采取的離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)能夠更準(zhǔn)確地對(duì)患者選擇偏好和支付意愿進(jìn)行定量描述。在今后的研究中，應(yīng)當(dāng)增加對(duì)不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平患者對(duì)乳腺腫物切除術(shù)的選擇偏好與支付意愿的測(cè)量與分析。